咯血ppt课件

在咯血病人中，其死亡率与单 位时间内的咯血量有关：
咯血量>500ml
<4h: 死亡率为 71％ 4～16h: 死亡率为 45％ 16～48h:死亡率为 5％
病人可能感到非常恐惧。 大咯血引起窒息：濒死感、表情恐惧， 喉头响声，随即呼吸骤停，全身发绀， 大汗淋漓，神志不清，二便失禁。
咯血的来源
鼻腔 喉腔 消化道 胸部来自支气管循环的血流量通常占整个心 输出量的1％。
在某些病理（如TB、支扩等）情况 下，其血流量可升至4％；在原发性 肺癌可增至7％。
临床的咯血90％以上来自支气管循 环。
肺循环一般很少引起咯血，除非在 结核空洞、坏死性的肺栓塞等
咯血常见病因
气管、支气管疾患 支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核、急/慢性支气 管炎、异物、创伤、血管畸形 肺实质疾患 感染（TB、肺炎、肺脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病 肺血管疾患 肺栓塞、左房高压（二尖瓣狭窄） 其他 凝血功能异常、急性传染病如肾综合征出血热、全身 免疫性疾病肺损害、子宫内膜异位症
检查要点
口腔、鼻咽部检查 体格检查：黄疸、贫血、皮肤黏膜、杵 状指、心肺检查、肝脾淋巴结。 实验室、辅助检查在咯血诊断鉴别断诊 中的作用
1.血液学检查：血常规、出凝血功能 2.痰液检查 3.胸部X线检查： ①胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点片及断层片 ②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩
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青少年咯血－肺结核、风心二狭 40岁以上的持续痰中带血－支气管肺癌 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反 复咳嗽、咯痰、咯血－支扩 有生吃螃蟹或喇咕史者－肺吸虫 与月经周期有关的咯血－子宫内膜异位
伴随症状
发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出 血热、肺癌等。 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核 呛咳：肺癌、支原体肺炎 脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等 皮肤粘膜出血：钩体病、流行性出血热 消瘦：活动性肺结核、支气管肺癌
② 为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病 人存在更广泛的病变。
6．血管造影栓塞术： (1) 选择性支气管动脉造影 (2) 肺动脉造影
栓塞止血成功率大于85％ 尤其是在无手术指针的弥散行肺疾病患者
血管造影栓塞术缺点
急性并发症
不慎栓塞肾动脉 伤口问题
远期并发症
10－20％患者6－12月内再出血
不全栓塞、再通、侧支循环
7.同位素扫描： 出血停止后行通气/灌注扫描明
确肺栓塞。
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咯血
喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出 可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血 先有喉部发痒，血液随咳嗽而出。
少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100～500ml。
大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一 次咯血量超过100ml，或每天咯血量100ml以 上持续3～7天者。(约占整个咯血病人的5％ ，但死亡率高达7～32％)
在确认咯血之前需排除
鼻腔、喉腔出血 呕血
咯血与呕血的鉴别
鉴别项目
咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张、肺 癌、心脏病等
出血前症状 喉部痒感、胸闷感、咳嗽 出血方式 咯出 血的颜色 鲜红
血的混有物 泡沫、痰 酸碱反应 碱性 柏油样便 无（如咽下血液时可有）
出血后的痰 痰中常带血
性状
消化性溃疡、肝硬化等
上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停止后仍可持续数天 无痰
各种原因在咯血中所占的比重
国外456例患者的病因分布：
（1）结核：44％（201） （2）支气管、肺部炎症：43％（197） （3）肺癌：7％（32） （4）其他：5％（26）
(Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438
大咯血病因
1. 支气管扩张 2. 肺脓肿 3. 空洞型 肺结核
血管起源
肺部的血液来源于两条独立的血液循环 系统
肺动脉及其分支
低压力系统
供给约95％的肺组 织血供
支气管血管系统 来源于主动脉，高压力系 统 供给约5％的肺组织血供 主要供给气道和支持组织
支气管动脉
对于咯血而言，通常比肺循环更为重要 一侧肺组织由1～2支支气管动脉供血 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器 官提供富含养料的血供 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能 成为大咯血的原因
方面已基本取代了支气管造影
4．支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施
行。 ① 更准确地明确出血部位。 ② 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 ③ 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 ④ 可直接对出血部位进行局部止血。
5．支气管造影：主要用于：
① 证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存 在；
问诊要点
确定咯血
呼吸道？ 消化道？ 鼻咽部？
咯血量
痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、 支气管结核、结石
少量咯血－肺结核。 中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 大咯血－支扩、肺结核空洞、肺脓肿
颜色和性状
鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、 肺泡出血 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞