学校心理健康摸排表
XX班级心理排查表
负责老师
五、学业困难者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
六、家庭异常者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
七、学院同学的恋爱状况
XX班级心理健康状况排查情况表
一、在库重点关注对象
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
二、曾经罹患心理疾病或有过激行为者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
三、有重性生理疾Байду номын сангаас者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
工作措施
负责老师
四、有明显性格缺陷者
姓名
性别
学号
班级
宿舍
类型
对象情况
心理健康状况排查问题学生登记表格样表格
心理健康状况排查问题学生登记表姓性别系(班)联系名关注原因排查出的主要问题目前状况已经采取的措施辅导员(班主任)紧急联系人及电话注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日1.附: 学生心理问题参照类型严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；8.性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担忧、焦虑困扰的学生；就业与开展：对自己将来的开展产生焦虑的学生；沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
学生情绪健康状况排查表
学生情绪健康状况排查表1. 个人信息- 姓名：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 家庭住址：- 联系2. 情绪健康状况请根据以下情况选择相应选项或写下具体描述。
1. 您是否感到焦虑或紧张？- 是- 否2. 您是否感到抑郁或情绪低落？- 是- 否3. 您是否经常疲劳或缺乏动力？- 是- 否4. 您是否有睡眠问题，如入睡困难、频繁醒来或早醒？- 是- 否5. 您是否有食欲改变，如食欲减退或暴饮暴食？- 是- 否6. 您是否容易发怒或情绪失控？- 是- 否7. 您是否常经历身体不适，如头痛、胃痛或肌肉紧张？- 是- 否8. 您是否经历社交活动退缩、人际关系问题或孤独感？- 是- 否9. 您是否有自我评价低或自卑感？- 是- 否10. 您是否容易专注力不集中或记忆减退？- 是- 否11. 您是否对平时喜欢的事物失去兴趣或享乐感降低？- 是- 否12. 您是否经历心理压力增加，如考试压力或家庭压力？- 是- 否13. 您是否有自伤或自杀倾向？- 是- 否14. 是否有其他情绪或心理健康问题？- 是（请具体描述）：- 否3. 接受帮助与支持如果您在上述情况中选择了任何一项"是"，请回答以下问题。
1. 是否已经寻求了专业心理帮助？- 是- 否2. 是否会愿意接受学校或专业机构提供的支持和咨询？- 是- 否3. 是否希望获得与家长或监护人的沟通支持？- 是- 否4. 补充信息请提供您认为对我们了解和帮助您的情况有帮助的任何其他信息。
{在此处写下您的补充信息}<hr>以上为学生情绪健康状况排查表，请如实填写并提交。
如果您需要进一步的咨询或支持，请联系学校的心理健康服务部门或专业机构。
谢谢您的配合和参与！。
心理健康摸排记录表
心理健康摸排记录表可以按照以下格式进行填写：
基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
家庭情况：简要描述家庭成员及关系，是否有家庭矛盾或问题。
学习状况：学生的学习状态、学习成绩以及学习压力等方面的信息。
生活状况：学生的生活习惯、日常活动以及生活压力等方面的信息。
情绪状况：描述学生的情绪状态，是否有焦虑、抑郁等不良情绪。
心理健康总体状况：对学生心理健康总体状况的评估。
其他情况：包括是否有过心理咨询经历，是否有特定问题或关注点等。
在填写心理健康摸排记录表时，应注意保护学生的隐私和权益，同时也要关注学生的真实感受和需要，提供必要的支持和帮助。
学生情绪健康排查表
学生情绪健康排查表1. 基本信息- 学生姓名：- 学生班级：- 排查日期：2. 情绪状态请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你的情绪状态如何？- [ ] 非常好- [ ] 较好- [ ] 一般- [ ] 较差- [ ] 非常差- 你是否感到疲倦或精力不济？- [ ] 感到疲倦或精力不济- [ ] 未感到疲倦或精力不济- 你是否感到焦虑或紧张？- [ ] 感到焦虑或紧张- [ ] 未感到焦虑或紧张- 你是否感到抑郁或沮丧？- [ ] 感到抑郁或沮丧- [ ] 未感到抑郁或沮丧3. 研究压力请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你对当前的研究压力感到如何？- [ ] 非常轻松- [ ] 较轻松- [ ] 一般- [ ] 较大- [ ] 非常大- 你是否感到研究任务繁重？- [ ] 感到研究任务繁重- [ ] 未感到研究任务繁重- 你是否感到研究压力影响到了其他方面？- [ ] 是- [ ] 否4. 家庭关系请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你的家庭关系如何？- [ ] 非常好- [ ] 较好- [ ] 一般- [ ] 较差- [ ] 非常差- 你是否感到家庭关系紧张或冲突？- [ ] 感到家庭关系紧张或冲突- [ ] 未感到家庭关系紧张或冲突5. 兴趣爱好请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你是否有自己的兴趣爱好？- [ ] 是- [ ] 否- 你是否能够经常参与自己的兴趣爱好？- [ ] 能够经常参与- [ ] 无法经常参与6. 心理健康自测请回答以下问题，选择最适合的答案：- 你是否一直保持积极的心态？- [ ] 一直保持积极的心态- [ ] 偶尔会有消极情绪- 你是否能够有效管理自己的情绪？- [ ] 能够有效管理- [ ] 有时无法有效管理7. 备注请在此处填写任何额外的信息或需要关注的方面：--以上是学生情绪健康排查表，请学生根据实际情况回答问题，以帮助了解学生的情绪状态和心理健康状况。
学生身心健康工作摸排表
家庭是 否和谐
共5页，第1页
学生身心健康工作摸排表
序号 学生姓名 父母姓名
家庭住址
是否农 村留守
儿童
是否城市 流动儿童 （随迁子
女）
父母是 否新市
民
家中兄弟姐妹 情况
是否 住校
生
周末是否 与父母团 聚（或说 明情况）
是否 学困
生
是否 过度 内向
家庭经济
是否困难 （及是否 低保户、
是否单 亲家庭
学生身心健康工作摸排表
序号 学生姓名 父母姓名
家庭住址
是否农 村留守
儿童
是否城市 流动儿童 （随迁子
女）
父母是 否新市
民
家中兄弟姐妹 情况
是否 住校
生
周末是否 与父母团 聚（或说 明情况）
是否 学困
生
是否 过度 内向
家庭经济
是否困难 （及是否 低保户、
是否单 亲家庭
贫困户）
是否 再婚 家庭
父母一方 常年在外
贫困户）
是否 再婚 家庭
父母一方 常年在外
地情况
家庭是 否和谐
共5页，第2页
学生身心健康工作摸排表
序号 学生姓名 父母姓名
家庭住址
是否农 村留守
儿童
是否城市 流动儿童 （随迁子
女）
父母是 否新市
民
家中兄弟姐妹 情况
是否 住校
生
周末是否 与父母团 聚（或说 明情况）
是否 学困
生
是否 过度 内向
家庭经济
是否 学困
生
是否 过度 内向
家庭经济
是否困难 （及是否 低保户、
是否单 亲家庭
学校学生情绪健康状况排查表
学校学生情绪健康状况排查表
1. 个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 班级：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系方式：
2. 体验以及感受
请回答以下问题，写下你在过去一周内的体验以及感受。
1. 你在过去一周内的情绪状态如何？
2. 你在研究和应对压力方面遇到了哪些困难？
3. 你感到在学校研究和生活方面是否有足够的支持和帮助？
4. 你最近是否感到焦虑、沮丧或无助？
5. 你有没有遭受欺凌或侮辱？
6. 你是否有过自残行为的想法或尝试？
7. 你曾经或正在接受心理辅导吗？如果是，请提供相关的信息。
8. 你有没有人可以与之分享你的困扰和问题？
3. 健康行为
请回答以下问题，写下你过去一周内的健康行为。
1. 你每天是否有规律的作息时间？
2. 你是否有参加适度的体育锻炼？
3. 你是否有保持良好的饮食惯？
4. 你是否有养成良好的睡眠惯？
5. 你是否有参加社交活动或与朋友交流？
6. 你每天是否有适当的休息时间？
4. 其他问题
请回答以下问题，写下你对学校学生情绪健康状况排查表的反
馈意见。
1. 你觉得这个排查表对于了解学生的情绪健康状况有帮助吗？
为什么？
2. 你有什么建议改进这个排查表？
5. 结束语
谢谢您参与学校学生情绪健康状况排查表的填写。
我们非常重
视学生的情绪健康，并将根据反馈意见不断改进我们的支持和帮助。
---
注意事项：请填写本表时如实回答，所提供的个人信息将保密
处理。