微创撬拨复位多枚克氏针联合空心钉固定治疗跟骨骨折

右美托咪定预防腹腔镜手术术中寒颤的效果观察
黄勇
枣庄矿业集团枣庄医院麻醉科　山东　枣庄　２７７１０１
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术使用右美托咪定对术中寒战的预防效果。

方法：将本院收治的６５例择期行腹腔镜手术患者随机分为对照组和观察组，两组均给予丙泊酚－瑞芬太尼－异氟醚麻醉，观察组于静脉泵入右美托咪定，对照组则给予等体积生理盐水，采用Ｗｒｅｎｃｈ分级调查术中寒战
的发生情况，同时评价术后镇痛效果并记录麻醉期间不良反应。

结果：
观察组术中寒战发生率为７２．７％，低于对照组的９３．８％（Ｐ＜０．０５），且观察组寒战严重程度与对照组的差异亦有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；观察组的术后镇痛效果优于对照组（Ｐ＜０．０５），两组麻醉期间不良反应的差异无统计学
意义（Ｐ＞０．０５）。

结论：在腹腔镜手术中使用右美托咪定对术中寒战的预防效果较好，可在腹腔镜手术中进行推广。

【关键词】右美托咪定；腹腔镜手术；寒颤；镇痛
【中图分类号】Ｒ９７１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００９－６０１９（２０１４）０８－０２８６－０１ 腹腔镜已成为常见手术类型，尽管其具有微创的优势，但术中寒战仍是腹腔镜麻醉期间的常见反应，如不及时治疗，可能影响手术效果，故有
效预防术中寒战有重要意义［１］。

临床发现，
右美托咪定对多种手术术中寒战的预防效果较好［２－３］
，故本研究采用右美托咪定来预防腹腔镜手术术中寒颤，收到了较好的效果，现将结果报告如下。

１　资料与方法
１．１　一般资料病例为本院２０１３年８月至２０１４年２月收治的６５例
择期行腹腔镜手术患者，其中男性３６例，
女性２９例，年龄范围２７～６３岁，平均年龄为（４４．８±１２．５）岁；其中ＡＳＡⅡ级３０，ＡＳＡⅢ级３５例；手术类
型：胃部手术１８例，
胆囊手术２３例，肝脏手术１５例，其他９例。

纳入指标：（
１）均签署知情同意书；（２）无手术禁忌症；（３）排除中转开腹患者。

依据随机数字表将６５例腹腔镜手术患者随机分为对照组（３２例）和观察组（３３例），两组例数、年龄、性别比及手术部位的差异无统计学意义，可相互比较（Ｐ＞０．０５）。

１．２　麻醉方法两组均于术前肌注阿托品，进入手术室后迅速建立静脉通道，采用芬太尼、顺阿曲库铵及丙泊酚进行麻醉诱导，待全麻后连
接呼吸机，于建立ＣＯ２气腹后，
术中静脉泵注丙泊酚－瑞芬太尼－异氟醚维持麻醉，丙泊酚用量为４～６ｍｇ·ｋｇ－１·ｈ－１，瑞芬太尼的用量为０．１
～０．２μ
ｇ·ｋｇ－１·ｈ－１，异氟醚采用吸入方式，用量为０．４％～０．６％。

观察组在建立静脉通道后注射右美托咪定，初始剂量为１μｇ／ｋｇ，１０ｍｉｎ内完成输注，以０．５μｇ／ｋｇ／ｈ静脉泵入维持，对照组则给予同等剂量的生理盐水。

１．３　评价指标采用Ｗｒｅｎｃｈ分级调查术中寒战的发生情况，同时采
用ＯＡＡ／
Ｓ评分评价术后镇痛效果并记录麻醉期间不良反应。

Ｗｒｅｎｃｈ分级标准：０级，未发生；１级，仅出现竖毛或周围性发绀；２级，一组肌群发生颤动；３级，多组肌群发生颤动；４级，大块肌肉出现颤动并累及全身。

ＯＡＡ／Ｓ评分标准：１级，对拍头或摇肩均无反应；２级，仅对拍头或摇肩有
反应；
３级，仅反复大声呼名有反应；４级，呼名能应答，但较为迟钝；５级，呼名可正常应答。

１．４　统计学分析采用ＳＰＳＳ１６．０版软件处理数据。

本研究数据均以＂率＂表示，组间比较采用χ２检验。

以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２　结果
２．１　寒战发生情况比较观察组术中寒战发生率为７２．７％，低于对照组的９３．８％（Ｐ＜０．０５），且观察组寒战严重程度与对照组的差异亦有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表１。

表１　两组寒战的发生情况比较
组别０级１级２级３级４级发生率（％）
对照组２６１１８５９３．８观察组
９
１４
７
２
１
７２．７
与对照组相比：
Ｐ＜０．０５
２．２　术后镇痛效果比较对照组依次有１级２例，２级６例，３级１２例，４级和５级各６例，而观察组分别有１级１１例，２级１２例，３级６例，４级和５级各２例，两组术后镇痛效果的差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

２．３　麻醉期间不良反应对照组有２例低血压和１例呼吸抑制，而观
察组仅２例有低血压症状，
两组不良反应的差异无统计学意义（９．４％ｖｓ．９．１％，Ｐ＞０．０５）。

３　讨论
术中寒战的发生机制尚不明确，可能与麻醉期间大量补液及机体散热有关。

寒战可加速机体能量的消耗，可引发多种并发症，对合并心血管
疾病者不利。

右美托咪定在麻醉中应用较为广泛，作为一种α２肾上腺素能受体激动剂，可抑制交感神经活动，达到镇静镇痛的效果［３］。

目前已有研究证实，该药在预防多种类型手术术中寒战上效果较好。

本研究发现：给予右美托咪定后对腹腔镜术后寒战有较好的预防效果，具体表现在观察组术后寒战发生率低于对照组，且观察组发生寒战的病例中主要以１～２级为主，而对照组发生寒战的病例中主要以３～４级为主，即两组在寒战发生严重情况的差异上亦有统计学意义，主要原因与右美托咪定可较好抑制交感神经活动有关。

此外，右美托咪定可提高丙泊酚－瑞芬太尼－异氟醚麻醉方案的镇痛效果，同时两组不良反应发生率均降低且无差异，表明右美托咪定具有较好的应用前景。

综上所述，在腹腔镜手术中使用右美托咪定对术中寒战的预防效果较好，不良反应低，患者可耐受，可在腹腔镜手术中进行推广。

参考文献［１］　肖永，李元涛，陈桂珊等．阿扎司琼等预防全麻妇科腹腔镜术后寒战
１００例对比观察［Ｊ］．陕西医学杂志，２０１２，４１（１）：７２－７５．［２］　刘剑锋，马凤亚，蒋平等．右美托咪啶对宫外孕腹腔镜术后寒战的影
响［Ｊ］．江苏大学学报（医学版），２０１３，２３（５）：４２８－４３１．［３］　胡楚文，赵一凡，王飞等．右美托咪定预防骨科脊柱手术患者全麻后
寒战的临床观察［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２０１２，２８（１）：３４－３６．
微创撬拨复位多枚克氏针联合空心钉固定治疗跟骨骨折
纪东兴　张良　朱晓林　王星明　白刚
宁夏回族自治区第五人民医院外二科　宁夏　石嘴山　７５３３００
【摘要】目的：讨论微创小切口撬拨复位多枚克氏针联合空心钉固定治疗跟骨关节内骨折。

方法：选择跟骨骨折患者２３例，按Ｓａｎｄｅｒｓ分型Ⅱ型９例，Ⅲ型１４例，采用撬拨辅助微创外侧小切口复位，术中侧位，轴位及Ｂｒｏｄｅｎ位Ｘ线透视观察Ｂｏｈｌｅｒ角，Ｇｉｓｓａｎｅ角，跟骨形态及关节面恢复情况满意后，多枚克氏针联合空心螺钉固定。

所以病例随访时间１２－３６个月，平均１８个月。

结果：术后伤口均Ⅰ期愈合，无伤口感染及皮肤坏死，无内固定物断裂，无骨折不愈合，术后Ｂｏｌｈｅｒ角及Ｇｉｓｓａｎｅ角均恢复正常，关节面恢复平整，患者负重行走后跟骨高度无明显丢失。

根据美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统评定优１３例良７例一般３例优良率８７％结论：微创撬拨复位多枚克氏针联合空心螺钉固定是一种有效治疗跟骨关节内骨折的方法。

【关键词】跟骨骨折空心钉固定
【中图分类号】Ｒ６８３．４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００９－６０１９（２０１４）０８－０２８６－０２ 跟骨骨折是一种复杂的骨折，大约占全身骨折的２％，占跗骨骨折的６０％，６０％－７５％的跟骨骨折患者有关节内损伤。

绝大多数跟骨骨折患者是年龄在２１－４５岁的男性。

我院骨科采用微创小切口撬拨复位多枚克氏针联合空心螺钉固定治疗跟骨关节内骨折，取得了令人满意的疗效。

１．临床资料
１．１　我院骨科于２０１１．７－２０１３．６收治了跟骨骨折患者２３例，男性２０例女性３例年龄２３－４９岁平均３５．５岁２３例患者均为高处坠落伤，
闭合性骨折跟骨骨折按Ｓａｎｄｅｒｓ分型Ⅱ型９例，Ⅲ型１４例受伤至手术时
间７－１４天，平均１０天随访时间１２－２４个月平均１２个月
１．２　治疗方法１．２．１　术前：入院后绝对卧床，将伤足用厚棉垫加压包扎，抬高患肢，冰袋冷敷，脱水消肿，并嘱患者适当行足趾的活动，如伤足出现张力性水泡，辅以局部换药，对症治疗，待伤口肿胀减轻，皮肤出现皱褶后再进行手术。

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６８２—药学与临床
大家健康ＦｏｒａｌｌＨｅａｌｔｈ
２０１４年８月　第８卷　第１５期
１．２．２　手术方法：采用连续硬膜外麻醉，患者取俯卧位。

常规消毒，铺巾上止血带，术者用一枚直径４ｍｍ的克氏针以跟骨结节前内侧为进针点，横行穿过跟骨结节前侧近端较大骨折块，形成跟骨结节牵引，由助手握住克氏针向后下方行跟骨牵引，以帮助骨折复位。

取跟骨外侧距下关节下方约２ｃｍ（外侧骨折块基底部）切口，长约４－５ｃｍ，由皮肤至骨膜锐性切开，注意保护腓肠神经和腓骨肌腱鞘，皮下不作分离，骨膜下分离，显露跟骨外侧和距下后关节间隙，撬起跟骨外侧壁，可以显露距下关节面。

从跟骨结节内，外侧分别用直径３ｍｍ克氏针沿跟骨纵轴钻入，注意调整进针的方向及深度，勿超过骨折线。

助手持续跟骨结节牵引，术者根据骨折移位的方向撬拨骨折块，恢复Ｂｏｈｌｅｒ角，纠正跟骨结节骨折块与载距突骨折块的关系，并同时双手掌从跟骨内，外侧用力挤压，以恢复跟骨横径，同时纠正跟骨内外翻畸形。

距下后关节面可以经切口直视下复位。

复位后，如缺损较大，可通过打开的外侧壁行自体髂骨植骨，复位跟骨外侧壁，用空心钉导针从跟骨外侧壁向载距突方向临时固定，术中侧位，轴位及Ｂｒｏｄｅｎ位Ｘ线透视下Ｂｏｈｌｅｒ角，Ｇｉｓｓａｎｅｓ角，跟骨形态及后关节面恢复情况均满意后，沿空心钉导针打入１－２枚３．５ｍｍ空心螺钉横行固定，注意有一枚空心螺钉要打入载距突，同时可将跟骨结节处用于撬拨复位的克氏针打入远端骨折块进行固定，如判断骨折仍不稳定，可从跟骨结节处沿跟骨纵轴打入多枚克氏针固定，如跟骨前突移位明显，可将跟骨前突复位，将跟骰关节复位，在跟骨结节上方后关节面下方打入２枚克氏针穿入骰骨固定。

术中反复Ｘ线透视骨折位置及跟骨形态满意后，切口冲洗，缝闭切口，加压包扎。

１．２．３　术后处理：术后严禁患者及其周围人员吸烟，并嘱患者严格卧床，伤肢抬高，并用无菌棉垫加压包扎。

术后第二天开始局部冰敷，并嘱患者主动活动足趾，术后预防性应用抗菌素７－１０天。

一周左右嘱患者主动，被动加强踝关节功能锻炼。

８－１２周去除克氏针，１２周以后，根据Ｘ线片情况部分至完全负重。

１．３　疗效评价
所以病例均得到随访，随访时间１２－３６个月，平均１８个月，术后伤口大都Ⅰ期愈合，无伤口感染，皮肤坏死。

无内固定物断裂，无骨折不愈合，术后监测Ｘ线片跟骨Ｂｏｌｈｅｒ角及Ｇｉｓｓａｎｅ角均恢复正常，关节面平整，跟骨宽度，高度满意，无骨折再移位，患者负重行走后跟骨高度无明显丢失。

根据美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统评定优１３例良７例一般３例优良率８７％。

讨论：
当前，随着建筑业的发展，高处坠落事故较以前有所增加，这些患者大多数为产业工人，这种损伤与经济的关联性占有相当大的比重，伤后患者丧失劳动能力的时间长，影响工作和劳动。

随着现代化医学的发展，跟骨关节内的骨折越来越倾向于手术治疗。

目前较为流行的手术方式是经外侧＂Ｌ＂形手术切口入路，切开复位，结合钢板，螺钉内固定，这一手术的优势在于１．便于显露跟骨及距下关节面。

２．有利于跟骨骨折的解剖复位。

３．可以早期功能锻炼。

但切开复位钢板螺钉固定方式的术后伤口问题一直困扰着各位骨科医生，据报道多达２５％的患者出现不同程度的伤口问题，１％－４％的患者会出现深部感染和骨髓炎，一旦出现伤口感染，皮肤坏死，内固定物外露，骨髓炎等，后期处理极为棘手，致残率高，甚至有截肢的危险［１］。

且目前跟骨外侧钢板，螺钉系统价格较高，而跟骨骨折患者多为低收入人群，不能承受如此高的治疗费用，而选择放弃治疗。

而我科应用微创撬拨复位多枚克氏针联合空心钉固定治疗跟骨骨折恰恰在伤口问题和治疗费用这两点上存在较大的优势，通过微创有限切开复位有效的弥补了单纯撬拨复位的局限，可以进一步复位距下关节面，取得更加满意的复位效果，联合空心螺钉，克氏针固定，可以达到有效可靠的固定。

由于暴露少，软组织剥离小，对骨折块的血运破坏小，有利于骨折的愈合。

固定后跟骨体积无明显增加，皮肤软组织血运破坏小，与切开复位钢板，螺钉内固定相比，减少了皮肤切口问题的发生率。

且空心钉，克氏针固定较钢板螺钉固定价格低廉，可以减轻患者的经济负担。

我院骨科近２年来，通过微创撬拨复位多枚克氏针联合空心螺钉固定治疗２３位跟骨骨折的患者，经过术后随访证实取得了令人满意的效果，且有效的减少了跟骨骨折术后伤口问题的发生率，并减轻了患者的经济负担，此手术应视为治疗跟骨骨折的一种经济有效的手术方式。

参考文献
［１］　ＲｏｂｅｒｔＷ．Ｂｕｃｈｏｌｚ美ＪａｍｅＤ．Ｈｅｃｋｍａｎ美ＣｈａｒｌｅｓＣｏｕｒｔ－Ｂｒｏｗｎ英．裴国献，主译．洛克伍德－格林成人骨折［Ｍ］．６版北京：人民军
医出版社．２００９：４０３９－４０５５
［２］　时宏富，金捷，经皮克氏针撬拨复位内固定治疗波及距下关节的跟骨骨折［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志．２０１１（０２）
［３］　温必成，李海江撑开式复位外固定架微创治疗跟骨骨折的临床应用［Ｊ］．中国矫形外科杂志．２０１２（０６）
腓骨远端解剖钢板结合空心螺钉治疗旋后外
旋型Ⅳ°踝部骨折１５例
雷剑文
永州市中医医院骨伤科　湖南　永州　４２５０００
【摘要】目的：探讨腓骨远端解剖钢板结合空心螺钉治疗旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折的治疗方式和临床疗效。

方法：自２０１１年５月至２０１２年７月治疗此类骨折１５例，男１０例，女５例，年龄２２岁－８２岁，平均４１岁，患者采用腓骨远端钢板结合空心螺钉治疗，术后疗效采用Ｂａｉｒｄ－Ｊａｃｋｓｏｎ评分进行评定。

结果：本组患者手术时间为５５ｍｉｎ－９０ｍｉｎ，平均为７５ｍｉｎ，术出血量均少于１００ｍｌ，术后１例出现伤口不愈合，经皮瓣转移覆盖后愈合，其他均一期愈合，１５例患者均获得８各月－１５个月的随访，均达到临床愈合，无一例出现骨折不愈合。

根据Ｂａｉｒｄ－Ｊａｃｋｓｏｎ评分进行评定，１２例为优，２例为良，可１例，优良率为９３．３％。

结论：对于旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折采用腓骨远端钢板结合空心螺钉固定治疗效果良好。

【关键词】腓骨远端钢板结合空心螺钉；旋后外旋型Ⅳ°；骨折；内固定
【中图分类号】Ｒ６８３．４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００９－６０１９（２０１４）０８－０２８７－０２
踝关节骨折为最常见的关节内骨折，旋后外旋型踝部骨折是踝关节中最常见的类型，而旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折则是踝关节骨折中较复杂的类型［１］。

踝关节骨折治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构，为早期活动提供充分的稳定性，所以旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折较其他类型的踝部骨折更需要切开复位，此类骨折是由外旋损伤造成，有时内踝可能保持完整，而代之以三角韧带的撕裂［２－３］。

自２０１１年５月－２０１２年７月，我们对１５例此类骨折采用切开复位腓骨远端解剖钢板及直径４．０ｍｍ的空心螺钉固定的方法，疗效满意，报告如下：
１　临床资料：
１．１　一般资料
本组男１０例，女５例，年龄２２岁－８２岁，平均４１岁，致伤原因：踝关节扭伤１２例，交通伤３例，所有骨折均为新鲜闭合性骨折，根据Ｌａｎｇｅ－Ｈａｎｓｅｎ分型分类［４］：均为旋后外旋型Ⅳ°踝部骨折，其中１１例为三踝骨折，后踝骨折块均＞２５％。

患者入院后给予患肢抬高、冰敷、药物、跟骨牵引或石膏托外固定等消肿治疗，并常规给予踝关节正、侧位Ｘ线片及踝关节ＣＴ检查（术前ＣＴ扫描可精确地显示后踝骨折块的大小及位置），制定手术方案，同时对合并症进行处理，待软组织肿胀减轻，无手术禁忌症后行手术治疗，受伤至手术时间为７－１２天，平均８天。

１．２　手术方法
采用腰硬联合麻醉，患者先行取健侧卧位，驱血后气压止血带下手术，常规络合碘消毒，沿腓骨后外侧做长约１０ｃｍ的切口，依次切开皮肤及皮下组织，不做皮下分离，用骨膜剥离器紧贴骨面剥离，显露腓骨骨折后，复位骨折后临时固定，垂直骨折线由前向后置入一枚螺钉固定后，再安置腓骨远端解剖钢板固定腓骨，此时＂Ｃ＂形臂机透视踝关节侧位像，此时有时后踝骨折块可能已复位，若未完全复位，则需要复位，沿腓骨长、短肌腱与跟腱间隙做钝性分离，将腓骨长、短肌腱牵向前方，用手指按住后踝骨折块复位，从后往前方置入２根直径为１．５ｍｍ的克氏针固定，透视下骨折位置良好，从前往后方置入１－２枚直径４．０ｍｍ的空心螺钉，再使患者取仰卧位，做踝关节内侧弧形切口，约５ｃｍ，注意保护大隐静脉，复位内踝骨折块后，用２枚直径１．５ｍｍ的克氏针临时固定后，再置入１－２枚直径４．０ｍｍ的空心螺钉，冲洗伤口缝合，无需放置引流管，石膏托固定４－６ｗ后行踝关节功能锻炼。

２　结果
本组患者手术时间为５５ｍｉｎ－９０ｍｉｎ，平均为７５ｍｉｎ，术出血量均少于１００ｍｌ，术后１例出现伤口不愈合，经皮瓣转移覆盖后愈合，其他均一期愈合，１５例患者均获得８各月－１５个月的随访，均达到临床愈合，无一例出现骨折不愈合。

根据Ｂａｉｒｄ－Ｊａｃｋｓｏｎ评分进行评定［５］，１２例为优，２例为良，可１例，优良率为９３．３％，典型病例见图片１．
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２０１４年８月　第８卷　第１５期
大家健康
ＦｏｒａｌｌＨｅａｌｔｈ药学与临床。