建设工程质量安全监督申报表

表1
监督注册号_________________
建设工程质量安全监督申报表
今有我单位_______________________________工程按照《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》及相关法律法规、文件规定，现到你站办理质量安全监督手续。
序号
申报资料名称
文件（证书、合同）号及审查情况
最大层高
最大跨度
计划竣工日期
注：地基基础类型：天然地基、人工地基、桩基础(预制管桩/预制方桩/灌注桩)、其它。
结构类型：砖混、排架、框架、框剪、剪力墙、钢结构、其他。
C类上岗证号
钢结构分包单位
单位全称
安全生产许可证号
法人代表
法人代表电话
企业资质等级
企业资质证号
项目经理
项目经理证号
项目经理电话
B类上岗证号
现场技术负责人
负责人电话
专职安全员
C类上岗证号
基坑支护分包单位
单位全称
安全生产许可证号
法人代表
法人代表电话
企业资质等级
企业资质证号
项目经理
项目经理证号
项目经理电话
1
项目立项批文
2
扩初设计批文
3
建设工程规划许可证
4
勘察单位资质等级证书
5
设计单位资质等级证书
6
监理单位资质等级证书
7
监理合同及《工程项目监理登记表》
8
施工单位资质等级证书
9
施工单位营业执照副本
10
施工单位安全生产许可证
11
工程勘察设计文件
12
施工图设计审查报告
13
施工中标通知书
14
施工承包合同
15
其它需要的文件
企业资质证号
项目经理
项目经理证号
项目经理电话
B类上岗证号
现场技术负责人
负责人电话
专职安全员
C类上岗证号
分
包
单
位
单位全称
安全生产许可证号
法人代表
法人代表电话
企业资质等级
企业资质证号
项目经理
项目经理证号
项目经理电话
B类上岗证号
现场技术负责人
负责人电话
专职安全员
C类上岗证号
分
包
单
位
单位全称
安全生产许可证号
提交申报材料名称
审查情况
备注：
1、建设单位现场负责人委托书
2、建设工程安全生产管理承诺书
3、安全管理B、C类上岗证书（原件）
表3-2（续表）
1、本监督申报表一式三份，监督机构、建设单位、施工单位各一份。
2、工程类型：工业类、住宅类、综合类、市政类、其它类；投资类型：外资、内资、民营。
3、涉及建筑装修装饰、建筑幕墙、建筑防水、金属门窗、商品砼、砼预制构件、附着升降脚手架、爆破与拆除、单独结构吊装等各类专业承(分)包单位，必须逐项详实填报。质安站审查结论：审查人：建设单位（公章）
年月日
表2
工程名称
投资类型
工程地点
合同价
工程类型
计划开工日期
建筑面积
计划竣工日期
建设单位
单位全称
单位地址
法人代表
法人代表电话
工程现场负责人
职称
电话
勘察单位
单位全称
单位地址
法人代表
法人代表电话
资质等级
资质证号
项目负责人
职称
电话
项目负责注册号
设计单位
单位全称
单位地址
建筑面积
建筑高度
层数
结构类型
垂直运输设备
地基基础类型
基坑深度
计划开工日期
最大层高
最大跨度
计划竣工日期
单位(项)工程名称
建筑面积
建筑高度
层数
结构类型
垂直运输设备
地基基础类型
基坑深度
计划开工日期
最大层高
最大跨度
计划竣工日期
单位(项)工程名称
建筑面积
建筑高度
层数
结构类型
垂直运输设备
地基基础类型
基坑深度
计划开工日期
法人代表
法人代表电话
企业资质等级
企业资质证号
项目经理
项目经理证号
项目经理电话
B类上岗证号
现场技术负责人
负责人电话
专职安全员
C类上岗证号
分
包
单
位
单位全称
安全生产许可证号
法人代表
法人代表电话
企业资质等级
企业资质证号
项目经理
项目经理证号
项目经理电话
B类上岗证号
现场技术负责人
负责人电话
专职安全员
C类上岗证号
基坑深度
计划开工日期
最大层高
最大跨度
计划竣工日期
单位(项)工程名称
建筑面积
建筑高度
层数
结构类型
垂直运输设备
地基基础类型
基坑深度
计划开工日期
最大层高
最大跨度
计划竣工日期
单位(项)工程名称
建筑面积
建筑高度
层数
结构类型
垂直运输设备
地基基础类型
基坑深度
计划开工日期
最大层高
最大跨度
计划竣工日期
单位(项)工程名称
法人代表
法人代表电话
资质等级
资质证号
项目负责人
职称
电话
项目负责注册号
监理单位
单位全称
单位地址
法人代表
法人代表电话
资质等级
资质证号
项目总监
职称
电话
项目总监注册号
取、送样见证员
上岗证号
总包单位
单位全称
法人代表
安全生产许可证号
法人代表电话
企业资质等级
企业资质证号
总工程师
项目经理
项目经理证号
项目经理电话
B类上岗证号
现场技术负责人
负责人电话
专职安全员1
C类上岗证号
专职安全员2
C类上岗证号
专职安全员3
C类上岗证号
专职安全员4
C类上岗证号
专职安全员5
C类上岗证号
桩基分包单位
单位全称
安全生产许可证号
法人代表
法人代表电话
企业资质等级
企业资质证号
项目经理
项目经理证号
项目经理电话
B类上岗证号
现场技术负责人
负责人电话
专职安全员
4、工程地点、参建单位相同的单位(项)工程，逐一填报“单位(项)工程明细表”，工程地点、参建单位不同的单位(项)工程需分别填报，根据单位(项)工程具体数量的不同，每次报监可能填报多张“单位(项)工程明细表”。
表4
单位（项）工程明细表
单位(项)工程名称
建筑面积
建筑高度
层数
结构类型
垂直运输设备
地基基础类型
B类上岗证号
现场技术负责人
负责人电话
专职安全员
C类上岗证号
起重设备拆装分包
单位全称
安全生产许可证号
企业资质等级
企业资质证号
信用管理手册编号
法人代表
法人代表电话
项目经理
B类上岗证号
现场
负责人
负责人
电话
专职安全员
C类上岗证号
表3-1
设备安装分
包
单位
单位全称
安全生产许可证号
法人代表
法人代表电话
企业资质等级