中心静脉导管堵塞的预防与处理流程

中心血管通路装置（CVAD）堵管的预防与处理流程
一、落实预防堵管措施
1.选择合适的置管部位：PICC首选贵要静脉，CVC优选锁骨下静脉，尽量避免股静脉置管；导管尖端送至理想位置（应在上腔静脉T8水平）；
2.进行正确的导管维护：
（1）及时更换液体、输液时避免液体滴空；
（2）规范的冲封管：严格遵守正确的冲管液、冲管容量、冲管时机及冲管频率的规定，充分、正确的冲管与封管；
（3）采用正确的方法经导管采集血标本（非特殊情况不建议从CVAD采血），采集完毕彻底冲洗导管，及时更换接头；
（4）根据无针接头的类型，以正确的顺序夹闭导管和断开注射器，减少导管尖端回血；（5）输液开始前，确保所有导管夹处于夹闭状态；
（6）及时处理输液装置报警。

3.尽量减少可导致胸腔内压力增加的因素：如咳嗽、便秘、剧烈运动等；
4.关注高凝状态患者：指导多饮水、置管侧肢体适当运动锻炼，如握拳、松拳等，遵医嘱正确合理的使用抗凝药物等。

5.掌握药物特性；输注以下相互接触可能导致沉淀（有药物配伍禁忌）的药物时，注意在两种药物之间输注生理盐水或糖盐水，同时注意冲管：苯妥英钠、地西泮、更昔洛韦、氨苄青霉素、亚胺培南、肝素、万古霉素、场外营养液、头孢曲松钠和全部钙剂、氨溴索、泮托拉唑，奥美拉唑等。

二、评估有无导管堵塞及堵塞程度
1.熟悉堵管的临床表现：输液滴速减慢，冲管有阻力或抽回血困难，电子输液器（输液装置）出现频繁堵管报警；
2.判断导管堵塞的程度
（1）部分堵塞：无法抽回血，但可注药；或抽回血及注药均困难；
（2）完全堵塞：不能注药和抽回血，有时导管外露部分可见凝固的血液。

三、评估可能导致堵管的原因
1 . 血凝性导管堵塞的影响因素：
（1）导管因素：①导管异位：导管不在上腔静脉或导管发生移位，造成血液反流；②导管尖端血栓或纤维蛋白鞘形成；
（2）置管部位：股静脉穿刺置管的导管堵塞几率明显高于颈内静脉及锁骨下静脉置管者（因腹压作用使股静脉压高于导管内压，血液易返流入导管腔）；
（3）导管维护不规范：冲封管不及时或方法不正确，致使血液反流、导管内药物沉积或回血未冲洗；经导管采集血标本（非特殊情况不建议从CVAD采血）后未彻底冲洗导管及更换接头。

（4）患者因素：血液高凝状态是导致CVC堵塞的重要原因；患者胸腔内压力增高导致管腔内回血：如剧烈咳嗽、便秘、剧烈活动等。

2. 非血栓性导管堵塞的相关因素
（1）导管维护或冲封管不当，药物或矿物质沉淀在管腔内；肠外营养的脂类聚集等；（2）药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经冲管充分的冲管就封管，使药物浑浊、沉淀；脂类物质沉积；
（3）导管移位，尖端贴在血管壁；
（4）导管打折或扭结，盘绕。

四、导管堵塞后的护理干预
1.导管堵塞后切忌用力推注或冲管，这样容易导致导管断裂、血栓脱落引起脏器栓塞；首先应检查体外因素和体位，如系导管扭曲打折所致，解除扭曲打折即可解除堵塞；
2. 评估导管堵塞程度及堵管原因，进行针对性处理（CVAD其中一个管腔堵塞时，不可
因为另一个管腔依然通畅就不处理堵塞的管腔）；
3. 部分堵塞的处理：
（1）发现液体流速减慢时，应增加冲管液的量与冲管频率，若冲管无效则可使用直接注射法进行导管内溶栓；
（2）直接注射法：用10ml注射器抽取1-2ml溶栓剂（遵医嘱将尿激酶稀释成5000u/ml）→连接导管→将溶栓剂缓慢注入导管→留置20-30分钟后→回抽导管内药物及溶解掉的血液并弃去→重复操作直至复通→NS反复脉冲冲管。

4. 血凝性完全堵塞的处理：经医护患充分沟通后，由PICC专业护士遵医嘱或医生操作。

（1）回抽法：对于堵塞堵塞时间不长的导管，可先用10ml注射器轻轻回抽，并反复多次，尽可能将血凝块抽出，若能复通，则用生理盐水以脉冲方式反复冲洗导管；（2）负压溶栓法：适用于回抽法不能复通的导管，一般在导管堵塞后6h内溶栓复通机会较大。

遵医嘱用抽取1ml溶栓剂（稀释的尿激酶溶液5000u/ml，凝血功能异常或脑出血患者慎用）→连接导管三通管的一个接口→用20ml空注射器连接三通管的另一个接口→关闭尿激酶/溶栓剂注射器端→回抽空注射器至3-5ml刻度处，使导管内产生负压→开放导管与尿激酶注射器接口端、使之相通→利用空注射器内负压将溶栓剂缓慢注入导管→使药物在导管内停留片刻/边注入边回抽，并观察回抽液颜色与性质→重复多次、直至复通→生理盐水以脉冲方式反复冲洗导管（如下图）：
4. 非血凝性/混合性导管完全堵塞的处理：
（1）同负压溶栓法：可遵医嘱使用尿激酶 + 4%的碳酸氢钠交替溶栓；
（2）输注与CVAD 管腔容积大致相同的结晶溶解剂/拮抗剂（如4%碳酸氢钠、酒精等，须考虑导管材质谨慎使用）。

5. 上述处理无效者需报告医生、行血管彩超排除导管相关性血栓后拔除导管。

五、护理记录
1. 记录CVAD 评估资料；
2. 记录干预措施及结果；
3. 资深PICC 专科护士的建议；
4. 对于干预措施的反应（效果）。

六、CVAD 堵塞的处理流程。