【精】中医内科学泄泻

中医内科学—脾胃系病证
第七节 泄 泻
一、定义：
泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏 或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的 病证。
大便溏薄而势缓者称为泄 大便清稀如水而势急者称为泻 现临床一般统称泄泻。
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二、 沿革
(一)病名 本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、 “飧泄”、“注下’’等病名。 二、虚 证 虚证腹泻的主因亦不离湿，但主要由于脾阳虚弱，不能运化，不同于实证的先受湿邪。 宋代以后统称为泄泻。 方药， 参，黄芪，山药，诃子，炮姜，炙草，红枣、葛根，升麻。
病理情况： 若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传 化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生 泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦， 不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。
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四、诊查要点
（一）、诊断依据
1．以大便粪质稀溏为诊断的主要依据。 2．常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。 3．起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的
泄泻的治疗大法为运脾化湿。
1、急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒 湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹 有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食 者，佐以消导。
2、久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。 因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄 不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久 泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹 或互相转化时，当随证而施治。
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五、辨证论治
（一）、辨证要点
1、凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不 利者，多属实证；
2、凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。 3、粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证； 4、粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热证。 5、久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即
复发，多以脾虚为主； 6、泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证； 7、五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。 8、泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好； 9、泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄
滑脱不禁，均属重证。
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（二）、治疗原则
主证：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣 治宜温化渗利，用胃苓汤加减，处方如苍术、厚朴、陈皮、枳壳、茯苓、车前、泽泻、砂蔻仁。
稍进油腻食物，则大便次数明显增加 某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。 某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。
兼证：兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。 “火泻”亦称“热泻”，痛一阵，泻一阵，泻下稀水，有后重感，口干喜冷，脉象滑数，治法相同。
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（三）、相关检查
1、粪便检查比较重要，显微镜下粪检包括观察血细胞数及 病原体；粪便培养可找出病原菌等。
2、慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查；
3、慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查， 以明确病变部位
4、腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病 的诊断。
5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也 可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。
病 后
中肾 焦阳
脾 虚
体
虚不
虚 寒 足 2021/6/18
清 浊 相
泄 泻
混
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二、病机小结
基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土,肠道功能失司。 病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。 病理因素与湿邪关系最大，但可夹寒、夹热、夹滞。
生理情况下：
1、脾主运化，喜燥恶湿 2、大小肠司泌浊、传导 3、肝主疏泄，调节脾运 4、肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷
病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志 等因素诱发。
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（二）、病证鉴别 1、泄泻与痢疾
不同
相同
泄泻
大便次数增加，粪质 稀溏，甚则如水样， 两者均为大便次数增 或完谷不化为主症。 多、粪质稀薄的病证
痢疾 腹痛、里急后重、便 下赤白脓血为特征。
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2．泄泻与霍乱
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三、病因病机
（一）、病因
1．感受外邪 2．饮食所伤 3、情志失调 4．病后体虚 5．禀赋不足
2021/受 中湿
外 湿困
邪 热脾
泻
由
饮 食 所 伤
食脾 湿胃 相失 和调
脾
阑
湿
门
脾
无
虚
能
湿
水 反 为 湿
情 肝脾
盛
分
志 郁胃
清
失 调
乘失 脾和
湿 由
泌 浊
谷 反 为 滞
某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。
（二）治法 代表方：葛根芩连汤加减。
服4剂后，苔腻化薄，舌质不红，肠鸣减少，原方去升，葛，加破故纸。
泄泄李泻泻是 的中以治排疗梓便大次法在数为增运《多脾，化医粪湿质。宗稀溏必或完读谷不·化，泄甚至泻泻出》如水中样为提主症出的病了证。著名的治泻九法， 全基某本些面病 对机牛系变奶化、统为面脾筋地胃等受不论损耐，受述湿者困宜了脾禁土食泄牛,肠奶道泻或功面能的筋失。司治。 法，是泄泻治疗学上的里程碑。 叶6两、者泄天均泻为反士大复便不在次愈数，《增每多因临、情粪志证质不稀遂指薄而的复南病发证，医多为案肝郁·克脾泄之证泻； 》中提出久患泄泻，“阳明 胃土已虚，厥阴肝风振动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泄 木安土之法。
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（三）、证治分类
1、暴泻
泄泻的治疗大法为运脾化湿。
（1）、寒湿内盛证 病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。
1、起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志，慎防风寒湿邪侵袭。 李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法， 治法仍宜温养中焦为主，稍佐开·清，如果因舌红而用苦寒，势必脾阳更伤而下陷。
泄泻 大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。
两者 均大 便次 数增 多。
霍乱
上吐下泻并作的，来势急骤，变化迅速，病情凶险，起 病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化 之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐 下如米泔水；常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后， 津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻 剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰 之危候。