宜昌建设监理统一用表

表格目录
设计交底及图纸会审纪要表 (3)
设计交底（续页） (4)
图纸会审（续页） (5)
施工组织设计/方案报审表 (6)
施工进度计划报审表 (7)
分包单位资格报审表 (8)
施工测量放线报验单 (9)
施工设备进/出场报审表 (10)
材料/构配件报验单 (11)
工程设备报验单 (12)
工程开工报告 (13)
工程质量报验单 (14)
混凝土浇筑申报表 (15)
工程质量事故报告单 (16)
工程质量事故处理方案报审表 (17)
复工申请表 (18)
工程变更申请表 (19)
变更工期报审表 (20)
工程竣工报验单 (21)
承包单位通用申报表 (22)
工程临时延期申请表 (23)
工程临时延期审批表 (24)
工程最终延期审批表 (25)
工程暂停令 (26)
监理工程师通知 (27)
监理工程师通知回复单 (28)
不合格项处置记录 (29)
旁站监理记录 (30)
工程款支付申请表 (31)
工程款支付证书 (32)
费用索赔申请表 (33)
费用索赔审批表 (34)
竣工移交证书 (35)
监理工程师联系单 (36)
工序（分项）质量评定表 (37)
工程部位（分部）质量评定表 (38)
单位工程质量评定表 (39)
单位工程质量竣工验收记录 (40)
单位工程质量控制资料核查表 (41)
单位工程结构安全和使用功能检验资料核查及主要功能抽查记录 (42)
单位工程观感质量检查记录 (43)
工程质量事故调（勘）查记录 (44)
工程洽商记录 (45)
工程物资选样送审表 (46)
见证取样和送检见证人备案书 (47)
见证记录表 (48)
沥青混凝土路面厚度检验记录 (49)
路面平整度检查记录 (50)
路面粗糙度检查记录 (51)
路面弯沉值检验记录 (52)
给水管道水压试验记录 (53)
部位（分部）工程验收记录（通用） (54)
工程竣工验收签定书 (55)
设计交底及图纸会审纪要
表号：监A-01
工程名称：编号：
出席单位出席席会议人员名单单位代表签字（盖章）
业
主
单
位
监
理
单
位
设
计
单
位
有
关
单
位
承
包
单
位
主持人记录人
会议地点
交底与会审日期
本表及续页表一式五份，业主单位、监理单位、设计单位各一份。

承包单位二份，本表由出席单位填写。

设计交底与图纸会审表，由承包单位填写并报监理单位审核。

设计交底（续页）
表号：监A-01.1 工程名称：编号：
设计交底内容：
整理人签字整理单位
图纸会审（续页）
表号：监A—01.2 工程名称：编号：
序
图号问题处理意见
号
整理人签字整理单位
施工组织设计/方案报审表
表号：监A—02
工程名称：宜昌市体育场路延伸段市政工程编号：
致：宜昌市虹源公路工程咨询监理有限责任公司
现报上工程的施工组织设计/施工方案，请予以审批批准。

附件：□施工组织设计（说明、图表）份
□施工方案（说明、图表）份
项目负责人：承包单位（章）日期：
审查意见：
审查结论：□同意□修改后报□重新编制
监理工程师：日期：
审查意见：
审查结论：□同意□修改后报□重新编制
总监理工程师：监理单位（章）日期：
本表由承包单位填写，一式三份，经监理单位审批后，业主单位、监理单位、承包单位各存一份。

施工进度计划报审表
表号：监A—03
工程名称：编号：
致：
现报上年季月工程施工进度计划，请予以审查批准。

附件：□施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备）份。

项目负责人：承包单位（章）日期：
审批意见：
审查结论：□同意□修改后报□重新编制
总监理工程师：监理单位（章）日期：
本表及附件由承包单位填报与编制，一式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。

分包单位资格报审表
表号：监A—04
工程名称：编号：
致：
根据工程需要，我方对分包单位进行了考查，认为具备了分包工程的资格，有能力承担下述工程的施工任务，并能保证工程履行全部合同文件的规定。

分包后，我单位仍负责总承包责任，请审批。

附件：□分包单位的资质证明（营业执照、资质等级）等有关资料复印件共份□对分包单位业绩考察材料份
分包单位法人代表
分包工程名称（或部位）单位工程数量备注
项目负责人：总承包单位（章）日期：
审查意见：
□同意□另行选择
监理单位（章）总监理工程师：日期：审查意见：
□同意□另行选择
项目法人（章）项目法人代表：日期：
本表由承包单位填报，一式四份，经项目法人审批后，业主单位、监理单位、承包单位及分包单位各存一份。

施工测量放线报验单
表号：监A—05
工程名称：编号：
致：
根据合同要求，我们已完成工程的施工放线工作，清单如下，请予查验。

附件：□放线的依据资料
□放线成果表
工程或部位名称放线内容备注
测量员：
项目技术负责人：承包单位（章）日期：
查验意见：
□查验合格□纠正差错后合格□纠正差错后再报
监理工程师：监理单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位查验后，监理单位、承包单位各存一份。

施工设备进/出场报审表
表号：监A—06
工程名称：编号：
致：
下列施工设备按合同规定准备进/出场，请你查验签证/准予使用/出场。

附件：□设备技术资料□准用证
项目负责人：承包单位（章）日期：
序号设备名称规格型号数量进/出场日期技术状况拟用何处
致（承包单位）：
经查验
1．性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进/出场使用的设备）2．性能不符合施工要求的设备：
（由承包单位更换后再报的设备）3．数量或能力不足的设备：
（由承包单位补充的设备）请你尽快按施工进度要求，配足所需设备。

监理工程师：监理单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。

材料/构配件报验单
表号：监—07
工程名称：编号：
致：
清单所列工程建筑材料/构配件经自检试验，符合技术规范要求，现报请查验，准予进场使用。

名称规格单位本批数量生产厂家复试/检验单编号
附件：
1.出厂合格证份
2.复试/检验报告份
3.准用证份
4.商检证份
5.技术鉴定书份
项目技术负责人：承包单位（章）日期：
审核意见：
审查结论：□同意□补报资料□重新编制
监理工程师：监理单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。

工程设备报验单
表号：监A—08
工程名称：宜昌市体育场路延伸段市政工程编号：
致：
下列工程设备符合设计及有关规范要求，现报请检验，准予使用。

设备名称规格型号技术参数数量生产厂家使用部位
1
1
附件：□出厂合格证□生产许可证□鉴定及技术资料
项目负责人：承包单位（章）日期：
审核意见：
监理工程师：监理单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。

工程开工报告
表号：监A—09
编号：001
工程名称施工单位
工程地点建设单位
致：
根据合同的约定，建设单位已取得主管单位审批建设许可证，我方已完成了开工前的各项准备工作，计划于年月日开工，请审批。

已完成报审的条件有：
□建设工程规划许可证（复印件）
□施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明）
□施工测量放线
□主要人员、材料、设备进场
□施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件
项目负责人：承包单位（章）：日期：年月日
审批意见：
审批结论：□同意□不同意
总监理工程师（签字）：
年月日
本表由施工单位填报，经监理单位审批后，业主单位、监理单位、施工单位各存一份。

工程质量报验单
表号：监A—10
工程名称：编号：
致：
（分部工程）已完成施工，并按有关规范、验评标准要求，自检合格，请报查验。

附件：1. □隐蔽工程验收记录页
2. □分部工程质量评定表页
3. □其他页
专职质量检验员：
项目技术负责人：承包单位（章）日期：
查验意见：
查验结果：□合格□优良□不合格
（总）监理工程师：监理单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。

分项工程质量不合格，另发《不合格工程项目通知》。

分部工程应由总监理工程师签字。

混凝土浇筑申报表
表号：监A—11
工程名称：编号：
致：
我方已完成部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。

现申请于年月日时开始浇筑。

本次计划浇筑 C 混凝土，请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称结果报验单编号名称结果报验单编号钢材检验水泥检验
外加剂检验砂、石、水材料检验
砼配合比测量放线检验模板检验
隐蔽记录（含预埋、预留）模板检验
钢筋绑扎（焊接）检验商品砼检查
砼浇筑方案使用设备完好
专职质量检验员：
项目技术负责人：承包单位（章）日期：
审批意见：
查验结论：□同意□整改认可后浇筑□不同意
监理工程师：
总监理工程师：监理单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式二份。

经监理单位审批后，承包单位、监理单位各存一份。

工程质量事故报告单
表号：监A-12 工程名称：编号：
致：
年月日时，在工程部位发生的问题，报告如下：
1、原因（初步调查结果或现场情况报告）
2、性质
3、造成损失及人员伤亡
损失金额（估），伤人，亡人。

4、应急措施及初步处理意见：
详情待现场调查后另报，并提出处理方案。

承包单位
项目负责人日期监理
签收
专业监理工程师
日期
抄报：
本表由承包单位填报，一式四份，业主单位、设计单位、监理单位、承包单位各存一份，不含抄报数。

凡属政府质量管理法规规定报告范围内的事故，应按政府规定抄表。

工程质量事故处理
方案报审表
表号：监A-13
工程名称：编号：
致：
年月日工程单位发生工程质量事故，已于月日以监A-12编号表报你处，经组织对该事故进行详细调查和研究，现将详情、结论及处理方案报告如后，请审查。

附件：事故详情、结论及处理方案
项目负责人：承包单位（章）：日期：
监理单位审查意见：
总监理工程师：日期：设计单位审查意见：
设计负责人：日期：
抄报：
本表及附件由承包单位填报与撰写，一式四份，业主单位、设计单位、监理单位、承包单位各存一份；不含抄数。

凡可能影响工程结构安全和使用功能，或造成永久性质量缺陷以及改变设计意图者，均应报设计单位审查。

又：凡属政府质量管理法规定报告范围内的事故，应按政府规定抄报。

复工申请表
表号：监A-14
工程名称：编号：
致：
工程，按总监理工师签发的第号工程部分暂停施工指令已停工整改，现已处理完成。

经检查具备了复工条件，请予审核并批准复工。

项目负责人：承包单位（章）：日期：
审批意见：
审批结论：□具备得工条件，复工指令另发
□不具备复工条件，继续整改后再报
总监理工程师：监理单位（章）：日期
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，业主单位、监理单位、承包单位各一份。

工程变更申请表
表号：监A-15
工程名称：编号：
致：
现报上我方对部位进行变更要求/建议，请予审查。

变更的部位：
原因：
附件：1、□变更类型、方法2、□变更图示3、□工程变更费用报审表
项目技术负责人：承包单位（章）日期：
审批意见：
监理工程师：
总监理工程师
监理单位（章）日期：审批意见：
业主代表：
业主单位（章）日期
审批意见：
设计负责人：
设计单位（章）日期
本表由承包单位填报，一式四份，经审批后，业主单位、监理单位、设计单位、承包单位各存一份。

变更工期报审表
表号：监A-18
工程名称：编号：
致：
根据合同条款条的规定，由于附件所列原因我方要求延长/缩短工期日历天。

使竣工日期（包括已批准变更的工期在内）从原来的年
月日，变更至年月日，请予批准。

附件：1、□变更工期详细原因3、□变更工期的计算
2、□证明材料4、□
项目负责人：承包单位（章）日期：
审批意见：
监理工程师：
总监理工程师：监理单位（章）日期
审批意见：
业主代表：业主单位（章）日期：
本表由承包单位填报，一式四份，经审批后，业主单位、监理单位、设计单位、承包单位各存一份。

工程竣工报验单
表号：监A-18
工程名称：编号：
致：
工程已按合同要求基本完成（下述未完工程及缺陷彼此之间除外），竣工资料也已整理完毕，现报请你部组织预验收。

上述工程中未完工程及缺陷修补如下：
序号项目名称内容拟完成时间
附件：
项目部负责人：承包单位（章）日期：
审验意见：
合格，待正式验收后发工程竣工移交证书。

基本合格，限日完成序号未完工程及缺陷修补
不具备预验收条件，满足后再报。

总监理工程师：监理单位（章）：日期：
本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审验后，业主单位、监理单位、承包单位各存一份。

承包单位通用申报表
表号：监A-23
工程名称：编号：
致：
事由：
申报内容：
承包单位负责人: 承包单位(章): 日期:
审查意见：
（总）监理工程师：监理单位（章）：日期：
附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、申报、请求申报和报告等。

本表由承包单位填报，一式二份，监理单位、承包单位各存一份。

工程名称：编号：
至：
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予批准。

附件：
（1）工程延期的依据及工期计算：
合同竣工日期：年月日
申请延长竣工日期：年月日
（2）证明材料。

承包单位（盖章）
项目经理
日期年月日
工程名称：编号：
至：
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括指令延长的工期）从原来的
年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构
总监理工程师
日期年月日
工程名称：编号：
至：
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。

使竣工日期（包括指令延长的工期）从原来的
年月日延迟到年月日。

请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构
总监理工程师
日期年月日
工程暂停令
工程名称：编号：
至：
由于原因，现同志你方必须于年
月日时起，对本工程的根部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
日期年月日
监理工程师通知单
工程名称：编号：致：
事由：
内容：
项目监理机构______________
总/专业监理工程师_____________
日期______________
监理工程师通知回复单
工程名称：编号：
致：（监理单位）
我方接到编号为__________________________的监理工程师通知后，已按要求完成了
______________________________________________工作，现报上，请予以复查。

详细内容：
承包单位（章）____________
项目经理_____________
日期_____________
项目监理机构______________
总/专业监理工程师_____________
日期______________
不合格处置记录
工程名称：编号：
不合格项发生部位与原因：
至（单位）
由于以下情况的发生，使你单位在发生严重□一般□不合格项，请及时采取措施予以整改。

具体情况：
□自行整改
□整改后报我方验收签发单位名称：签发人（签字）日期
不合格项改正措施：
整改限期
整改责任人（签字）
单位负责人（签字）
不合格项整改结果：
至：（签发单位）
根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。

单位负责人（签字）
日期
整改结论：
验收单位名称：
验收人（签字）
日期
旁站监理记录
工程名称宜昌东山大道绿萝路道口自行车人行天桥工程日期气候最高气温：最低气温：风力：旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监利结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
承包单位名称：武船重型工程有限公司
质检员（签字）：
年月日监理单位名称：宜昌市虹源公路工程咨询
监理有限责任公司
旁站监理人员（签字）：
年月日
工程款支付申请表
工程名称：编号：
至：（监理单位）
我方已完成了工作，按施工合同规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）
（小写：），现报上工程付款申请表，请予以审查并开据工程款支付证书。

附件：
（1）工程量清单：
（2）计算方法：
承包单位：
项目经理
日期
工程款支付证书
工程名称：编号：
至：（承包单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：）。

请按合同规定及时付款。

其中：
（1）承包单位申报款为：
（2）经审核承包单位应得款为：
（3）本期应扣款为：
（4）本期应付款为：
附件：
（1）承包单位的工程付款恩情表及附件。

（2）项目监理机构审查记录。

项目监理机构：
总监理工程师
日期
工程名称：编号：
致：（监理单位）
根据施工合同条款_______________条的规定，由于________________________的原因，我方要求索赔金额（大写）_______________________________，请予以批准。

索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位______________
项目经理______________
日期______________
工程名称：编号：
致：（承包单位）
根据施工合同条款_______________条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
□不同意此项索赔
□同意此项索赔，金额为（大写）。

同意/不同意的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构__________ ____
总监理工程师______________
日期______________
竣工移交证书
工程名称：编号：
至：（建设单位名称）
兹证明施工单位施工的工程，已按施工合同的要求完成，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。

附件：单位工程质量竣工验收记录。

总监理工程师（签字）监理单位（章）
日期：年月日日期：年月日建设单位代表（签字）建设单位（章）
日期：年月日日期：年月日
监理工作联系单
工程名称：编号：
致：
事由：
内容：
单位___________
负责人___________
日期___________
工序质量评定表编号
工程名称分项（工程名
称部）
分项（检验批）工程名称施工单位桩号主要工程数量
序号基本
规定
质量检验情况检验意见
1 2 3 4 5
序号主控
项目
实测点偏差值或实测值应量
侧点
数
合格
点数
合格
率/%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
序号一般
项目允许
偏差
/mm(
规定
值±
偏差
值)
交方班组接方班组平均合格率/%
验收结论
施工负责人监理工程师验收日期年月
日
工程部位（分部）质量评定表编号
单位施工名称分部（子分项）名称
施工单位
序号分项（检验批）工程名称主控项目合格率/% 质量情况1
2
3
4
序号分项（检验批）工程名称一般项目合格率/% 质量情况
检查意见
检
验
结
果
合格不合格项目技术技术负责人施工员质量检验员日期年月日
单位工程质量评定表编号
单位工程名称
施工单位
序号外观检查质量情况
1
2
3
4
5
序号分部（子分项）工程名称合格率/% 质量情况平均合格率/%
检查意见
检
查
结
果
项目经理技术负责人施工员质检员
日期年月日
单位工程质量竣工验收记录工程名称结构类型工程量施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录
1 分项工程其分部，经查分部
2 质量控制资料核查结果
（附录4-1）
共项，经查符合要求项，
经查符合规范要求项
3 安全和功能检验资料核查
及主要功能抽查结果
（附录4-2）
共核查项，符合要求项，
共抽查项，符合要求项，
经返工处理符合要求项
4 观感质量检查结果
（附录4-3）
共抽查项，符合要求项，
不符合要求项
5 综合验收结论
参加验收单位
建设单位监理单位施工单位设计单位
（公章）
单位（项目）负责人
年月日
（公章）
总监理工程师
年月日
（公章）
单位负责人
年月日
（公章）
单位（项目）负责人
年月日
注：本表应作为《工程竣工验收签定书》的附表。

附录4-1
单位工程质量控制资料核查表编号工程名称
施工单位
序号项目资料名称份
数
核查意见核查人
1
质
量
控
制
资
料图纸会审、设计变更、洽商记录
2 工程定位测量
3 原材料出厂合格证（质量证明书）、监检报告、商检文件、进场检验（试验）报告等
4 施工试验、复验、检测报告
5 隐蔽工程验收记录
6 施工记录
7 分项、分部工程质量验收记录
8 工程质量事故及事故调查处理资料
9 安全附件检查记录
10 新材料、新工艺施工记录
11
12
结
构
安
全
及
使
用
功
能
试
验
资
料道路工程弯沉试验报告等
13 桥梁工程动、静荷载试验报告（设计有要求时）
14 桥梁工程试水检查记录
15 水池满水试验报告
16 强度及严密性试验报告等
17 绝缘电阻测试记录
18 阴极保护系统测试记录
19 机、电、智能系统联动试运转报告
20
21
核查结论：
□合格□不合格
施工单位（公章）
项目经理（签字）：
年月日总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日
附录4-2 单位工程结构安全和使用功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程名称施工单位
序号项目资料名称份数核查意见核查结果核查人1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
结论：
施工单位项目经理总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日年月日
本表应作为《工程竣工验收签定书》的附表。

附录4-3 单位工程观感质量检查记录
工程名称施工单位
质量评价
序号项目抽查质量状况
好一般差1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
观感质量综合评价
检查结论：
施工单位项目经理总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日年月日本表应作为《工程竣工验收签定书》的附表。

工程质量事故调（勘）查记录编号
工程名称日期
调（勘）查时间
调（勘）查地点
参加人员单位名称姓名（签名）职务电话调（勘）查人员
调（勘）查
笔录
现场证物照片□有□无共张共页
事故证据资料□有□无共张共页
调（勘）查负责人（签字）被调（勘）查单位负责人（签字）
本表由调查单位填写，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

工程洽商记录
工程洽商记录编号工程名称
施工单位日期
建设单位监理单位设计单位施工单位
由洽商提出方填写并注明原图纸号，城建档案馆、建设单位、监理单位、施工单位保存。

工程物资选样送审表编号
工程名称
施工单位
致（监理/建设单位）：
现报上本工程下列物资选样文件，为满足工程进度要求，请在年月日之前予以审批。

物资名称规格型号生产厂家拟使用部位
附件：
□生产厂家资质文件页□工程应用实例目录页
□产品性能说明书页□报价单页
□质量检验报告页□页
□质量保证书页□页
技术负责人：申报人：申报日期：年月日施工单位审核人意见：
□有/□无附页
审核人：审核日期：年月日监理单位审定意见：
□同意使用□规格修改后在报□重新选样
技术负责人：年月日本表由施工单位填报，经建设单位审定后，建设单位、监理单位、施工单位保存。

有见证取样和送检见证人备案书编号
我单位决定，由同志担任工程有见证取样和送检见证人。

负责对涉及结构安全及主要功能的事件、试样、材料的见证取样和送检。

有关的印章和签字如下，请查收备案。

有见证取样和送检印章见证人签字
（盖章）
建设单位的名称（盖章）：年月日
监理单位名称（盖章）：年月日
施工项目负责人（签字）：年月日
本表由建设（监理）单位填写，建设单位、试验单位、见证单位、监督单位、监督站、施工单位保存。