心肌梗死

心肌梗死的小讲课
(一)心肌梗死概念
心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。

特点：临床以持久的胸骨后剧烈疼痛，心肌酶增高，心电图进行性改变，甚至发生心侓失常，休克及心力衰竭等表现。

(二)临床表现
1先兆症状发病前数日可有乏力，胸部不适，活动时心悸，气促，烦躁及心绞痛等前驱症状，其中以心绞痛最为突出。

心绞痛发作较以往频繁。

性质较剧，持续时间长，硝酸甘油疗效差。

诱发因素不明显。

疼痛时伴有恶心，呕吐，大汗和心动过速等。

同时心电图示ST段明显抬高或压低，T波倒置或增高。

应警惕近期内发生心肌梗死的可能。

2症状
①疼痛:为最早出现的最突出的症状；多发生于清晨。

疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但多无明显诱因，程度较重，持续时间较长。

可达数小时或数日，休息和唅服硝酸甘油多不能缓解。

病人常烦躁不安出汗，恐惧或有濒死感。

②全身状况:发病1至2日后可有发热，心动过速白细胞增高及血沉增快等，有坏死物质吸收所致，体温一般在38℃左右很少超过39℃，持续约一周。

③胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐上腹部胀痛，与迷走神经坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足有关。

④心律失常:多发生于起病一至二周内24小时多见以室性期前收缩最多见。

⑤心力衰竭:主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生。

体征:心浊音界增大,心尖区第一心音减弱，可闻及舒张期奔马侓，部分病人可出现心包摩擦音，血压下降。

(四)辅助检查
1心电图:出现病理性Q波，ST段抬高呈弓背向上型，T波倒置。

2实验室检查:白细胞，血沉，血中游离脂肪酸，心肌酶，血肌蛋白，心肌钙蛋白，超声心电图和冠状动脉造影。

(五)治疗要点
原则是尽早使心肌血液再灌以挽救频死的心肌，防止梗死面积扩大或心肌缺血，维护心脏功能，及时处理并发症，防止频死。

1解除疼痛哌替啶肌注或吗啡皮下注射，疼痛较轻者可用可待因，或再试用硝酸甘油或异山梨酯等。

2再灌心肌溶栓疗法，常用药物有尿激酶，链激酶。

紧急皮冠状动脉介入治疗
3对症治疗消除心率失常控制休克治疗心力衰竭
(六)护理诊断及合作性问题
1急性疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关
2活动无耐力与心肌氧的供需失调有关
3恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关
4有便秘的危险与进食少活动少不习惯床上排便有关
5潜在并发症: 心律失常、心力衰竭和心源性休克
(七)护理措施
1一般护理
①休息与活动：急性期卧床病情稳定无并发症鼓励病人在床上活动无低血压第三天可在病房走动，逐步增加活动。

②饮食的护理：初期以流质为主，随症状的减轻逐步渐过度到低钠，低脂，低胆固醇的清淡饮食，提倡少量多餐。

③吸氧：鼻导管吸氧，氧流量2到5升每分。

以增加心肌的供氧，减少疼痛。

④保持大便通畅:指导病人养成定时排便的习惯，多吃蔬菜水果，每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动，可遵医嘱给予缓泻剂。

2病情观察
①监测心电图，血压，呼吸，意识，皮肤粘膜色泽，心侓及尿量。

②用药护理，应用吗啡哌替啶时应注意有无呼吸仰制，脉搏加快，血压下降等不良反应。

应用硝酸酯类药物时应随时监测血压，使用溶栓药物前，询问病人有无活动性出血，脑血管病等溶栓禁忌症。

3心理护理专人陪伴，鼓励病人表达病人内心感受，给与心理支持及时的治疗和缓解以缓解病人的恐惧心理。

(八)健康指导
1生活指导，合理膳食。

均衡营养宜采用低保和低脂肪和低胆固醇饮食，积极劝导病人戒烟，进行适当有规律的活动避免剧烈运动，对重体力劳
动驾驶员高空作业及精神紧张的工作应予更换。

2心里指导：指导病人保持乐观平和的心态正确对待病情。

告诉家属当病人出现紧张焦虑或烦躁不安时应予理解设法疏导
3用药指导：嘱病人随身携带“保健盒”，定期复查。