【每日晨读】如此结核，无愧“妖中之王”！

【每日晨读】如此结核，无愧“妖中之王”！
01
病例资料
POETRY PROSE
02
微信群讨论
傅昌瑜：支气管壁增厚，考虑支原体肺炎。

段建民：老年女性，接触咳嗽人群后咳嗽伴发热，肺部基础情况尚可，双肺下叶磨玻璃影，部分沿支气管血管束分布，有树芽影，部分呈反晕征，支气管壁未见显著典型的增厚，呈间质改变，首先考虑感染性疾病，病毒性肺炎炎，流感？鉴别支原体感染，暂不考虑非感染性疾病。

蔡磊：老年女性，急性病史。

白细胞不高，CRP轻度升高。

入院中性粒细胞、白细胞不高，常规抗炎效果不佳。

双肺下叶多发散在斑片样磨玻璃影，边缘较清，小叶内间隔增厚，结合临床实验室，考虑感染性病变，病毒性肺炎。

良孑：高热，两肺多发实变，可见充气支气管征，反晕，细网格，支原体抗体(一)，考虑鹦鹉热>病毒。

有充气支气管，可否排除病毒？
小兜：女，63岁，入院前接触咳嗽家属后咳嗽咳痰，咳白痰，不易咳出，白细胞不高，血糖不高，支原体阴性，CT示双肺多发斑片状磨玻璃影及实变影，边界欠清，右肺下叶为主，考虑为病毒性感染可能。

若小虞：两下肺多发斑片、磨玻璃影，边界清晰，内可见小叶内间隔增厚。

最大片位于右下肺外基底段。

边界清晰的要么是非感染，感染里以慢性感染多见，如结核（这个显然不是）；急性感染如支原
体和病毒病毒可能性大。

支原体感染，以中轴间质肺炎（近肺门为主的斑片影）或者小叶肺炎，然后融合成片状，所属支气管管壁增厚。

这个不是很像，一是位置太远端，二是未见明显的所属支气管，三是右下肺的片状太大，但没有明显的新旧不一的表现（有没有例外不清楚，常规看，不像）。

病毒，DNA病毒多继发免疫功能低下者。

RNA 病毒可好发所有人，可表现为磨玻璃+小网格。

非感染，机化性肺炎收得不够紧，机化程度不够。

腺癌，病灶多发，同样也是收得不够紧。

综上，RNA病毒可能大。

采莲：老年女性，咳嗽咳痰8天，发热5天，血象不高，CRP轻度升高，双肺多发磨玻璃实变影，以右肺为主，多胸膜下或支气管血管束分布，考虑感染性疾病，病毒性肺炎？鉴别鹦鹉热？
了：双肺多发磨玻璃影，边界清楚，反晕征，支原体阴性，无免疫力下降情况，血常规及crp不高，考虑病毒感染？鉴别结缔组织病相关肺炎。

流心明智：女，咳嗽、咳痰8天，发热5天，伴肌肉酸痛，接触咳嗽患者后发病。

血像正常。

胸部CT：两肺多发斑片样GGO，外带分布，长轴沿胸膜展开，小叶内间隔增厚，右下斑片灶反晕？考虑不典型病原体，鹦鹉热？病毒？鉴别TB、支原体等。

雪狐7305：中老年女性，咳嗽发热，急性病程，血象不高，影像提示双下肺团片影，部分有小结节堆积感，TB？鉴别OP。

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03
南边分析
63岁女性，急性病史，咳嗽、发热，白细胞不高。

小叶核心区域网格+GGO。

小叶核心结节。

侧向融合。

考虑间质分布为主，急性炎症，支持病毒性肺炎。

支原体一般沿气道分布，分布不支持。

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04
病例结果
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05
病例回顾学习
1、老年女性，急性病史，以咳嗽咳痰伴发热就诊，白细胞不高，肺炎支原体阴性，C反应蛋白增高，提示存在感染性病变。

2、CT表现为两肺下叶结节影、斑片影、磨玻璃影，沿支气管血管束分布，部分支气管壁显示增厚。

粗略一看部分病灶内似可见“细网格影”，但是仔细观察，可发现此“细网格影”不同于我们常见的“细网格影”，尤其是右肺下叶病灶，可以观察到病灶内部的网格上有高密度结节感或颗粒感，部分层面见“反晕征”，且反晕的边缘亦可观察到结节感。

未见胸腔积液。

3、反晕征又称为环礁征、环岛征或环状珊瑚岛征，表现为中心磨玻璃影，周围为高密度影环绕，最初被认为是隐源性机化性肺炎
（COP）的特征性表现之一，但随后不断有研究发现反晕征亦可出现在多种感染及非感染性疾病、肿瘤及非肿瘤性疾病中。

反晕征的常见疾病谱有：①感染性疾病：肺孢子菌病、侵袭性肺真菌感染、肺结核、病毒性肺炎；②非感染性疾病：肺淋巴瘤样肉芽肿、韦格氏肉芽肿、结节病、机化性肺炎（包括隐源性和继发性）、肺栓塞；③肺腺癌以及肺肿瘤治疗后。

4、本例急性病程，发热、咳嗽，结合影像多发磨玻璃影表现首先会考虑到感染性病变：①病毒性肺炎，病灶间质分布为主，常较弥漫，外围多见，临床症状重且常与影像表现同步；②支原体肺炎，病变多为1-2叶段、少数多叶段分布，支气管壁弥漫较均匀增厚，可见树芽征、腺泡结节及树雾征；③肺结核，上叶尖后段及下叶背段多见，多灶性、多态性，树芽征，可有空洞、钙化等；④机化性肺炎，病变胸膜下和支气管血管束分布，可有实变、结节及反晕征。

本例病变以两肺下叶为主，非结核好发部位，通常会想到感染性病变，右肺下叶病灶高密度结节感、反晕征，较为符合继发性肺结核（间质浸润为主），但双肺散落的相对柔和淡薄小片影给诊断带来困惑。

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06
大咖说间质结核
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黄勇老师说间质结核
1、间质性肺结核是结核的一种特殊的影像学表现方式，为继发性肺结核。

其临床上具有起病隐匿，临床症状轻微或不典型，痰结核杆
菌图片常为阴性，而影像学表现与传统的继发性肺结核不一致，诊断上存在一定困难。

但对间质性肺结核的概念，目前尚有争议。

2、但影像学具有一定的特征性，病变一般沿支气管树分布或小叶分布，一般上肺多于下肺。

部分病例呈双肺“雪花样”分布，较有特点。

部分病例可表现为“反晕征”。

除以上表现外，间质性肺结核还可以表现为：1 肺小叶间质内异常，表现为小叶间质内网状影，呈网结节样改变，与正常肺分界较清晰是其特点。

2 支气管血管束增粗和小叶间隔增厚。

3 磨玻璃影。

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南边老师说间质结核
1、年轻人多见，一般提示免疫力可能有下降。

2、好发部位与其它结核类似，上叶及下叶背段为主。

3、烟花征，反晕征，环呈结节状，可以伴随空洞，树芽征，结节灶，胸水。

（反晕征：一般周围实性环形高密度影，中央呈低密度；一般环超过圆的3/4，结核的环主要是小叶核心结节组成，类似于多发树芽征聚集，边缘结节感。

中央的晕：可以是腺泡结节，树芽征，细网状，磨玻璃影，很少正常，主要成分是小叶内间质增厚、小叶核心结节、肺泡内病变。

）其实也体现了结核的多灶性、多态性特点。

4、其实不一定完全表现为反晕征，还有比较密集的烟花，聚集成团，与反晕征同在。

5、患者有时会夹杂有其他继发性结核灶，新旧不等。

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参考资料：【南边讲堂】肺部影像基础知识讲座。