烧伤护理查房 演示文稿(共33张PPT)
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 2.监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖；
• 3.入科后无尿，考虑休克导致肾脏灌注缺乏 所致，需加强补液抗休克治疗，合理输注 血浆、晶体及水分，积极纠正电解质紊乱 ；
诊疗方案：
• 4.烧伤创面大，给予头孢他啶预防感染； • 5.患者高龄，烧伤面积大，APACHEⅡ评分
高达37分，病情危重，治疗过程中可能因 休克加重、严重感染、脏器功能衰竭等危 及生命，告病危。
10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述
百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面
积20%以上；或已有严重并发症
烧伤的分期
• 休克期
• 36-48 小时
感染期 2--4周
修复期
• 简要病史：
• 患者陈珠元，男，80岁。因“火焰烧伤 躯干、双下肢疼痛、烦躁3小时〞于 2021年12月15日19时27分入住我院烧 伤科，急诊行双下肢深度烧伤创面切开 减压术，术后转入我科。入院情况：T ：36.7℃, P：112次/分, R：21次/分， Bp158／97mmHg。患者烦躁，双下肢 湿冷。专科检查：见躯干前后、会阴部 、臀部、双大小腿散在分布共计45%烧 烫伤创面。其中双下肢约30%创面全层 皮肤烧伤毁损，呈皮革样，可见粗大栓
补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治 火焰烧伤45%Ⅱ°Ⅲ°躯干、双下肢；
2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg，脉搏血氧饱和度90%。
疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体 烧伤引起的病理变化
• 1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丧失，烧伤后分解代谢 〔2〕：加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。
预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖；
增强，假设各种营养素得不到及时合理的 烧伤或有较重的复合伤
烧伤面积10%~29%或Ⅲ。 〔4〕加强营养支持护理。
一般烧伤的急救措施
烧伤的定义
烧伤泛指各种热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所致， 始于皮肤、由表及里的一种损伤。 狭义的烧伤指由热力所引起的组织 损伤。
烧伤引起的病理变化
局部： 轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。 较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。 全身反响： 血容量减少；能量缺乏和负氮平衡；红细胞丧 失；免疫功能降低。
• 2：严密观察病情，以早期发现和处理烧 伤创面感染灶和脓毒症
• 3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染
• 4：加强各种治疗性导管的护理，严格无菌 操作
• 5.加强心理护理：
• 〔1〕耐心倾听。 • 〔2〕耐心解释病情及预后。 • 〔3〕鼓励病人面对现实，乐观对待疾
病，增强生活信念，积极配合治疗。
6.营养支持护理：
〔3〕预防褥疮：定时翻身。 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合
提供创面修复所需要的热能和各种营养物 〔3〕做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关
质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机 预期目标：病人未发生感染的并发症
• 〔4〕：严格呼吸道管理及无菌技术，正 确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜 超过15s，以防机体缺氧。
• 2.补充液体 ，维持有效循环
• 〔1〕一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶 、先盐后糖、先快后慢的原那么。
• 〔2〕观察液体复苏效果观察指标：尿量、 心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。
• 〔3〕做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
• 性，肠鸣音未闻及。躯干前后、会阴部、 臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，局部
创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。双足 湿冷，末梢血运不佳。
诊疗方案：
• 1.全麻未醒，无自主呼吸，立即接呼吸机辅 助呼吸〔P-SIMV+PSV+PEEP, PC8cmH2O，PS8cmH2O， PEEP5cmH2O，FiO250%)，
入科情况：
• 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅 助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg， 脉搏血氧饱和度90%。全麻未醒，左侧瞳 孔4mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm， 对光反射存在；颈软，双肺呼吸音略粗， 未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴
〔4〕采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。
体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。
• 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。
• 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
7.并发症的观察和护理
• 感染〔1〕：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表 ，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需 严格手消毒。
营养物大量消耗有关
• 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定
• 4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损 、创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症
• 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关
• 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 • 6.知识缺乏 • 预期目标：病人能了解疾病相关知识
• 7.潜在并发症：应激性溃疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡 的并发症
护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
• 护理措施：
• 1.保持呼吸道通畅
• 〔1〕:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳 痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背 。
• 〔2〕：吸氧
率
• 〔3〕：严格掌握并观察记录输液量及速 度
• 〔2〕：加强观察和创面护理，密切观察体 温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无 坏死和异味。
• 〔3〕预防褥疮：定时翻身。 • 〔4〕加强营养支持护理。
• 应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖
啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕 〔1〕:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
躯干前后、会阴部、臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，局部创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。
目前诊断：
• 1.火焰烧伤45%Ⅱ°Ⅲ°躯干、双下肢； • 2.烧伤休克； • 3.吸入性损伤； • 4.代谢性酸中毒； • 5.电解质紊乱：低钾血症。
• 入院后给予补液抗休克、预防感染、维持 水电解质平衡等治疗，并急诊在全麻下行
双下肢深度烧伤创面切开减压术，手术顺 利，术中补液750ml，输血浆600ml，出血 50ml，无尿。患者高龄，烧伤面积大，病 情危重，12月16日术后转入我科。
• 3.创面的护理
• 〔1〕定时翻身，每2h翻身一次。 • 〔2〕控制室温于28c~32℃，湿度70%左右
。
• 〔3〕适当约束肢体，防止无意抓伤。
• 〔4〕采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷 料或被单。
3.创面护理要点
保持敷料 干燥
保持关节 功能位
ห้องสมุดไป่ตู้观察肢端 血运
抬高患肢
• 4.感染的护理
• 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的 单人间
血，有无柏油样便。 其中双下肢约30%创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样，可见粗大栓塞毛细血管网，双踝部为环形烧伤创面，肿胀，双足湿冷，末梢血运不佳。
一度烧伤 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关 〔1〕一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原那么。 患者高龄，烧伤面积大，病情危重，12月16日术后转入我科。 积20%以上； 狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。 颈软，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg，脉搏血氧饱和度90%。 3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染
双上肢 5.6.7
躯干部 13.13.1
双下肢 5.7.13.21
烧伤深度分类
三度四分法
•
一度烧伤
•
二度烧伤：浅二度烧伤
•
深二度烧伤
•
三度烧伤
烧伤程度分类
轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下
中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。 烧伤面积缺乏10%
重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积
主要诊疗过程：
• 入科后渐清醒，监测中心静脉压变化 ，中心静脉压7-12cmH2O 。 16号试 脱呼吸机， 经气管插管处吸氧 2L/min，脉搏血氧饱和度95%，予拔 除气管插管 ，鼻导管吸氧2L/min
护理诊断：
• 1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有 关
• 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 • 2.体液缺乏 与烧伤后体液大量丧失有关 • 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 • 3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后
• 3.入科后无尿，考虑休克导致肾脏灌注缺乏 所致，需加强补液抗休克治疗，合理输注 血浆、晶体及水分，积极纠正电解质紊乱 ；
诊疗方案：
• 4.烧伤创面大，给予头孢他啶预防感染； • 5.患者高龄，烧伤面积大，APACHEⅡ评分
高达37分，病情危重，治疗过程中可能因 休克加重、严重感染、脏器功能衰竭等危 及生命，告病危。
10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述
百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面
积20%以上；或已有严重并发症
烧伤的分期
• 休克期
• 36-48 小时
感染期 2--4周
修复期
• 简要病史：
• 患者陈珠元，男，80岁。因“火焰烧伤 躯干、双下肢疼痛、烦躁3小时〞于 2021年12月15日19时27分入住我院烧 伤科，急诊行双下肢深度烧伤创面切开 减压术，术后转入我科。入院情况：T ：36.7℃, P：112次/分, R：21次/分， Bp158／97mmHg。患者烦躁，双下肢 湿冷。专科检查：见躯干前后、会阴部 、臀部、双大小腿散在分布共计45%烧 烫伤创面。其中双下肢约30%创面全层 皮肤烧伤毁损，呈皮革样，可见粗大栓
补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治 火焰烧伤45%Ⅱ°Ⅲ°躯干、双下肢；
2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg，脉搏血氧饱和度90%。
疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体 烧伤引起的病理变化
• 1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、 蛋白质和能量持续丧失，烧伤后分解代谢 〔2〕：加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。
预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 监测血压、脉搏血氧饱和度、血糖；
增强，假设各种营养素得不到及时合理的 烧伤或有较重的复合伤
烧伤面积10%~29%或Ⅲ。 〔4〕加强营养支持护理。
一般烧伤的急救措施
烧伤的定义
烧伤泛指各种热力、光源、 化学腐蚀剂、放射线等因素所致， 始于皮肤、由表及里的一种损伤。 狭义的烧伤指由热力所引起的组织 损伤。
烧伤引起的病理变化
局部： 轻度 毛细血管扩张、充血而致——红肿。 较重 毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。 严重 损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。 全身反响： 血容量减少；能量缺乏和负氮平衡；红细胞丧 失；免疫功能降低。
• 2：严密观察病情，以早期发现和处理烧 伤创面感染灶和脓毒症
• 3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染
• 4：加强各种治疗性导管的护理，严格无菌 操作
• 5.加强心理护理：
• 〔1〕耐心倾听。 • 〔2〕耐心解释病情及预后。 • 〔3〕鼓励病人面对现实，乐观对待疾
病，增强生活信念，积极配合治疗。
6.营养支持护理：
〔3〕预防褥疮：定时翻身。 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合
提供创面修复所需要的热能和各种营养物 〔3〕做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关
质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机 预期目标：病人未发生感染的并发症
• 〔4〕：严格呼吸道管理及无菌技术，正 确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜 超过15s，以防机体缺氧。
• 2.补充液体 ，维持有效循环
• 〔1〕一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶 、先盐后糖、先快后慢的原那么。
• 〔2〕观察液体复苏效果观察指标：尿量、 心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。
• 〔3〕做好中心静脉置管的维护，定时 观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。
• 性，肠鸣音未闻及。躯干前后、会阴部、 臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，局部
创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。双足 湿冷，末梢血运不佳。
诊疗方案：
• 1.全麻未醒，无自主呼吸，立即接呼吸机辅 助呼吸〔P-SIMV+PSV+PEEP, PC8cmH2O，PS8cmH2O， PEEP5cmH2O，FiO250%)，
入科情况：
• 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅 助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg， 脉搏血氧饱和度90%。全麻未醒，左侧瞳 孔4mm，对光反射消失，右侧瞳孔3mm， 对光反射存在；颈软，双肺呼吸音略粗， 未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、 反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴
〔4〕采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。
体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。
• 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复， 减少肠道细菌的移位。
• 3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。
7.并发症的观察和护理
• 感染〔1〕：保持室内空气流通，每日空气 消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表 ，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需 严格手消毒。
营养物大量消耗有关
• 预期目标：病人营养得到改善，体重稳定
• 4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损 、创面污染、免疫力下降有关 预期目标：病人未发生感染的并发症
• 5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功 能障碍有关
• 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 • 6.知识缺乏 • 预期目标：病人能了解疾病相关知识
• 7.潜在并发症：应激性溃疡 预期目标：病人未发生应激性溃疡 的并发症
护理措施
呼吸道护理
补液护理
创面护理
感染护理
心理护理
营养支持护理
• 护理措施：
• 1.保持呼吸道通畅
• 〔1〕:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳 痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身拍背 。
• 〔2〕：吸氧
率
• 〔3〕：严格掌握并观察记录输液量及速 度
• 〔2〕：加强观察和创面护理，密切观察体 温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无 坏死和异味。
• 〔3〕预防褥疮：定时翻身。 • 〔4〕加强营养支持护理。
• 应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖
啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕 〔1〕:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。
躯干前后、会阴部、臀部、双大小腿散在分布烧伤创面，局部创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样。 2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。
目前诊断：
• 1.火焰烧伤45%Ⅱ°Ⅲ°躯干、双下肢； • 2.烧伤休克； • 3.吸入性损伤； • 4.代谢性酸中毒； • 5.电解质紊乱：低钾血症。
• 入院后给予补液抗休克、预防感染、维持 水电解质平衡等治疗，并急诊在全麻下行
双下肢深度烧伤创面切开减压术，手术顺 利，术中补液750ml，输血浆600ml，出血 50ml，无尿。患者高龄，烧伤面积大，病 情危重，12月16日术后转入我科。
• 3.创面的护理
• 〔1〕定时翻身，每2h翻身一次。 • 〔2〕控制室温于28c~32℃，湿度70%左右
。
• 〔3〕适当约束肢体，防止无意抓伤。
• 〔4〕采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷 料或被单。
3.创面护理要点
保持敷料 干燥
保持关节 功能位
ห้องสมุดไป่ตู้观察肢端 血运
抬高患肢
• 4.感染的护理
• 1：严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的 单人间
血，有无柏油样便。 其中双下肢约30%创面全层皮肤烧伤毁损，呈皮革样，可见粗大栓塞毛细血管网，双踝部为环形烧伤创面，肿胀，双足湿冷，末梢血运不佳。
一度烧伤 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 预期目标：病人认同自我，情绪稳定 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关 〔1〕一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原那么。 患者高龄，烧伤面积大，病情危重，12月16日术后转入我科。 积20%以上； 狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。 颈软，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。 体温36℃，脉搏108次/分，简易呼吸器辅助呼吸，约10次/分，血压178/100mmHg，脉搏血氧饱和度90%。 3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染
双上肢 5.6.7
躯干部 13.13.1
双下肢 5.7.13.21
烧伤深度分类
三度四分法
•
一度烧伤
•
二度烧伤：浅二度烧伤
•
深二度烧伤
•
三度烧伤
烧伤程度分类
轻度烧伤：Ⅱ。烧伤面积9%以下
中度烧伤：Ⅱ。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。 烧伤面积缺乏10%
重度烧伤：烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积
主要诊疗过程：
• 入科后渐清醒，监测中心静脉压变化 ，中心静脉压7-12cmH2O 。 16号试 脱呼吸机， 经气管插管处吸氧 2L/min，脉搏血氧饱和度95%，予拔 除气管插管 ，鼻导管吸氧2L/min
护理诊断：
• 1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有 关
• 预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合 • 2.体液缺乏 与烧伤后体液大量丧失有关 • 预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期 • 3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后