胸腔积液患者气体交换受损的护理研究

南阳理工学院本科生毕业设计（论文）
学院（系）：张仲景国医学院
专业：护理学
学生：张盼盼
指导教师：李忠
完成日期 2012 年 03 月
南阳理工学院本科生毕业设计（论文）
胸腔积液患者气体交换受损的护理研究
Patients With Pleural Effusion Gas Exchange
Damaged Nursing Research
总计：毕业设计（论文）11 页
表格： 5个
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南阳理工学院本科毕业设计（论文）胸腔积液患者气体交换受损的护理研究
Patients With Pleural Effusion Gas Exchange Damaged
Nursing Research
学院（系）：张仲景国医学院
专业：护理学
学生姓名：张盼盼
学号：105160340020
指导教师（职称）：李忠
评阅教师：
完成日期： 2014 年 3 月
南阳理工学院
Nanyang Institute of Technology
胸腔积液患者气体交换受损的护理研究
护理学专业张盼盼
［摘要］目的探讨不同呼吸锻炼方法对胸腔积液患者胸腔积液日平均引流量、引流管留置时间的影响，为制定最佳的呼吸锻炼方法提供依据。

方法将南阳市中心医院 2013年7月～2014年3月收治的胸腔积液患者60例随机分为对照组、干预Ⅰ组、干预Ⅱ组各20例，对照组采用常规腹式呼吸锻炼，干预Ⅰ组采用常规呼吸锻炼﹢缩唇呼吸锻炼，干预Ⅱ组常规呼吸锻炼﹢吹气球锻炼。

比较三组胸腔积液患者胸腔积液量、引流管留置时间等指标的差异性。

结果三组中心静脉导管行胸腔闭式引流留置时间分别为：对照组 5.00±1.94 天，干预Ⅰ组4.45±1.56 天，干预Ⅱ组 3.60±1.75 天，三组比较差异有统计学意义（P <0.05）；进一步两两比较，仅干预Ⅱ组与对照组间差异有统计学意义（P<0.05），干预Ⅱ组留置时间缩短 1.40 天。

三组置管后不同时间引流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；结论对胸腔积液患者实施吹气球呼吸锻炼能缩短引流管留置时间，更有利于患者康复，改善患者气体交换状态且操作简单方便，可视性好，易于开展和推广使用。

［关键词］胸腔积液；呼吸功能锻炼；气体交换状态
Patients With Pleural Effusion Gas Exchange Damaged
Nursing Research
Nursing Major Zhangpanpan
Abstract: Objective:Explore different methods of breathing exercises in patients with pleural effusion, pleural effusion daily average drainage, drainage tube indwelling time of impact , provide the basis for the development of the best breathing exercise method . Methods The patients with pleural effusion Nanyang Central Hospital in July 2013 - April 2014 were treated 60 cases were randomly divided into control group, the intervention group Ⅰ, group Ⅱ20 cases the intervention and control group using conventional abdominal breathing exercise intervention Ⅰ group using conventional breathing exercises + pursed lips breathing exercises , breathing exercises routine intervention group ⅱ+ blower exercise. Pleural effusion compare three groups of patients with pleural effusion , drainage tube indwelling time and other indicators of diversity .Results Three groups of central venous catheter thoracic drainage retention time were as follows: control group 5.00 ±1.95 days, the intervention group Ⅰ 4.45 ± 1.57 days, the intervention group Ⅱ 3.60
± 1.76 days, the difference between the three groups was statistically significant (P <0.05 ) ; further pairwise comparisons , only the intervention group and control group ⅱ between statistically significant (P <0.05) differences in the intervention group Ⅱshorter retention time 1.40 days . Three different times after catheter drainage , the difference was not statistically significant (P >0.05)Conclusion:For blowing balloons for patients with pleural effusion breathing exercises can reduce drainage tube indwelling time , more conducive to the rehabilitation of patients , improve patient gas exchange status and the operation is simple and convenient , good visibility, easy to carry and promote the use of .
Key words: Pleural effusion; Respiratory function exercise ; Gas exchange state
目录
1引言 (1)
1.1研究背景和意义 (1)
1.2研究目的 (1)
2 对象与方法 (2)
2.1 病例选择标准 (2)
2.2 一般资料 (2)
2.3 研究工具 (2)
2.4 评价方法 (2)
2.5 研究方法 (3)
2.6 伦理道德问题 (4)
2.7 统计学分析 (4)
3结果 (5)
3.1试验前三组患者一般情况 (5)
3.2试验后三组患者日平均引流量比较........................... 错误!未定义书签。

3.3试验组三组患者导管留置时间比较........................... 错误!未定义书签。

4讨论.. (6)
4.1胸腔闭式引流管的护理影响胸腔积液患者的康复 (6)
4.2置管后呼吸功能锻炼对胸腔积液引流和引流时间的影响 (7)
4.3吹气球呼吸锻炼方法临床适用性与推广意义 (8)
5 结论 (9)
参考文献 (10)
致谢 (11)
1引言
胸腔积液（Pleural effusion, 简称胸液）是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡而使胸腔内液体形成过快或吸收过缓所产生的，是临床的一种常见病症[1]。

胸腔积液气体交换受损是指患者由于各种原因形成胸腔积液后能经受的肺泡和微血管系统之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。

近年来，国内外许多研究表明, 每年每百万人口中有660人发生胸腔积液,美国每年新发病例15万[2]。

我国每年新增胸腔积液的患者也达到近10万[3]。

无论是肿瘤还是结核引起的胸腔积液，患者都容易出现胸痛、胸闷、呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状，特别是大量胸水者，往往危及生命。

因此，给予及时、规范的治疗，特别是恰当的护理干预十分必要。

有调查表明，肺会在大量积液的压迫下不能充分扩张，气体交换面积减少，致使患者气体交换受损，是影响胸腔积液患者的生存质量的首要因素[4]。

因此，改善胸腔积液患者气体交换受损状况，提高胸腔积液患者的生存质量成为近年医学界关注的问题。

为了改善胸腔积液患者气体交换状态，提高患者生存质量，常用的方法是中心静脉导管行胸腔闭式引流，并在此基础上进行置管前、后健康教育和呼吸功能锻炼。

Thoren (1954), Bourne (1991), Olsen (1997) 和 Denehy (2001)等[5-8]研究发现，上腹部手术的患者如果术前进行肺功能锻炼能减少术后肺部并发症的发生。

国内邓曙光、白凤芝等[9-10]对肺叶切除患者在术后常规呼吸锻炼基础上增加吹气球锻炼或缩唇呼吸，研究发现吹气球呼吸锻炼法对改善肺叶切除患者的术后呼吸功能、促进肺复张、减少并发症、捉高生活质量等方面效果显著。

目前有关呼吸功能锻炼对术后肺部并发症的有效性仍然存在争议，且多数研究报道主要针对上腹部、肺癌和心血管手术后患者采用呼吸锻炼进行研究和分析。

对胸腔积液患者中心静脉导管行胸腔闭式引流术患者进行呼吸锻炼的干预研究鲜见报道。

综上所述，我们有必要明确改善胸腔积液患者气体交换状态的有效呼吸功能锻炼方式，以便为进一步研究和采取适当的护理措施提供参考依据。

而本研究旨在探讨不同呼吸锻炼方法对胸腔积液患者胸腔积液日平均引流量、引流管留置时间的影响，进而确定通过减少日平均引流量、缩短引流管留置时间来改善患者气体交换受损状态的呼吸功能锻炼方式，为制定最佳的呼吸锻炼方法提供依据。

2 对象与方法
2.1 病例选择标准
①医疗诊断为心衰、结核或癌症伴有胸腔积液；②患者均使用中心静脉导管行胸腔闭式引流；③神志清楚、思维正常、能进行语言沟通交流；④愿意参与配合本次研究。

2.2 一般资料
选择南阳市中心医院 2013 年 7 月～2014 年3月收治的胸腔积液患者60例，综合临床症状及胸片、超声检查等确诊。

男 28 例，女 32 例，年龄 19～77 岁，平均（57.5±3.6）岁。

心衰导致积液15例，结核性胸腔积液38 例，癌症所致7例。

单侧胸腔积液48例，双侧胸腔积液 12 例。

患者均使用中心静脉导管行胸腔闭式引流，疑为结核性胸膜炎进行抗结核治疗，全身毒性症状严重者口服泼尼松。

将所有患者按照入院顺序随机分为对照组、干预Ⅰ组、干预Ⅱ组各20例，三组资料经统计学分析有可比性（P >0.05）。

2.3 研究工具
三组患者置管后统一采用 YZB/苏 0513-2009 多功能胸腔引流系统留置胸腔闭式引流管，并根据负压引流瓶的刻度准确记录置管后第1～5天胸腔积液量。

本研究记录留置胸腔引流管时间指胸腔引流管达到拔管指征的时间。

拔管指征：胸腔积液消失，X 线胸片检查肺膨胀良好[11]。

2.4 评价方法
由研究者本人记录三组胸腔积液患者日平均引流量及引流管留置时间，所有资料录入 SPSS13.0 进行数据处理，计量资料用(X__±S）表示，采用单因素方差分析，LSD-t 检验；计数资料用率表示，采用卡方检验。

2.5 研究方法
2.5.1对照组采用常规护理措施及呼吸锻炼方法
2.5.1.1休息与活动
胸水量大或有中毒症状的患者卧床休息，取舒适体位，为减少胸水对健侧肺的压迫一般采取坐位、半卧位或患侧卧位。

而休息可以减少氧耗量，减轻呼吸困难症状。

2.5.1.2饮食
为达到补充产生胸水和中毒症状所引起的消耗、纠正或防止产生低蛋
白血症，促进胸水的消失的目的。

胸腔积液患者宜高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。

2.5.1.3 心理护理
主动向患者和家属解释，告之病情、治疗方法和效果，告知患者及家属结核引起的胸水一般可彻底治愈，以消除其恐惧心理，积极配合治疗。

2.5.1.4 给氧
对于胸水量比较大影响呼吸的患者按其缺氧情况给予适当吸氧，增加氧气吸入可以弥补气体交换面积的不足的状态，从而改善患者的缺氧状态，减轻患者气体交换受损的程度。

2.5.1.5 呼吸锻炼
在恢复期胸腔积液的患者，应每天督导患者进行缓慢的腹式呼吸，以减少胸膜粘连的发生，提高通气量。

2.5.1.6 病情观察
密切观察患者胸痛及呼吸困难的程度以及体温的变化。

对胸腔穿刺抽液后患者，应密切观察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺处有无渗血或液体渗出。

2.5.2干预Ⅰ组在常规护理及呼吸功能锻炼基础上实施缩唇式呼吸锻炼
指导患者闭嘴用鼻深吸气，收拢口唇作吹口哨状缓慢呼出气体，吸气与呼气之比为1:2～3。

患者自行调整呼气流量，以呼出的气流将距离口唇15-20cm 的蜡烛火苗吹向对侧为宜[12]，每次呼出全部气体直至不能再呼出为止，再开始下一次吸气，如此反复。

2.5.3干预Ⅱ组在常规护理及呼吸功能锻炼基础上实施吹气球训练
采用直径约5～30cm规格的中号气球，开口端绑在长约2cm 的中空塑料棒上，指导患者将塑料棒放在嘴中，用口鼻深吸气后用力呼气吹气球，注意不发生漏气，每次呼出全部气体，直至不能再呼出为止，再开始下一次吸气，如此反复[13]。

2.5.4 预实验
选择胸腔积液中心静脉导管行胸腔闭式引流患者6例分为三组，分别给予常规呼吸锻炼、常规呼吸锻炼+缩唇呼吸锻炼、常规呼吸锻炼+吹气球锻炼。

根据文献报道的呼吸锻炼次数[14-15]，综合考虑患者配合程度、疼痛情况、耐受力及预实验结果等来确定练习方案。

邓曙光等[9]将吹气球呼吸锻炼应用于肺叶切除术后患者的研究报道显示：锻炼次数每分钟3～5次，每次15 min，每天3次，共需锻炼135-225 次/天。

因此，本预实验将锻炼时间定于置管后第 1 天开始。

由研究者本人每天鼓励患者进行呼吸锻炼，并于9时、11 时30分、15 时巡视并监督患者进行呼吸锻炼，以患者不出现心
悸、胸闷、呼吸困难等自觉症状为宜。

记录患者每天锻炼的次数（见表1），
最终确定锻炼频数。

表1 两组预实验置管后呼吸功能锻炼人均频次
两组预实验中心静脉导管行胸腔闭式引流置管后呼吸功能锻炼人均频次
置管后 1天 2天 3天 4天 5天
缩唇呼吸 41.00±3.87 70.76±4.21 94.20±1.53 113.76±9.41 117.73±3.19 吹气球 40.30±2.36 72.51±6.02 96.75±7.76 119.52±5.81 108.74±5.58 2.5.5 实施呼吸锻炼
患者或家属在研究者的指导下配合鼓励患者从置管后第1天开始进行
呼吸功能锻炼，锻炼频次：置管后第1天41 次，第2天71次，第3天95
次、第4天及以后100 次以上，以患者不出现心悸、胸闷、呼吸困难等自
觉症状为宜。

干预时间直至患者气体交换受损状况有明显改善或患者出院。

研究者每天 9:00、11:30、15:00 巡视并督促患者进行锻炼，由家属或患
者记录每日锻炼时的频次及患者反应。

2.6 伦理道德问题
2.6.1遵从不伤害原则
三组研究对象均实施相同的胸腔积液患者常规治疗和护理。

将目前临
床常用且成熟的两种医学呼吸锻炼方法（吹气球呼吸锻炼和缩唇呼吸）分
别应用于两干预组患者。

据相关文献报道这两种呼吸锻炼方法均有促进患
者康复的作用，尚未发现有伤害性的报道。

2.6.2 遵从自愿的原则
研究者向干预组患者详细讲解本研究方法、目的、意义及可能会出现
的不适反应并征得理解和同意，参加本研究遵从自主、自愿原则，研究者
承诺干预组对象有权在干预实施过程中不会受任何惩罚和损害情况下随时
退出本研究。

2.6.3 遵循保密的原则
根据研究的问题征询参与者对研究内容进行保密的意见，在参与者自
愿签署知情同意书后，对意见中涉及参与者个人隐私及安全问题遵循绝对
保密的原则。

2.7 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理，计量资料用均数±标准差
(X__±S)表示，组间比较采用t检验，以(P<0.05)为差异有统计学意义。

3结果
3.1实验前三组患者疾病及置管情况比较
）、临床诊断之间的差异经单因素方差分三组置管前肺功能（FVC、FEV
1
析、X2检验比较，均无统计学意义（P>0.05），见表2，说明三组研究对象
的疾病诊断基本均衡，具有可比性。

表2三组研究对象疾病资料及置管情况比较(X__±S)
项目对照组干预Ⅰ组干预Ⅱ组统计量P值（20例）（20例）（20例）（F/X2）
FVC 2.93±0.75 2.62±0.51 2.58±0.43 2.703 0.076
2.33±0.57 2.26±0.61 2.15±0.53 1.641 0.202 FEV
1
临床癌症 2（10） 3（15） 2（10）
诊断结核 13（65） 12（60） 13（65） 0.424 0.809 心衰 5（25） 5（25） 5（25）
3.2试验后三组患者日平均引流量比较
中心静脉导管行胸腔闭式引流置管后第一天胸腔闭式引流量均是最高的，
其中干预Ⅰ组(843.62±398.87) /ml,干预Ⅱ组（846.73±367.28）/ml,对照组（836.35±427.61）/ml。

置管后第 1、2 天，对照组胸腔闭式引流量均比干预
Ⅰ组、干预Ⅱ组胸腔闭式引流量少，干预Ⅱ组置管后第 2 天引流量比其他两组
明显增多；但三组置管后不同时间引流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），
见表 3.
表3三组研究对象引流情况比较 (X__±S)
组别置管后1天置管后2天置管后3天置管后4天置管后5天
对照组 836.35±427.61 427.50±167.89 240.50±99.65 190.25±102.06 67.37±28.63
干预Ⅰ组 843.62±398.87 473.50±198.12 271.50±94.66 192.50±88.22 69.57±37.64
干预Ⅱ组 846.73±367.28 479.00±198.12 308.50±68.69 180.00±84.56 54.83±26.47
F值0.215 0.585 2.945 0.094 0.367
P值 0.807 0.560 0.061 0.910 0.630
3.3试验组三组患者导管留置时间比较
干预Ⅱ组导管留置时间最短，三组置管引流时间采用单因素方差分析，差异有统计学意义（P<0.05）其中，见表4。

表4 三组患者导管留置时间比较(X__±S)
对照组干预Ⅰ组干预Ⅱ组F值P值
置管时间 5.00±1.94 4.45±1.56 3.60±1.75 3.191 0.03
3.4 三组研究对象置管时间两两比较
进一步两两比较，干预Ⅱ组与对照组相比，留置胸腔引流管时间缩短 1.40天，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表5三组研究对象置管时间两两比较(x A-x B)
两组比较两均数之差标准误S P值干预Ⅰ组与对照组 -0.551 0.558 0.328 干预Ⅱ组与对照组 -1.410 0.558 0.014 干预Ⅰ组与干预Ⅱ组 0.840 0.558 0.133
4讨论
4.1胸腔闭式引流管的护理影响胸腔积液患者的康复
为了使胸腔积液患者排出胸膜腔积液，消除积液，促使肺的扩张进而改善胸腔积液患者气体交换受损状态，减少并发症，必须采用一次性中心静脉导管置入胸膜腔闭式引流术进行引流并保持引流管固定通畅。

但存在较多的并发症如果留置引流管时间过长，如引流管过长下垂成角扭曲、扭曲或血块、纤维索状物堵塞引流管等等，这些状况会引起排出胸腔积气、积液障碍，胸腔内压增加，患者主观感觉胸闷、气促、呼吸困难；若肺漏气或胸腔大量的积气、积液留置引流管过程中出现，会引起患者患侧胸腔内压很快增高，纵膈被动性向健侧偏移，循环呼吸高度障碍，严重者短期内窒息甚至休克死亡。

此外，留置引流管时间延长，胸腔积气、积液滞留，患者抵抗力下降等还可能引发胸腔感染[16]。

留置胸腔闭式引流管会影响患者活动，压迫或刺激肋间神经增加疼痛感，有时甚至导致肺换气不足、肺炎或肺不张，阻碍有效咳嗽[17]，并影响患者的睡眠，增加焦虑情绪。

所以护理人员应指导患者主动采用有效的呼吸功能锻炼方法，促进肺扩张，缩
短引流管留置时间等，及时有效的改善患者气体交换受损状态，促进患者康复。

4.2置管后呼吸功能锻炼对胸腔积液引流和引流时间的影响
深呼吸、拍背、鼓励患者改变体位等护理方法是临床常规采用的促进胸腔积气积液的引流的方法[18]，但是效果欠佳。

本研究主要通过在胸腔积液常规护理基础上增加规范的缩唇呼吸、吹气球等呼吸功能锻炼的方法，结果发现由于在基础疾病、患者的病情等因素的影响下置管后第1天三组胸腔闭式引流量均为最高，但三组置管后不同时间引流量比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

这个结果提示无论是常规护理、缩唇呼吸还是吹气球呼吸锻炼对胸腔积液患者胸腔积液引流效果都是无差异的。

这可能是由于鼓励和协助所有患者在置管后的早期改变体位及腹式呼吸锻炼，有利于胸腔积液的引流造成的。

患者胸腔积液引流的情况也可能与患者的胸水量、病情、身体状况年龄等诸多因素相关。

还可能是由于干预Ⅰ组、干预Ⅱ组进行的缩唇呼吸锻炼和吹气球锻炼的时间或次数不够，造成三组患者置管后胸腔闭式引流量无差异，这个结果提示在以后的研究中还需要更加规范胸腔积液患者置管后呼吸锻炼的次数和时间。

然而，这次研究结果发现，通过中心静脉置管进行胸腔闭式引流留置的时间分别为：干预Ⅰ组（4.45±1.56）/天、干预Ⅱ组（3.60±1.75）/天、对照组（5.00±1.94）/天。

进一步两两比较，结果发现干预Ⅱ组比对照组，胸腔引流管留置时间缩短 1.40 天，差异有统计学意义（P <0.05）见表（4、5）。

这个结果提示缩短胸腔积液患者置管后胸腔闭式引流管留置时间的有效方法是吹气球呼吸锻炼。

有资料显示，李珞畅[19]通过对 75 例肺癌术后患者采用在常规呼吸训练基础上增加吹气球呼吸锻炼，结果发现实验组与对照组相比，明显缩短了胸腔闭式引流管留置的时间。

刘尚国等[20]通过将“吹气球”法应用在肺叶切除术后的患者，研究结果显示胸腔闭式引流管留置的时间平均缩短 4 天。

对其进行分析，原因可能：一是进行吹气球呼吸锻炼的时候会使肺活动度增强，进而对胸腔内积液进行挤压，促进积液的引流。

二是呼吸锻炼是增加患侧胸壁的活动度，促进壁层胸膜淋巴结循环，加快胸水引流和吸收，减少胸腔积液的形成的有效方法[21]。

三是在常规护理基础上增加吹气球呼吸锻炼的干预Ⅱ组患者，研究者本人及患者家属都鼓励并协助患者取坐位或站位，在吹气球锻炼同时，无形中患者改变体位的次数增加了，活动量也有所增长。

而改变体位是防止胸腔积液滞留在胸腔某一部位最有效的方法，这种方法不仅有利于胸水流动进而排出体外，减少胸腔积液特别是包裹性胸腔积液的发生，还能促进肺的复张，早期达到拔管指征，缩短胸腔引流管留置的时间[22]，减少并发症的发生。

四是“吹
气球”的同时还可以锻炼腹肌力量，增加咳嗽的力度，这样有利于痰液及时咳出[23]。

而咳嗽及咳嗽力度的增加，可以导致肺泡扩张，进而有利于改善机体通气和换气功能，减少肺内的残腔，促进肺复张，从而利于胸腔积液的引流和排出。

与干预Ⅱ组相比干预Ⅰ组采用的缩唇呼吸锻炼方法，尽管这种方法胸腔闭式引流管引流时间与对照组相比有所缩短，但差异并无统计学意义。

4.3 吹气球呼吸锻炼方法临床适用性与推广意义
本研究在胸腔积液患者常规护理的基础上对患者进行有效的呼吸锻炼，结果显示吹气球呼吸锻炼与常规呼吸锻炼和缩唇呼吸相比更有利于缩短患者置管时间，减轻患者的痛苦，促进患者康复。

吹气球呼吸锻炼呼气吹起气球时，特别在置管后 1～2 天可明显感到气体交换状态的改善，效果明显，操作简单，可有效增强患者锻炼治疗的信心。

且吹气球呼气末正压，均在自我调节范围内变动，安全有效。

除此之外，吹气球锻炼还可使咳嗽力度增加，促进痰液及时咳出，致肺泡扩张，改善机体通气和换气功能，减少肺部感染等并发症的发生。

成本低，易实施的吹气球锻炼方法，特别有利于老龄或文化程度低的患者接受和掌握，易于配合治疗和坚持锻炼，值得临床应用和推广。

5 结论
根据实验结果分析可得吹气球呼吸锻炼更有利于胸腔积液患者中心静脉导管行胸腔闭式引流术后肺功能恢复，早期可促进胸腔积液引流，缩短胸腔闭式引流管留置时间。

且具有操作简单方便、成本低、可视性好、易实施等特点，尤其易于老龄及文化程度低的患者接受和掌握，易于开展和推广。

另外，胸腔积液患者中心静脉导管行胸腔闭式引流肺部的并发症发病率较高，应引起重视。

护理人员在对患者加强呼吸锻炼的同时，也应注意提高其气道清除能力，加强患者咳嗽排痰能力，从而减少肺部炎症的发生。

对胸腔积液中心静脉导管行胸腔闭式引流患者在常规护理的基础上进行吹气球呼吸功能锻炼可缩短引流管留置时间，促进康复且易于患者接受和掌握，具有重要的临床意义。

此外，本研究也为胸外科的护理实践提供了一个较好的参考和示范效果，使今后的干预措施更有针对性。

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致谢
在此特别感谢我的指导老师李忠老师。

在本论文的写作过程中，李老师倾注了大量的心血，从选题到开题报告，从写作提纲到一遍又一遍地指出每稿中的具体问题，严格把关，循循善诱，在此我表示衷心感谢。

李老师渊博的知识，认真细致的工作作风和丰富的实践经验使我获益匪浅，她严谨的工作作风和认真负责的工作态度对我以后能更好的工作有很大的帮助。

我还要感谢我的老师、家人和朋友。

我永远都不会忘记你们的良苦用心和一如既往的支持与鼓励。

四年来，快乐的事情因有你们的分享而更快乐，失意的日子因有你们的关怀能忘却伤痛，坚强前行。

无论我成功与否，你们总以鼓励的语言告诉我很棒，谢谢你们，我会继续努力。

同时本论文的完成还得到了同学们及南阳市中心医院各位带教老师的帮助和支持，在此向他们致以最深切的谢意！。