围手术期 VTE 的预防

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亚洲人群普外科手术相关VTE发生情况
查阅从1966-2002年,Medline收录的关于亚洲人群普外科手术的文献. 在普外科手术/结直肠手术的患者中，DVT的发生率约为3%～28% 尸检资料分析，PE发生率为0.08% ～4.70％
肿瘤-慢性高凝状态
PAI T-PA
肿瘤抗原或
激活血免疫小复合板物
uPA uPAR
Cytokines IL-1, TNF,
VEGF
内皮血细胞管内皮
TF
PAI
处于 TM
TPA
高凝
易栓状态
Kuderer NM, Ortel TL, Francis CW.. Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival.Journal of clinical oncology 2009; 27(29): 4902-4911
VTE：深静脉血栓形成 (DVT)和肺栓塞 (PE)
静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病
VTE包括DVT和PE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式
迁移
栓子脱落
肺栓塞(PE)
Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南。中华关节外科杂志（电子版）。2009；3（3）：380-384
血栓后遗 症 PTS
• DVT患者中PTS发生率为 50%-60%4,5
• PTS症状：水肿、湿疹、 疼痛、色素沉着、溃疡等4
1. Nitta D, Mitani H, Ishimura R, et al. Deep vein thrombosis risk stratification. Int Heart J. 2013;54(3):166-70；2. Kayaalp I, Varol Y, Cimen P,et al.The incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension
VTE的病理生理后果
肺栓塞PE
• 90%的PE来自下肢静脉1 • DVT发生的部位（膝关节以上）
显著与PE发生相关（P=0.02) 1
慢性血栓 栓塞性肺 动脉高压
CTEPH
• PE的血栓持续存在，导致 肺血管阻塞2
• 5.5%的PE患者在1-2年内 进展为CTEPH2
复发
• 累积复发率：6个月为 8.6%；2年为17.5%3
secondary to acute pulmonary thromboembolism. Tuberk Toraks. 2014 Sep;62(3):199-206; 3. Barnes GD,Froehlich JB,Kanthi Y,et al.Venous thromboembolism: Diagnosis, treatment and the prevention of long-term
7推荐丌必进行药物血栓预防1b级或除了离床活劢之外的器械性2c级血栓预防低危1512710建议用器械预防疗法首选ipc优于丌迚行预防2c级中危33410?且未合幵大出血幵収症高危因素的患者建议用lmwh2b级低剂量普通肝素2b级或ipc器械预防疗法2c级优于丌迚行预防高危65?且未合幵大出血幵収症高危因素的患者推荐用lmwh1b级低剂量普通肝素1b级优于丌迚行预防?对这些患者除了药物预防之外还建议增加器械预防疗法弹力袜或ipc2c级?因癌症需要接受腹腔盆腔手术且没有其他大出血高度风险的患者建议给予lmwh延期药物性预防4周优于限期预防1b级中高危患者伴出血风险?且合并大出血高危因素戒出血后果被认为特别严重的患者建议应用器械预防疗法首选ipc优于丌迚行预防直到出血风险消失才可以开始药物预防2c级chest1412february2012supplemente227s18caprini评分?2005年pr
Asian J Surg 2003;26(3):154–8
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VTE引发的思考
疾病负担
死亡风险
血栓
医疗纠纷
？
经济负担
中国实用外科杂志2013 ;11(33):946-8
且合并大出血高危因素或出血后果被认为特别严重的患者，建议应用器 械预防疗法，首选IPC，优于不进行预防，直到出血风险消失，才可以开 始药物预防（2C级）
注: LMWH：低分子肝素；IPC：间歇气压疗法
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e227S
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两大指南带来的启示
ACCP 9（2012）
NICE 2010
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ACCP 9 价值核心：Patient important
关注：致死性PE，有症状的DVT，PE；出血事件
Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822–826; 2. Circulation. 2003;107:I-22-I-30
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目录
外科手术与静脉血栓栓塞症VTE 两大权威指南带来的启示
那屈肝素循证研究
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气腹 ↓
对下腔静脉,髂静脉造成压迫 ↓
阻碍下肢及盆腔静脉回流 ↓
血液瘀滞、血流缓慢
石晓明.腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成的研究现状.河北医药.2006;28(10):988-9
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Caprini 评分
2005年，Pr. Joseph A Caprini 发表了一个细致的风险评估模型并在2009年进行了更新:
✓识别出个体患者的风险因素 ✓目标 = 个体化预防 The University of Michigan Health System验证并采用了这套风险评估模型，对患者进行个体化VTE预防.
I级推荐
✓ 益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（译文中用词为 推荐或不推荐）
II级推荐
✓ 对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（译文中用词为建议）
证据级别
✓ 高质量：A 中等质量：B 较低质量：C
CHEST / 141 / 2 / FEBRUARY, 2012 SUPPLEMENT e227S
深静脉血栓(DVT)
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VTE总让我们猝不及防
≤25%的症状性PE合并DVT临床表现 10%的症状性 PE在起病1小时内死亡
大约 80% DVT临床上是无症状的
2.吴新民.围术期深静脉血栓形成.中华麻醉学杂志.2006;26(2):101-2
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腹腔镜手术与VTE
手术时间缩短 创伤减少
术后恢复快 卧床时间短
VTE
围手术期病人涵盖了血栓形成三大因素
血液淤滞
术前活动减少 术中麻醉静止不动 术后制动长期卧床
Rudolf Virchow (1821-1902)
Virchow三角
作 体位压迫
手术创伤 应激反应 手术感染
1.Previtali E, Bucciarelli P, Passamonti SM, et al. Risk factors for venous and arterial thrombosis. Blood Transfus. 2011 Apr;9(2):120-38
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ACCP 9 非骨科手术后VTE预防
VTE 危险分层 Caprini Rogers
预防措施、证据分级
极低危 （＜0.5%）
0
<7
低危 （~1.5%）
激活 凝血级联反应
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年龄
Blood Transfus 2011;9:120-38
动脉管壁 凝血的
随年龄增 加逐渐老
化
系统性活 化
静脉瘀滞：
规律运动的减少 卧床时间的增加
且未合并大出血并发症高危因素的患者，推荐用LMWH（1B级），低剂 量普通肝素（1B级），优于不进行预防 对这些患者，除了药物预防之外，还建议增加器械预防疗法（弹力袜或 IPC）（2C级） 因癌症需要接受腹腔-盆腔手术、且没有其他大出血高度风险的患者，建 议给予LMWH延期药物性预防（4周）优于限期预防（1B级）
thromboembolism treated with warfarin for 6 weeks or 6 months. J Thromb Haemost. 2006;4(4):734-42; 5 Bova C,Rossi V, Ricchio R, et al. Incidence of post-thrombotic syndrome in patients with previous
5
complications. Reviews in Vascular Medicine.2014;2:136–142 ；4 Schulman S, Lindmarker P, Holmström M, et al. Post-thrombotic syndrome, recurrence, and death 10 years after the first episode of venous
围手术期VTE的预防
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目录
外科手术与静脉血栓栓塞症VTE 两大权威指南带来的启示
那屈肝素循证研究
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中危 （~3%）
1-2 7-10 3-4 ≥10
高危 （~6%）
≥5 -
中/高危患者 伴出血风险
推荐不必进行药物血栓预防（1B级）或除了离床活动之外的器械性（2C 级）血栓预防
建议用器械预防疗法（首选IPC），优于不进行预防（2C级）
且未合并大出血并发症高危因素的患者，建议用LMWH（2B级），低剂 量普通肝素（2B级），或IPC器械预防疗法（2C级），优于不进行预防
视频1
资料来源：复旦大学附属中山医院钟鸣教授授权使用之实验现象
P = 0 cmH2O
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视频2
资料来源：复旦大学附属中山医院钟鸣教授授权使用之实验现象
P = 8 cmH2O
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视频3
资料来源：复旦大学附属中山医院钟鸣教授授权使用之实验现象
P = 12 cmH2O
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pulmonary embolism. A retrospective cohort study. Thromb Haemost. 2004;92(5):993-6；
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