小儿呼吸系统管理讲义PPT课件

• 辅助控制通气 患儿自主呼吸可启动送气, 使自主呼吸与控制通气趋于同步,减少两者 间的对抗.
呼吸支持术语
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压力.时间.流速及通气量是呼吸机四大 基本参数,其间相互联系,共同影响肺通 气.换气功能.
吸气时间(IT):0.2-1.0;
吸呼比(I/E):1:1 1:1.5或1:2; 流速:通过呼吸机的每分钟通气量;3倍的通气量(6-10L/min,常用 8L/min); 潮气量(Vt):5-8ml/kg,应考虑到气漏; 呼吸频率(RR):一般新生儿40-50次/min 婴儿30-40次/min 小儿20-30次/min 吸气峰压(PIP):初调值20±5 呼气末正压(PEEP):2-3cmH2O ,一般肺部病变维持在3-5 cmH2O 吸入气氧浓度(FiO2):0.21-1.0,>0.9不能超过12小时; 湿化温度:34-35℃
• ㈢胸廓与呼吸肌 • 婴幼儿胸廓的前后径与横径相近，外形似桶 状，因而胸腔较狭窄，尤以肺的下部（脊柱 两旁）为甚。用力吸气时，胸腔内压增大， 加上膈肌的牵拉作用，可引起肋骨下缘及胸 骨下部向内凹陷，其结果是呼吸肌做功增加, 有效通气并未相应增加，甚至减少。 • 新生儿及小婴儿胸部呼吸肌不发达,,主要是 靠膈肌呼吸,易受腹胀等因素影响;在缺氧、心 输出量降低及热卡不足时,肌肉的供应能量减 少,更易发生疲劳.
呼吸机参数的复调
血气分析是调节呼吸机参数的主要依据. 提高氧分压的方法: ⑴提高FiO2 ⑵保证适宜的通气量.增加平均气道压:①提高 PIP ②提高潮气量、呼吸频率;③提高 PEEP ④延长此气时间.
减低PaCO2的方法: ⑴增加通气量①提高PIP ②增大潮气量、 提高呼吸频率:③减低PEEP ⑵保证充分的呼气时间. 参数的调整主要依据血气结果外,还应 了解临床通气状况:如胸廓起伏程度、两肺 进气情况、缺氧征象是否改善等,结合其他 监测结果.
撤机后的护理
• • • • 供氧大于撤机时FiO2的5％ 撤机后胸部理疗如叩背吸痰 撤机后需氧量增加,病情恶化. 拍胸片有无肺不张.
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五.气管插管操作步骤
• 患儿取仰卧位,并使其头略后仰.; 插管前先应用复苏器加压给氧,改善全身缺 氧情况以提高机体对插管缺氧的耐受力; • 声门活跃者用利多卡因喷雾局麻,若声门暴 露困难,助手可用手指轻压患儿环状软骨处;
• 于声带开放时插入导管,若声带紧闭,可 做人工呼吸,即助手用手掌在患儿胸骨下 1/3处按压,使其下陷2公分,促使声带开放; • 小儿环状软骨处是上气道最狭窄部位,导 管进声门后若阻力较大,不可硬性推进, 否则造成声门下气管损伤,应换小一号管 试插; • 导管插入后迅速与复苏气囊连接,加压给 氧,以期改善缺氧及确定插管位置.
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六.应用呼吸机的适应症
机械通气具有改善通气、换气功能,减少呼吸肌做 功的重要作用.以下具体指征供参考: 呼吸停止或呼吸暂停＞20秒,反复发作经内科治 疗无效. CO2潴留 PaCO2＞70mmHg或PaCO2＞ 60mmHg,但上升速度每小时＞10mmHg 低氧血症 吸100％ O2或CPAP吸入60％ O2.而 PAO2＜50mmHg 高碳酸血症 动脉血PH＜7.20
撤机特征
满足以下条件者转为CPAP,维持1-4h.血气正常可撤机 PIP≤18-20 cmH2O PEEP ≤ 2 cmH2O RR <10bpm FiO2<0.4 血气正常
撤机失败的原因
• 呼吸道感染未控制,分泌物多,痰液粘稠阻 塞气道,影响通气,可造成肺不张,使 PaCO2明显升高.痰液不能充分排出,需要 行插管机械通气. • 呼吸肌疲劳 长时间正压通气,呼吸肌可 发生废用性萎缩,呼吸道分泌物多,肺部感 染未控制,使呼吸肌做功增加,加之热卡摄 入不足;镇静剂的应用,造成呼吸肌疲劳, 致通气衰竭.
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目前公认最合适新生儿及 婴儿的呼吸机为定时、限压、 持续恒流型.该方式有利于自 主呼吸的恢复及撤机前的锻炼.
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通气方式的选择
• 控制通气 不管患儿自主呼吸如何, 呼吸机按调定的频率,在吸气相产生 正压,将气体送入肺内.每分钟通气 量由呼吸机调节决定.
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辅助通气 呼吸机帮助患儿完成通气需要, 随病情好转,呼吸机的辅助作用逐渐降低.其 有利于自主呼吸的锻炼,主要用于自主呼吸 较强、病情相对较轻、预计带机时间较短 及准备撤离呼吸机的患儿.
插管成功指征:心率增快,胸壁运动和 双肺呼吸音,通气时胃无扩张,呼气时 导管内水气,二氧化碳检测器发现呼出 二氧化碳;
未插入气管:胸廓未扩张,双肺无呼吸音,胃 内有杂音,腹部膨隆, 呼气时导管无水气, 二氧化碳检测器未发现呼出二氧化碳,仍 示心动过缓及紫绀.
气管内插管的并发症及防治
• • • • 机械性损伤:喉损伤 气管损伤 堵管:原因为痰堵 脱管 继发下呼吸道感染:插管后除选用强有力的 抗生素外,注意无菌操作及呼吸道管理,做痰 培养以了解病原菌及指导用药. 肺不张:分泌物堵塞为常见原因.
小儿呼吸系统管理
一.小儿呼吸系统解剖生理特点
• 上呼吸道 ㈠鼻腔 乳儿的鼻腔很窄, 呼吸时一般只能利用总鼻道即 在鼻中隔与鼻甲之间的空隙进行;三岁后下鼻道对 呼吸略有帮助;鼻黏膜柔嫩,富于血管组织,感染时 黏膜充血,肿胀,致总鼻道狭窄,闭塞,引起呼吸困难. ㈡咽部 鼻咽部淋巴组织丰富.口咽部扁桃体,舌及腭扁桃 体呈环状排列,围绕咽部.这些淋巴组织肿胀感染 时可引起气道部分阻塞.
气管插管喉镜选择
• • • 体重<1kg 00号叶片 1-3kg 0号叶片 ≥3kg 1号叶片
• 体重{kg} 插管深度 胎龄 • 小于1 6.5-7 <28w • 1-2 7-8 28-34w • 2-3 8-9 34-38w • >3 >9 >38w
管内径 2.5 3.0 3.5 3.5-4.0
四.小儿建立人工气道的特点
小儿由于气道短、细,人工气道主要采 用气管插管,3岁以上者也可气管切开.
小儿气管插管的适应证
• 各种先天及后天性上气道梗阻患儿. • 各种原因致下呼吸道分泌物潴留需要经人工 气道吸引或行气管、支气管冲洗者. • 各种原因致中枢或外周性呼吸衰竭需要机械 通气者. • 新生儿重症窒息、羊水胎粪污染或胎粪阻塞 上呼吸道所致的呼吸暂停,经刺激不能恢复者.
三.生理指标监测
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监测动脉血气分析
• 年龄 PaO2 PaCO2 Ph HCO3 BE • 儿童 95-110 35-45 7.35-7.45 22-27 ±3 • 足月儿 80-95 35-45 7.32-7.38 24-26 ±3 早产儿(30-36w) 60-80 35-45 7.30-7.35 22-25 ±3 早产儿(<30w) 45-60 38-50 7.27-7.32 19-22 ±3
七.撤机的条件
⒈导致机械通气的原发病已消除或基本控制
⒉具备保持气道通畅、维持足够通气量的条 件:肺部感染基本控制,呼吸道分泌物减少,咳 嗽有力,自主呼吸较强. ⒊心血管及中枢神经系统功能稳定 ⒋患儿营养状况得到改善 ⒌ FiO2<0.4时, PaO2>50-60mmHg ⒍在IMV或压力支持等辅助通气条件下,较 低的通气条件,而血气维持正常.
㈢喉 小儿喉为漏斗状.以环状软骨下缘 为标志.喉腔黏膜下组织较松弛,富于血 管淋巴组织,易发生炎性肿胀,引起喉腔 狭窄.气管插管时,有时需向下轻按环状 软骨处,以利于声门暴露. 上呼吸道对吸入的气体有加温,加 湿和净化的作用.气管插管或气管切开 时,上呼吸道的正常生理功能丧失,极易 发生感染.
• 下呼吸道 • ㈠气管,支气管 • 小儿气管和支气管管腔相对狭窄,软 骨柔软.黏膜血管丰富.纤毛运动差,易 受感染,引起气道阻塞. • ㈡肺泡 • 新生儿肺泡数较少,8岁左右达到成人 水平.然而新生儿代谢需要氧量按公 斤体重计算远比成人高，故应付代 谢增高所需的呼吸储备能力较小.