小剂量肝素在儿童脓毒症早期中的应用疗效分析

AMH、E2水平较对照组高,FSH水平较对照组低，表明注水分离法可改善患者卵巢功能，分析其原因在于，钝性分离在过程中难以寻找卵巢皮质及囊肿分界，容易剥除正常卵巢组织，降低卵巢储备功能，而注水分离法正弥补其不足。

综上所述，腹腔镜下注水分离法应用在卵巢巧克力囊肿患者中，可改善手术相关指标，降低对卵巢功能的损伤。

4参考文献
［1］张雪刚，陈美霞.腹腔镜手术治疗卵巢巧克力囊肿对卵 巢功能恢复效果的影响［J］.中国性科学,2018,27(12)：70-73.
［2］郭凤，黄伟，赵莉，等.不同手术治疗卵巢巧克力囊肿对患者后续超促排卵周期和生育功能影响的比较［J］.中国性科学,2018,27(1):38-41.
［3］董利琴，任默,张建华.卵巢囊肿不同处理方式对卵巢储备功能及体外受精-胚胎移植助孕结局的影响［J］.中国计划生育学杂志,2018,26(9)：79-82.
［4］谢幸,苟文丽.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2014:211-215.［5］夏珺,沈菊芳，朱云.腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后创面双极电凝和缝合止血对残留卵巢储备功能的影响［J］.川北医学院学报,2019,34(3)：398-401.
［6］陈微微，陈晓龙，张静，等.经腹超声介入穿刺配合药物治疗卵巢巧克力囊肿效果探讨［J］.中国生化药物杂志, 2017,37(9)：362-363.
［7］苏悦,马志松.腹腔镜卵巢巧克力囊肿剥除术后卵巢储备功能及妊娠率的研究［J］.陕西医学杂志,2016,46(12)：1623-1624.
［8］王利花，王稻淑，李标.腹腔镜卵巢巧克力囊肿剔除术止血方式对卵巢功能的影响［J］.西部医学2015,27(5)：122-124.
［9］王金花，李利.不同腹腔镜术式对卵巢巧克力囊肿剥 除术患者卵巢储备功能的影响［J］.中国现代手术学杂志, 2018,22(03):47-50.
［10］徐晓黎，时俊宇，赵艳，等.注水分离法和钝性分离法对卵巢巧克力囊肿剥除术后卵巢储备功能的影响［J］.广东医学,2018,39(12)：115-118.
［收稿日期：2019-11-08编校:王丽娜］
小剂量肝素在儿童脓毒症早期中的应用疗效分析
欧远贵，邓燕艺，甘宁(玉林市红十字会医院儿科，广西玉林537000)
［摘要］目的：探讨小剂量肝素在儿童脓毒症早期中应用的临床疗效。

方法：选取2016年1月~2019年12月70例脓毒症患儿为研究对象，按不同治疗方式分为对照组与研究组，每组各35例。

入院后全部患儿均给予病因治疗、脏器支持等综合治疗，研究组加用小剂量肝素辅助治疗，比较两组患儿危重症评分(PCIS)、D-二聚体及PLT水平，并观察凝血功能指标变化及并发症发生率。

结果：与对照组相比，研究组PCIS评分、PLT水平显著升高，D-二聚体水平显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)；同时研究组PT、APTT明显缩短，MODS、DIC的发生率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05),两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

结论:在儿童脓毒症早期应用小剂量肝素治疗,可显著改善凝血功能，降低DIC、MODS的发生率，改善预后，且安全性高。

［关键词］脓毒症；儿童;肝素；弥散性血管内凝血
Analysis of the effect of low dose heparin in the early stage of sepsis in children OU Yuan-gui,DENG Yan-yi,GAN Ning(Department of Pediatrics,Yulin Red Cross Hospital,Yulin537000,China)
Abstract:Objective To investigate the clinical effect of low-dose heparin in early childhood sepsis.Method From Janu­ary2016to December2019,70cases of early childhood sepsis were involved.According to different treatment methods,70ca­ses were divided into control group and study group,35cases in each group.All the patients were treated by comprehensive treatment such as etiology treatment and organ support.Of which,the study group were treated with comprehensive treatment plus low-dose heparin.Then,children critical disease score(PCIS),D-dimer and PLT levels were compared,and changes of coagulation indexes and incidence of complications were observed.Results Compared with the control group,PCIs and PLT levels of the study group were significantly increased,D-dimer levels significantly decreased(P<0.05).Meanwhile,PT and APTT were significantly shortened,incidence of MODS and DIC significantly reduced(P<0.05).However,there were no signif­icant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05).Conclusion Application of low-dose heparin in early childhood sepsis can significantly improve coagulation function,reduce incidence of DIC and MODS,improve prognosis and safety.
Key Words:Sepsis；Children；Heparin；Disseminated intravascular coagulation
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致危及生命的 器官功能障碍［1］。

感染所引发的宿主反应包括促炎反应和 抑炎反应,宿主反应的方向和严重程度由感染因素和宿主因
素决定［2］。

儿童免疫力低，感染后易引起机体失调，炎性反应 增强,大量炎性反应介质释放，凝血级联激活，全身广泛微血
管内血栓形成，引起弥散性血管内凝血(DIC) ,30% ~50%的 脓毒症合并DIC,前期DIC 诊断困难，出现典型症状时一般已
为失代偿期［3］,此时治疗难度高。

脓毒症相关性DIC 以微血 栓形成为主,早期抗凝治疗，防止DIC 的发生和发展，改善微
循环，可降低多器官功能障碍(MODS)的发生率，改善脓毒症
患儿的预后［4］。

本研究探讨在儿童脓毒症早期应用小剂量肝 素治疗的临床效果， 现报告如下。

2. 3 两组 DIC 和 MODS 发生率比较: 研究组 DIC 和 MODS
发生率分别为8.6%和5.7%,明显低于对照组34.4%和
25.7%，两组间差异有统计学意义(x 2 = 4. 375、3. 883； P =
0. 036、0. 049)。

1资料与方法1.1
一般资料:选取2016年1月~2019年12月收治的70
例脓毒症患儿，其中男38例，女32例，年龄7个月~12岁，平
均(3. 9±3. 3)岁，按照不同治疗方式分为对照组与研究组,每 组各35例。

两组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P >
0.05),具有可比性。

纳入标准:①全部符合儿童脓毒症的相
关诊断标准［5］;②所有病例无消化道出血、脑出血、严重外伤
等病史;③入院前48h 内未接受抗凝治疗;④本次研究经过本 院医学伦理委员会同意。

排除标准:①DIC 失代偿期,APTT>2 倍，有明显出血症状或出血倾向；②PLT<50x109/L ；③PCIS 评
分<70 分。

1.2
方法:根据儿童脓毒症相关治疗指南，入院后均予补液、 抗感染或抗病毒、脏器支持等对症治疗，根据血压、循环等情
况，选择使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物;研究组
除常规治疗外加用小剂量普通肝素治疗，剂量为25 -30 U/(kg -次)，6 h —次，静脉注药。

APTT 延长10 s 以上，予
输注新鲜冰冻血浆辅助治疗，有出血症状，或APTT>2倍时,
停用肝素，必要时予鱼精蛋白拮抗。

持续治疗5 d,治疗前后进 行PCIS 评分，记录D-二聚体、PLT 水平,观察凝血功能指标。

1.3 疗效评定标准:①参照小儿危重症评分法(PCIS)进行
评估,总分为100分，分值越低提示病情越重，分值>80分，非 危重;80~71分，危重；W70分，极危重。

②儿童脓毒症预后 相关性指标:D-二聚体下降、PLT 升高及凝血功能好转均提示
病情好转。

1. 4 统计学分析: 数据应用统计学软件 SPSS 25. 0 进行数据
分析,计数资料用率(% )表示，对比采用X 2检验;计量资料用 均数士标准差(x±s)表示，比较采用t 检验。

P <0.05为差异有 统计学意义。

2 结果2.1
两组PCIS 评分、D-二聚体及PLT 水平比较:治疗前，两
组PCIS 评分、D-二聚体及PLT 水平比较，差异无统计学意义
(P>0. 05)；治疗后,研究组PCIS 评分上升更显著，D-二聚体
水平显著下降,PLT 水平显著升高，差异均有统计学意义(P <
0.05)。

见表 1。

2.2
两组凝血功能指标比较:治疗前，两组PT 、APTT 、FIB 比
较，差异无统计学意义(P>0. 05)；治疗后，研究组PT 、APTT 明
显缩短,差异有统计学意义(P <0. 05)；FIB 水平升高,但差异 无统计学意义(P>0.05)。

见表2。

表1两组PCIS 评分、D-二聚体及PLT 水平比较(x±s)组别
例数
PCIS 评分
D-二聚体(mg/L)
PLT(x 109/L)治疗前
治疗后
治疗前
治疗后治疗前治疗后
研究组3582. 9±4. 490. 2±11. 014.6±12.4 4. 8 ±7. 3
145. 2±72. 0182.4±87. 8对照组35
81. 3±5. 380. 2±15. 611.99±11.3
13. 8±18. 2
161. 6±68. 8
137. 8±23. 1t 值
1. 417
3. 1160. 933 2. 7020. 974 2. 158P 值0. 161
0. 003
0. 354
0. 010
0. 334
0. 034
表2两组患儿凝血功能指标比较(x±s)组别
例数
PT(s)
FIB(g/L)APTT( s)
治疗前
治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后研究组3516. 2 ±3. 613. 1±2. 5 2. 3±1. 1 2. 6±1. 247. 7±12. 735. 5±7. 9
对照组35
15. 6±3. 4
17. 1±6. 3
2. 5±1. 317. 1 ±6. 3
47. 6±14. 1
50. 2±23. 1t 值
0. 755 3. 4460. 499 1. 5900. 015 3. 561P 值0. 453
0. 001
0. 655
0. 116
0. 988
0. 001
2.4
安全性评价:研究组出现局部小血肿2例；对照组出现
小血肿3例，轻度上消化道出血1例；两组均可继续治疗；两 组不良反应发生率分别为5. 7%和11.4%,差异无统计学意
义(，字2=0. 600,P = 0. 439 >0.05)。

3讨论
脓毒症是儿童危重症疾病致死的主要原因之一,脓毒症全球的死亡率在30%~40%之间，合并脓毒症休克、DIC时甚至会高至50%［1］。

脓毒症是过度炎性反应和凝血功能障碍相互作用的过程，伴发的凝血功能障碍是脓毒症预后的关键［6］。

儿童承受病原微生物毒力负荷的能力低，感染后病情发展迅速，容易发生过度炎性反应，释放大量炎性反应因子，使血管内皮细胞受损，凝血级联被激活，微血栓形成［2］,造成微循环障碍，导致MODS的发生。

脓毒症早期为凝血活化的高凝状态，属于DIC前期，该期持续时间短，无特异性临床症状和检验指标，难于发现或识别，此时机体处于促凝阶段，如不及时干预，很快发展至DIC中晚期，病死率高。

日本2016年脓毒症指南推荐脓毒症DIC早期应及时抗凝治疗［7］,降低MODS的发生率。

因此,脓毒症早期抗凝治疗纠正凝血功能紊乱可改善预后。

肝素的作用机制是多方面的，不但有抗凝血因子Xa和域a的作用，而且还可激活纤溶系统，分解微血管内沉积的纤维蛋白。

同时肝素可降低血脂，保护血管内皮，改善血液黏度，促进血液流动,避免血栓发生［8］。

另外，肝素还可降低内皮细胞中脂多糖诱导的IL-10、TNF-a、IL-6、IL-8和IL-18蛋白水平，通过阻断MAPK、NF-kB和c-Jun信号通路起到抗炎作用［9］。

在2014年和2015年，一项包括了9项RCT的Meta分析和一项系统回顾荟萃分析，均表明使用肝素治疗可降低脓毒症患者的死亡率且不增加严重出血风险［1"-11］。

本研究发现，脓毒症早期使用小剂量肝素治疗，凝血功能指标明显好转,D-二聚体水平显著下降,PLT水平明显升高，说明及时抗凝治疗可改善血液高凝状态，抑制微血栓形成,阻断或减轻凝血级联反应，维持促凝和抗凝系统的平衡,避免凝血因子和血小板过度消耗;同时肝素可调控炎性反应,阻止炎性反应因子的释放，减轻炎性反应对脏器的损伤，保护脏器功能［12-13］。

本研究显示，使用小剂量肝素治疗后PCIS评分显著升高,提示脏器功能改善,病情好转。

肝素治疗常见不良反应是出血和肝素诱导性血小板减少症（HIT）。

彭斌等研究显示小剂量肝素可明显降低出血风险［14］,而肝素抗凝反应在治疗剂量下为非线性，抗凝的有效时间和强度与增量不成比例［9］,本研究发现，两组出血不良反应发生率比较无显著差异，说明儿童脓毒症早期使用小剂量肝素治疗，不但降低MODS的发生率，而且不增加出血风险；HIT发生的风险与肝素剂量、患者人群等有关,相关研究表明预防治疗剂量肝素HIT发生率仅为0.1%-1%，且儿童发生率更低［15］,因此,使用小剂量肝素短期治疗儿童脓毒症是安全有效的。

综上所述,在儿童脓毒症早期应用小剂量肝素抗凝治疗,可及时纠正凝血功能紊乱和改善微循环,降低DIC和MODS 的发生率，改善预后,且安全性高，可作为儿童脓毒症早期治疗的手段。

4参考文献
[1]曹钰,柴艳芬，邓颖，等.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].临床医学研究与实践,2018,3(29): 201.
[2]章志丹，李鑫,马晓春.脓毒症抗凝治疗的现实与未来[J].中华重症医学电子杂志,2016,2(3):156-161.
[3]王力军，柴艳芬.脓毒症并发弥散性血管内凝血诊治急诊专家共识[J].实用检验医师杂志,2017,9(3)：129-132. [4]Hiroyuki,Nagafuchi,Yutaka,et al.Impact of Antithrom­bin Supplementation and Concomitant Anticoagulation Therapy in Pediatric Patients With Disseminated Intravascular Coagulation. [J].Clinical and applied thrombosis/hemostasis:official journal of the International Academy of Clinical and Applied Thrombosis/ Hemostasis,2019,25.
[5]王莹，钱素云.“儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)”的相关说明[J].中华儿科杂志,2015,53 (8)：584-585.
[6]祝益民，吴琼.脓毒症与抗凝治疗[J].中国实用儿科杂志,2017,32(6):443-448.
[7]Nishida O,Ogura H,Egi M,et al.The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016(J-SSCG2016)[J].Journal of intensive care,2018,6. [8]史旭波，胡大一.肝素的抗凝机制及临床相关问题[J].临床荟萃,2007,(18):1293-1295
[9]Li Xu,Zhao Enfang,Li Lu,et al.Unfractionated Heparin Modulates Lipopolysaccharide-Induced Cytokine Production by Different Signaling Pathways in THP-1Cells[J].Journal of inter­feron&cytokine research:the official journal of the International Society for Interferon and Cytokine Research,2018,38(7). [10]Wang C,Chi C,Guo L,et al.Heparin therapy reduces 28-day mortality in adult severe sepsis patients:a systematic re­view and meta-analysis[J].Crit Care,2014,18(5):563.
[11]Yamakawa K,Umemura Y,Hayakawa M,et al.Benefit profile of anticoagulant therapy in sepsis:a nationwide multicentre registry in Japan[J].Critical Care,2016,20(1):229.
[12]邓秋明，陈爱和，尚东，等.小剂量肝素对脓毒症患者脏器功能及预后的影响[J].大连医科大学学报,2015,37 (3):261-264.
[13]莫巧字，贾雯.低分子肝素治疗小儿严重脓毒症临床研究[J].吉林医学,2016,37(8)：1936-1938.
[14]彭斌,崔丽英.抗凝与出血:临床决策的平衡与选择[J].协和医学杂志,2018,9(2)：97-102.
[15]中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，《中华医学杂志》编辑委员会.肝素诱导的血小板减少症中国专家共识(2017)[J].中华医学杂志,2018,(6):408-417.
[收稿日期：2020-03-13编校:王丽娜]。