方剂学 理血剂

第十二章理血剂概说一、含义——理血药为主组成，具调血作用，治疗血分病证的方剂，称理血剂。

二、作用——调血1.活血祛瘀：①加速血行②消散瘀血2.止血：制止出血，使血归经。

三、主治——血分病血热证——凉血清热血寒证——温经散寒血虚证——虚则补之血瘀证——活血祛瘀血溢证——止血归经四、分类1.活血祛瘀——瘀血证（因瘀血导致的病证）。

特点：疼痛-刺痛、钝痛（牵拉痛、刀割痛）、夜痛（肩周炎）。

包块-肝脾肿大，宫外孕，痈肿，外伤瘀肿。

瘀斑-皮下瘀斑，蜘蛛痣（早期肝硬化的标志），巩膜蓝斑。

舌象-紫暗，瘀斑，瘀点，舌下络脉紫黑。

代表方：血府逐瘀汤、补阳还五汤、温经汤、生化汤（一级方）。

2.止血——全身出血证（咳、咯、吐、衄、便、尿、崩漏、外伤等）。

代表方：十灰散、小蓟饮子、黄土汤（一级方）六、使用注意1.辨证求因，准确选方（寒热虚实）。

2.剂型：新瘀证急，多用汤剂，取其力大效速；久瘀证缓，外伤出血，多用丸散，性缓力小，急速止血。

新伤，开汤剂（便于加减），加云南白药、三七粉、七厘散；陈伤用丸散，服用时间长。

3.上部出血忌升提，下部出血忌沉降。

4.大出血（止血为当务之急）有虚脱先兆者，当补气固脱（急则治标）。

因为有形之血不能速生，无形之气所当急固。

5.孕妇，月经过多，慎用活血祛瘀方（性多破泄）。

月经期慎用，因为月经期中医认为属正气亏虚阶段。

第一节：活血祛瘀血府逐瘀汤血府逐瘀红花桃，芎芍膝归生地草，柴胡枳桔活行痛，胸中血瘀不作痨。

一、关于血府-《内经》：“脉者，血之府也”。

王清任错把胸下膈膜低处的空隙认为是血府（王清任：膈膜以上，满腔皆血，故名血府）根据“血府”产生“血瘀”的理论，王氏创立血府逐瘀之剂，本方能逐“血府”瘀血，故称为“血府逐瘀汤”。

二、组成：三、作用特点1.专于肝经：专入肝经，足厥阴肝经循行部位的瘀血中多用之。

长于胸中：桔梗配枳壳，载药上行。

2.气血兼顾，重在活血:佐以行气（桔梗、枳壳、柴胡）。

3.祛瘀不伤血（当归、生地），行气不耗气（炙甘草）。

四、方解:君：桃仁─活血祛瘀臣：红花—活血祛瘀川芎─活血行气而止痛当归─养血活血，使祛瘀而不伤正赤芍─活血祛瘀；清解血分之瘀热牛膝─活血祛瘀，引胸中瘀血下行佐：枳壳─行气宽胸桔梗─宣达肺气，载药入胸中柴胡─疏肝理气生地─配当归以养阴血，使祛瘀而不伤正;配赤芍以清血分瘀热。

使：甘草─调和诸药*桔+枳—一升一降，开胸行气，调畅气机，使气行则血亦行五、主治（重点※）——胸中血瘀证1.病机：血瘀胸中，气机受阻。

2.主症：胸中疼痛（刺、钝、绞痛），舌质紫暗，脉弦或涩。

分析：胸中为气之所宗，血之所聚，肝经循行之分野。

瘀血内阻胸中，气机郁滞，故胸胁疼痛；舌质紫暗，脉弦或涩皆为血瘀气滞征象。

3.关于原书主治19种病证的理解。

①王氏认为均与血府瘀血有关——血瘀胸中，气机阻滞，清阳不升，无以上养清窍，则头痛；胸中郁滞日久，肝失条达之性，故急噪易怒；气血郁而化热，故内热烦闷，或入暮潮热；瘀热扰心，则心悸失眠；瘀热上冲动膈，引动胃气上逆，则呃逆不止。

②临床注意寻找瘀血征象——A．面色晦暗，眼眶发黑，口唇青紫，舌紫暗或有瘀斑，脉涩等瘀血征象——B．用它法久治不愈（久病入络）。

六、功用：活血祛瘀、行气止痛七、临床应用：1、范围原则—肝经血瘀气滞证，以瘀为主。

2、现代：最多用于冠心病、风心病、胸部挫伤、肋软骨炎、脑震荡后遗症。

补阳还五汤补阳还五归尾芎，桃红赤芍佐地龙，四两生芪为君药，补气活血经络通。

一、方名王清任比拟人体阳气有十成，“分布全身，左右各得其半”。

若亏五成剩五成，归于一侧则半身不遂，故创立补气行血通络之剂，使气足血行，瘀去络通而“还五”，气行周身则“十全”矣，故名补阳还五汤。

二、组成：三、主治——中风或中风后遗症1.含义——半身不遂，口眼歪斜，语言不利为主症的病证。

2.证型——气虚血瘀证。

3.病机——元气亏虚，鼓动无力，血行过缓，脉络瘀阻。

4.主症——苔白，脉缓，甚遗尿，而见中风后遗症。

分析：正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失于濡养，则半身不遂，口眼歪斜，下肢废痿不用；气虚血瘀，舌体失养，约束无力，则语言蹇涩，口角流涎；气虚失于固摄，膀胱失约，则小便频数或遗尿不禁；苔白，脉缓均为气虚之佐症。

本方证气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”。

四、方解1.功用：补气，活血，通络。

2.配伍君：黄芪─大补元气，使气旺而促进血行臣：当归尾─活血祛瘀佐：川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙─活血化瘀，助归尾之力*配伍要点：大量补气药+少量活血通络之品分析：方中重用生黄芪大补元气，使气旺能推动血行，瘀去络通，为君药；归尾活血通络而不伤正，为臣药；赤芍、川芎、桃仁、红花助归尾活血通络；地龙通经活络，性善走窜，通行全身以助行血之力，均为佐药。

全方配伍，共奏补气活血通络之功。

现代研究证明，本方可降低血液粘稠度，降低血脂，增强心肌收缩力，明显扩张脑血管，持久增加脑血流量，并能在一定程度上减轻损伤后神经原的变性坏死，并促进其修复。

3.说明①补气为何不首选人参？因为人参守而不走，黄芪补气能遍行周身（生黄芪），使所补之气急达脉管之中，推动血行。

②行血药的选药原则：方用血药的目的不在祛瘀，而在活血通络，故只能用加速血行药而不能用破血药（三棱，莪术），因其行血速度快。

③配伍特点意在大补元气，使气旺血行，标本兼顾。

五、临床应用1、原则：中风后遗症的主方，必须属气虚血瘀型2、现代：脑栓塞、脑血栓、心血管疾病。

3、黄芪的用量：先从30克始用，不效逐加量。

4、使用注意：①久服缓治，坚持疗程。

②必须神志清醒，体温正常。

③痰阻、肝风、阴虚、血热忌用（脉弦硬有力、脉滑、偏数、面红、眩晕）温经汤温经汤用萸桂芎，归芍丹皮姜夏冬；参草益脾胶养血，调经重在养胞宫。

一、组成：二、主治（重点※）冲任虚寒，瘀血阻滞1.月经不调：提前、推后、数行、崩漏、痛经、闭经2.久不受孕（继发性子宫发育不良）—宫寒不孕—经来有块，色紫而淡，小腹冷痛，伴月经不调，脉迟细。

分析：冲为血海，任主胞宫，二者皆起于胞宫，循行少腹，与经产关系密切。

今冲任血虚，寒邪乘虚入侵冲任，寒凝血瘀，故经来有块，色紫而淡；寒凝血瘀，阻滞冲任经气，故少腹冷痛，月经不调，脉迟细。

3.说明①病理：虚、寒、瘀（以虚寒为主，且稍兼虚热）。

②推后：多寒重（寒邪搏于冲任，血为寒凝，胞脉不畅，血行迟滞，血海不能按时满溢，遂致月经错后）。

③痛、闭经：多瘀重或寒重（寒客冲任，与血搏结，以致气血凝滞不畅，经前经时气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故使痛经；寒邪乘虚客于冲任，血为寒凝成瘀，滞于冲任，气血运行阻隔，血海不能满溢，遂致闭经）。

④提前、数行、崩漏：多虚显（冲任亏虚，固摄失职，不能制约经血）。

⑤唇干口燥，手足心热，傍晚发热——兼症（血虚发热及瘀久化热）。

三、方解（重点※※※）1.功用-调经之要方-温经散寒，养血祛瘀。

2.配伍君：吴茱萸─温经散寒桂枝─助吴萸温经散寒；通利血脉；臣：当归、白芍川芎─养血，活血，调经丹皮─活血祛瘀，清虚热阿胶─养血滋阴麦冬—制约吴茱萸、桂枝温燥之性佐: 人参─补中益气，以资气血生化之源半夏─通降胃气而散结，有助于祛瘀调经生姜─助吴萸、桂枝温经散寒*合参、夏、草以温中养胃使：甘草─调和诸药3.说明——为何益气和胃？因为气为血帅，气足则能生血、行血。

和降胃气则有助于通降瘀血。

4.配伍特点①温清消补并用，以温经补养为主。

因本方证虚寒与瘀阻并存而以虚寒为主，且稍兼虚热（或瘀热），故全方着眼于一个“温”字，温中寓养，温中寓通（祛瘀），温而兼清，集温清消补于一方之中，以温养冲任独重，俾瘀去新生，虚热得消，则经调病除。

②温而不燥，刚柔相济。

四、临床应用1、范围：调经之主方，凡血虚有寒有瘀有热，或寒热虚瘀相兼者均可，重在虚寒二字。

2、现代：月经紊乱，功能性子宫出血，女性不孕。

3、加减：①推后②提前或数行③痛经闭经④伴发热唇口干燥⑤不孕症▲生化汤生化汤宜产后尝，归芎桃草酒炮姜，养血祛瘀又温经，恶露不行是主治。

一、方名：本方具有养血祛瘀之效，使新血生，瘀血化，故名“生化汤”。

二、组成：重用当归（30g）、轻用炮姜（3 g）。

三、用法：1.原方——黄酒、童便各半煎服。

2.现代——多水煎，或加黄酒煎服。

童便：13岁以下男性少年中段尿，现代要求10岁以下，最佳为7岁男孩的小便，含有尿激酶（具有抗凝作用）。

四、功用：养血祛瘀，温经止痛（重点※※）当归——补血活血，祛瘀生新——君川芎——活血行气，温经散寒——臣桃仁——活血祛瘀，通下恶露——臣炮姜——温经散寒，通瘀止痛——佐甘草——缓急止痛，调和药性——使五、声誉——产后之良方，要方。

六、问题——是否为产后必用方，通用方？1.全方药性偏温——归芎姜草酒——性温。

2.作用补泻兼备——补血，温经散寒，行瘀。

3.产后多虚寒瘀，非全部——也有瘀热实证。

七、主治：恶露不行（血虚寒凝，瘀血阻滞）1.含义：指妇人产后阴道血性分泌物排出极少或完全没有。

2.证型：血虚寒凝，瘀血阻滞。

3.主症：产后恶露不下，小腹冷痛，脉弦细迟。

八、临床应用1.原则：凡产后恶露不下或少腹冷痛均可，以瘀阻有寒为原则。

2.现代：胎盘残留，子宫复旧不良，产后子宫收缩阵痛，慢性子宫内膜炎，胎死腹中（加苍术15g）。

第二节: 止血▲十灰散十灰散用十般灰，柏茜茅荷丹榈随；二蓟栀黄皆妙黑，凉降止血此方推。

一、组成:各药等份二、功用:凉血止血(凉止力强，且降火收涩化瘀) 大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、茜根、白茅根:凉血止血大黄、栀子:泻火,导热下行丹皮(含大黄):凉血行瘀棕榈炭:收涩止血*丹皮配大黄、茜草，使凉血止血而不留瘀三、主治——血热妄行的上部出血证1.病机：火气上冲，迫血妄行。

2.主症：咳、咯、吐、衄，起病急，血色鲜红，舌红，脉数。

3.现代①支扩咯血：加白及、三七——注：支扩——发作期：低热（青蒿鳖甲汤），咯血（十灰散）；休止期：阴虚（麦味地黄丸）。

②肺结核咳血（小量出血效果较好，3～5天见效）：加白及、百部、旱莲草（即可抗结核、又止血）。

③消化道呕血：合大黄粉（有人用大黄配白及，治疗急性胃黏膜病变所致的上消化道出血，总有效率为91.7%）。

④外伤出血：吹鼻止血；撒末止刀伤出血（效同云南白药，七厘散）。

为何主治当为上部出血？——（难点★★）——因为十灰散的组方配伍在大队凉血止血药的基础上，又配伍了性质向下的大黄、枝子降火泻热，使全方药势向下，尤适宜于火气上冲之血热妄行伪上部出血。

四、方名——掌握用法十药烧灰存性（炮制方法，要掌握度），研末服，每用15g，以藕汁或萝卜汁（生津养阴止血）磨京墨调服。

五、剂型汤剂凉血重凉血——血热甚者散剂收涩重收涩——应急治标▲小蓟饮子小蓟饮子藕蒲黄，木通滑石生地襄，归草黑栀淡竹叶，血淋热结服之良。