鄂尔多斯市中心医院临床药师培训基地学员申请表.doc

鄂尔多斯市中心医院
临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
申请单位鄂尔多斯市医院
申请专业
填表时间
卫计委临床药师培训基地学员申请表姓名性别民族
出生年月身份证号
技术
职称
行政职务
所在医院名称
医院等级
（请选择）三级医院二级医院一级医院
单位通
讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间是否全日制毕业院校专业学位联系电话
电子信箱
现从事专业申请培训专业
（请选择）
①抗感染药物专业
②内分泌专业
掌握何种外语熟练程度
工作简历
起止年月单位
主要论文/
科研情况
学历教育期间的主要课程
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
（请选择）1、抗感染药物专业
2、内分泌专业
（是否接受专业调剂：a.是 b.否）
临床药学科（室）及药学部（药剂科）主任姓名、联系方式临床药学科/室主任
姓名：电话：电子邮件：
药学部/药剂科主任
姓名：电话：电子邮件：
药学部/药剂科主任意见
（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）
（签字）年月日
（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们会对结业学员进行追踪调查，将医院是否重视临床药学开展及是否保证学员专职从事临床药学工作等情况在网上发布并上报给中国医院协会药事管理专业委员会。

）
选送单位意见
（是否同意参加培训及能否保证学员结业后作为专职临床药师开展工作）
（盖章）年月日
（特别提醒：请确保学员结业后作为专职临床药师开展工作，我们会对结业学员进行追踪调查，将医院是否重视临床药学开展及是否保证学员专职从事临床药学工作等情况在网上发布并上报给中国医院协会药事管理专业委员会。

）
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训基地招生学员登记表
基地名称： 鄂尔多斯市中心医院 招生日期：2015年 月 日
姓 名
性别
出生年月
职称
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选送医院
申报专业
通讯地址
邮 编
电子邮箱
手机电话
第一学历、毕业学校
主要学历（从大学填起） 就读学校 起止时间 所学专业 所获学位
1.
2.
工作简历（起止年月） 工作单位 起止时间 从事工作
1.
2. 从事全职临床药师工作
实践情况
近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码)
选送医院意见：
公 章
年 月 日
接收培训基地意见：
公 章
年 月 日。