第七章 霍乱病篇.ppt

（四） 四逆加人参汤证
［原文］
惡寒脈微而複利，利止亡血也，四逆加人 參湯主之。（385）
四逆加人參湯方
甘草二兩（灸） 附子一枚（生，去皮， 破八片） 幹薑一兩半 人參一兩
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓， 分溫再服。
［讨论］
1 证治
本证是在四逆汤证的基础上又津液枯竭， 故其治疗是在用四逆汤回阳救逆的同时，加 人参益气生津。
（三）通脉四逆加猪胆汁汤证
［原文］
吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈 微欲絕者，通脈四逆加豬膽湯主之。（390）
通脈四逆加豬膽湯方
甘草二兩（炙） 幹薑三兩（強人可四兩） 附子大者一枚（生，去皮，破八片） 豬膽 汁（半合）
上四味，用水三升，煮取一升二合，去滓； 加入豬膽汁，分二次溫服。
2 消息和解其外，是谓可根据病人的具体 情况进行加减。如因吐利致阴液受伤，表现 为脉沉迟者，可用桂枝新加汤；若卫虚多汗 而身痛者，可用黄芪建中汤；若卫虚多汗恶 风而身痛者，可用桂枝加附子汤。
第三节 愈后调理
［原文］
吐利發汗，脈平，小煩者，以新虛不勝穀 氣故也。（391）
［讨论］
病燥热亢盛不同。
3 下利后大便硬的预后
下利后当便硬――下利伤津，肠道失润
硬则能食者愈――腑气尚通，胃气尚和
今反不能食――胃气未复
到后经中，颇能食――六日后稍能食，为胃

气稍复
复过一经能食一日，

即前述十三日愈
不愈者，不属阳明也――当观其脉证，随证治之
第一节 霍乱病脉证
[原文
問曰，病有霍亂者何？答曰：嘔吐而利， 此名霍亂。（382）
［讨论］
1 提出霍乱的定义。 2 与太阴病的区别 太阴病也有呕吐下利，但太阴病还有腹满
时痛，病情较缓；
霍乱则发病突然，顷刻之间吐泻交作，挥 霍撩乱。
[原文]
問曰：病發熱，頭痛，身疼，惡寒，吐利 者，此屬何病？答曰。此名霍亂。霍亂自吐 下，又利止，複更發熱也。（383）
湿霍乱：上吐下泻，挥霍无度者。又分寒 热。
干霍乱：欲吐不吐，欲泻不泻，腹中绞痛， 烦闷欲死，短气汗出者。
西医的霍乱，由霍乱弧菌引起的肠道传染 病，临床表现有相似之处，但不是相同的概 念。
五 与伤寒的关系
霍乱的发病与外感有关，与伤寒相似，如 头痛、发热、恶寒、身疼等，故需鉴别。张 仲景将其放在伤寒六经病之后，以供鉴别。
第二节 霍乱病证治
一 霍乱与伤寒的区别
[原文]
傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒， 卻四五日，至陰經上，轉入陰必利，本嘔下 利者，不可治也。欲似大便，而反失氣，仍 不利者，此屬陽明也，便必硬，十三日愈。 所以然者，經盡故也。下利後，當便硬，硬 則能食者愈。今反不能食，到後經中，頗能 食，複過一經能食，過之一日當愈，不愈者， 不屬陽明也。（384）
［讨论］
在通脉四逆汤证虚阳欲脱的基础上，又有 津液枯竭，即吐已下断，津液枯竭，下无所 下，吐无所吐，非阳气恢复的吐下停止，因 其在吐已下断的同时，不是厥回脉通，而是 汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝，故其 治疗，一方面要用通脉四逆破阴回阳，再加 猪胆汁益阴，并反佐。
对本条的理解，应联系少阴病篇的（317） 通脉四逆汤证，（314、315）的白通汤、白 通加猪胆汁汤证。
第七章 霍乱病篇
霍乱病概论
一 霍乱的概念
霍乱，是以突发呕吐下利为主要临床表现 的病证。
霍，有急骤、卒然之意；乱，有撩乱，变 乱之意。因其发病突然，顷刻之间吐泻交作， 挥霍撩乱，故名霍乱。
二 《内经》对霍乱的记载
《素问.六元正纪大论》：土郁之发……呕 吐霍乱。
《灵枢.经脉》：足太阴……厥气上逆则霍 乱。
［讨论］
1 霍乱兼表与伤寒传里致吐泻的区别

脉涩――吐泻伤津
霍乱兼表

吐泻在先

脉浮――表证为主
伤寒传里

伤寒先有表证，四五日后

出现吐利
2 霍乱吐泻后伤津化燥转属阳明的预后 欲似大便，而反失气，仍不利者――吐泻 伤津化燥，肠道失润 此属阳明，必便硬――虽便硬，但无潮 热、谵语等燥热之象 十三日愈――经尽故也，治之不可攻下， 待津液恢复即愈 霍乱吐泻伤津化燥所致的大便硬，与阳明
2 四逆汤类方归纳
（五）桂枝汤证 ［原文］
吐利止而身痛不休者，當消息和解其外， 宜桂枝湯小和之。（387）
［讨论］
1 霍乱吐利止是脾胃和，身痛不休是表未 解。桂枝汤的作用是解肌祛风，调和营卫， 其解肌的作用即是补脾胃，通过补脾胃而达 到调和营卫，祛除外邪的目的，而霍乱病的 病变重心是脾胃损伤，升降紊乱，现虽吐利 止，但大病之后必脾胃虚弱未复，故桂枝汤 补脾胃，调营卫，祛外邪，是最佳选择。
［讨论］
1 霍乱兼表证与伤寒的区别
相同：都可表现为吐利发热恶寒、头身疼痛等表证并见。

霍乱：先有吐利，或吐利与表证同见。

发病过程

伤寒：先有表证向里传变后才现吐利。
不同：

霍乱：发病急，吐利交作。

病势

伤寒：发病缓，吐利势缓。

2 伤寒过程中有表证与吐利同见的，如桂 枝人参汤证就是。但桂枝人参汤证是先有表 证，经过误治，损伤了脾胃，然后出现吐利。 当然也可能是素体脾虚的人本有吐利，复感 寒邪而见表证，但吐利的程度还是和霍乱有 明显的区别。
1 原文分析
吐利发汗――霍乱经过治疗
脉平――病邪已去，病情向愈
小烦――病后未慎饮食所致，

即“新虚不胜谷气”

2 处理原则
根据《差后劳复病篇》第398条的原则是 “损谷则愈”，控制饮食即可。当然也可适 当用些健脾和胃消食药，如保和丸之类。
二 霍乱治法
（一） 五苓散、理中丸证 [原文] 霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，
五苓散主之，寒多不用水者，理中丸主之。 （386）
［讨论］ 具体内容见太阴病篇。
（二）四逆汤证
［原文］
吐利汗出，發熱惡寒，四肢拘急，手足厥 冷者，四逆湯主之。（388）
既吐且利，小便複利而大汗出，下利清穀， 內寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（389）
《灵枢.五乱》：清气在阴，浊气在阳，营 气顺脉，卫气逆行……清浊相干，乱于肠胃， 则为霍乱。
三 病因病机 （一）病因 1 饮食不洁。 2 外邪：寒湿、湿热、疫疠之气等。 （二）病机
脾胃损伤，升降紊乱，清浊相干，气机 逆乱。
四 后世对霍乱的认识
分为湿霍乱和干霍乱。
［讨论］
1 原文分析
霍乱的急剧吐利，很容易阳随津脱，而成 阳气虚脱，四肢厥冷，此即四逆汤证。如果 按照西医学的诊断，就是失液性的休克，因 为有效循环血量急剧减少所致。
其中，（388）是典型的四逆汤证，（389） 已有内寒外热，脉微欲绝，与少阴病的（317） 相同，可用通脉四逆汤了。