以俯身呼吸困难为首发表现的老年慢性心力衰竭1例病例报告并文献复习

CJCM 中医临床研究 2020年第12卷第1期 -131-
以俯身呼吸困难为首发表现的老年慢性心力衰竭1例
病例报告并文献复习One case report on difficulty in breathing in bending as the first symptom in the elderly with chronic heart failure and literature review
赵志颖*金静喻蓉盛勇程标
（四川省医学科学院·四川省人民医院，四川成都，610072）中图分类号：R541.6文献标识码：A文章编号：1674-7860（2020）01-0131-证型：BGDA
【摘要】俯身呼吸困难是近年被认可的慢性心力衰竭的一个临床特征，在慢性心力衰竭的诊断及预后判断中具有独特的价值，但尚未得到国内临床医生的重视。

报道本院诊治的1例以俯身呼吸困难为首发表现的老年慢性心力衰竭病例，提出俯身呼吸
困难具有极高的特异性和临床指导价值，有必要提高临床医生的认识，增加其在心力衰竭临床评估中的应用，推进更多基础及临
床相关的研究，大力促进心力衰竭诊疗的进步。

【关键词】俯身呼吸困难；老年；慢性心力衰竭
【Abstract】Difficulty in breathing in bending has recently been defined as a clinical characteristic of chronic heart failure, with unique value in the diagnosis and prognosis of chronic heart failure, while it has not received the attention of domestic clinicians. In the paper, one case with difficulty in breathing in bending as the first symptom of chronic heart failure is reported. It is necessary to improve the understanding of clinicians, increase their application in the clinical evaluation of heart failure, promote more basic and clinical related research, and vigorously promote the progress of heart failure diagnosis and treatment.
【Keywords】Difficulty in breathing in bending; Elderly; Chronic heart failure
doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2020.01.049
心力衰竭是各种心血管疾病终末期的表现，在老年人群中患病率高、病死率高[1]、医疗花费巨大。

心脏前向输出不足及液体潴留所致的症状是心力衰竭的典型表现，前者主要有活动后疲乏、虚弱等，后者表现为呼吸困难、端坐呼吸、水肿、胸腹积液等。

老年人群由于活动范围及活动强度下降，活动后呼吸困难的症状更为隐匿。

且常常与其他临床合并症如慢性阻塞性肺疾病等症状重叠，故诊断更困难[2]，漏诊[3]也很常见。

“俯身呼吸困难”即弯腰俯身30 s内出现的呼吸困难，近年来被列为心力衰竭的不典型症状，逐渐被临床医生重视。

该症状对老年及活动力下降人群的心力衰竭诊断价值不容忽视。

本文报道1例以俯身呼吸困难为首发表现的慢性心力衰竭病例，并结合相关文献进行分析，以提高临床医师对该临床特征的认识，提升心力衰竭的诊治水平。

1病例资料
患者甲，男性，72岁，主诉“发现血压升高8年，俯身呼吸困难半年”就诊于我院。

现病史：8年前患者于体检时发现血压升高，最高血压180/100mm Hg，长期口服贝那普利10mg，每日1次，及氨氯地平5mg，每日1次，降压，血压控制在130/80mm Hg左右。

半年前无明显诱因，俯身后出现呼吸困难，每次持续数秒钟到数十秒钟，起身后缓解，无
夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。

日常活动不受限。

发病以来，精神饮食可，大小便正常，体质量无变化。

既往史：否认其他慢性疾病史，否认过敏史。

吸烟史10年，每天10支，已戒30年。

无家族遗传病史。

查体：体温 36.5 ℃，脉搏 87次/min，呼吸 18次/min，血压135/70mm Hg，慢性病容，自主体位。

颈静脉无充盈，肝颈征阴性。

双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部软，全腹无压痛及反跳痛。

双踝部轻度水肿。

辅助检查：血常规：白细胞 8.030*109/L，血红蛋白 136g/L，血小板 258*109/L。

生化：尿素氮10.87mmol/L，肌酐
87 μmol/L，血清钾4.41mmol/L，白蛋白42.1g/L，血清钠135mmol/L。

凝血基本正常。

心肌损伤标志物正常，脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）正常。

心电图：窦性心律，未见ST-T改变。

胸部平片未见心影增大及肺淤血征象。

动态心电图：窦性心律，24小时内见42次房性早搏，10次室性早博，未见ST-T改变。

心脏彩超：左房内径37mm，余腔室内径正常，左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）60%。

诊疗经过：患者因俯身呼吸困难就诊，该症状持续时间数秒到数十秒，起身后症状缓解，而平素活动时无呼吸困难症状发生；考虑患者为老年，有吸烟及高血压病史，心脏彩超正常，普通心电图及动态心电图均无ST-T改变，不能除外冠状动脉粥样硬化性心脏病可能，建议其行冠状动脉
Clinical Journal of Chinese Medicine 2020 V ol.(12) No.1 -132-
双源CT检查，检查结果提示冠状动脉未见狭窄。

患者常规体检肺部未见异常，考虑俯身呼吸困难为慢性心力衰竭的临床表现，故加用小剂量利尿剂呋塞米20mg（每日1次）、比索洛尔2.5mg（每日1次）、单硝酸异山梨酯60mg（每日1次）治疗。

经上述治疗1个月后自觉症状明显好转，俯身呼吸困难的程度减轻、持续时间缩短为数秒钟。

治疗第3个月随访，俯身呼吸困难基本消失，肝颈征阴性，双下肢无水肿；调整利尿剂为呋塞米20mg（每日1次），停用单硝酸异山梨酯。

治疗第4个月随访，病情稳定，复查血常规、肝肾功、B型脑钠肽正常。

2论
本病例系老年男性，有高血压病史、吸烟史，属心力衰竭的高危人群；日常活动不足以诱发呼吸困难等症状，否认夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等；仅有踝部水肿的体征，肝颈征阴性；B型脑钠肽水平正常，心脏彩超仅提示左房增大，诊断临床心力衰竭的证据不足。

此时，“俯身呼吸困难”成为确定该患者诊断的重要线索和突破口。

因为该症状不典型，且持续时间短，易被患者及临床医生忽略。

经查阅文献发现，俯身呼吸困难近期已被确认为进展期心力衰竭的一个症状，与钠水潴留相关。

据此，给予患者利尿、扩管等抗心力衰竭治疗后症状明显缓解。

俯身呼吸困难首次于2012年由Thibodeau团队提出并在《Circulation》上发表[4]，是指人体向前弯腰俯身持续30 s内出现的呼吸困难。

2016年，欧洲急慢性心力衰竭诊治指南[5]正式将其列为不典型心力衰竭症状之一，标准检查方法为：受试者坐于椅上，向前弯曲腰部，手臂垂直，指尖触及足背，每隔10 s询问一次受试者是否有症状，于30 s内出现呼吸困难者即为阳性[6]。

俯身呼吸困难在心力衰竭人群中发生率并不低，为18%～49%[7,8]；根据数据[9]显示38.8%的老年（60岁以上）心力衰竭患者有俯身呼吸困难。

俯身呼吸困难的发生机制尚未明确，研究[4]发现：有俯身呼吸困难的患者坐位和仰卧位时的心室充盈压高于无俯身呼吸困难的患者，在身体弯曲过程中，静脉回流增加、胸腔内压增加，体位改变等因素进一步增加心室充盈压，心排指数降低或不变，导致该症状的发生。

俯身呼吸困难不与呼吸系统疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病相关，有可能成为极具价值的临床鉴别诊断指标[7]；同时有研究[10]发现过敏性支气管肺曲霉菌病及某些肺病也有俯身呼吸困难的表现。

抑郁症[11]的存在增加俯身呼吸困难的感知度。

因此，临床实践中应用这一指标进行心力衰竭诊断时需注意排除以上情况的干扰。

俯身呼吸困难不仅有利于诊断，对临床症状及预后的判断也有帮助。

研究发现俯身呼吸困难与心力衰竭症状严重程度及左房增大程度相关[9]，与左室充盈压增加有关（在低心排患者中尤为明显）[6]，与心力衰竭患者的生活质量相关，且该指标预示心力衰竭程度重，心功能分级差，短期病死率高[12]。

俯身呼吸困难与心力衰竭临床标志物、6分钟步行试验、心肺运动试验、血流动力学分级之间的关系正在研究探索。

综上，俯身呼吸困难这一临床指标简单易行，具有极高的特异性和临床指导价值，有必要提高临床医生的认识，增加其在心力衰竭临床评估中的应用，推进更多基础及临床相关的研究，大力促进心力衰竭诊疗的进步。

参考文献：
[1]陈彦,王永霞,朱初麟,等.心力衰竭中西医结合临床带教经验[J].中医临床研究,2019,10(8):139-140.
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[12]Baeza-Trinidad R,Mosquera-Lozano JD,El Bikri L. Assessment of bendopnea impact on decompensated heart failure[J]. Eur J Heart Fail,2017,19(1):111-115.
作者简介：
赵志颖，通讯作者。

编辑：弓良彦编号：EC-6190520141（修回： 2020-01-09）。