贫困家庭先心病患者

贫困家庭先心病患者
情况登记表
1.患者姓名：性别：出生日期：年月日
2.籍贯：省市（县）
3.联系人：电话/手机：
4.电子邮件：
5.申报日期：年月日
患者情况登记表
申请人家庭情况表
附件一身份证明
附件二患儿术前病情诊断
附件三经济状况证明
申请人家庭经济收入状况证明：
单位、街道居民委员会或村委会盖章
年月日
申请人家庭经济状况证明：
单位、街道居民委员会或村委会盖章
年月日
患儿照片上传至网站信息确认
因救助需要，患者照片需上传至“屈正爱心网”。

“屈正爱心网”将根据您的选择来决定是否上传患儿照片，不选择视为同意。

请在下表空格处根据您的选择打“√”
申报须知
1.填写贫困家庭病患儿情况登记表填写
2.该项目救助范围为具有中国国籍并具有手术适应症的先天性心脏病的贫困家庭
3.患者的所有申报资料由法定监护人或本人负责填报，并保证所有资料的真实性和完
整性；
4.本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助；
5.北京屈正爱心基金会负责所有申报资料的审核和审批工作；
6.得到北京屈正爱心基金会审批资助的患者手术安排由基金会统一协调负责；
7.患者手术方案认定以及手术后果由患者或其监护人承担；
8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，北京屈正爱心基金会将追索其所获
得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼；
9.所有得到医疗资助的患者或其监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的反馈信息
和照片等；
10.所有得到医疗资助的患者或其监护人均有责任和义务配合北京屈正爱心基金会-屈
正爱心网用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料；。

我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。

患者或其监护人签字：
年月日。