脑挫裂伤PPT课件

适应证：①重型（GCS6～8分）和特重型颅脑创伤患者、广泛性 脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压；②原发性和继发性脑干 损伤；③重型和特重型颅脑创伤患者出现常规处理无效的中枢性高 热。
治疗时间窗：越早越好，通常认为应在伤后24小时内实施。
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改善脑细胞代谢的药物
严重脑挫裂伤患者，由于脑氧耗量增加，可导致脑的能量代谢发 生严重失调，必须强调早期预防性治疗的必要性，尽早使用神经代
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伤灶症状
依损伤的部位和程度而不同，如果仅伤及额、 颞叶前端等所谓“哑区”，可无神经系统缺损 的表现；若是脑皮质功能区受损时，可出现相 应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局 灶性癫痫等征象。脑挫裂伤早期没有神经系统 阳性体征者，若在观察过程中出现新的定位征 时，即应考虑到颅内发生继发性损害的可能， 及时进行检查。
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治疗
原发性脑挫裂伤一般不需要手术治疗，但当有继发 性损害引起颅内高压甚至脑疝形成时，对伴有颅内 血肿 30ml以上、 CT示有占位效应、非手术治疗效果 欠佳时或颅内压监护压力超过 4.0kPa （ 30mmHg ）或 顺应性较差时，应及时施行开颅手术清除血肿。对 脑挫裂伤严重，因挫碎组织及脑水肿而致进行性颅 内压增高，降低颅压处理无效，颅内压达到5.33kPa （40mmHg）时，应开颅清除糜烂组织，行内、外减 压术，放置脑基底池或脑室引流；脑挫裂伤后期并 发脑积水时，应先行脑室引流待查明水原因后再给 予相应处理。
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观察
意识障碍 是脑挫裂伤最突出的临床表现之一，伤后多立 即昏迷，由于伤情不同，昏迷时间由数分钟至 数小时、数日、数月乃至迁延性昏迷不等。长 期昏迷者多有广泛脑皮质损害或脑干损伤存在。 一般常以伤后昏迷时间超过30分钟为判定脑挫 裂伤的参考时限。
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头痛、呕吐
头痛症状只有在病人清醒之后才能陈述；如果 伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后 又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查， 以明确颅内有无血肿。对昏迷的病人，应注意 呕吐时可能吸入引起窒息的危险。
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脑挫裂伤的诊断
意识障碍
是伤后最为常见的症状，时间可由30分钟至数日乃至数月，部分 病人可持续昏迷或植物生存，严重者直至死亡。伤后立即出现的 意识障碍通常称为原发性意识障碍，通常由原发性脑损伤引起， 其病理生理机制为广泛性皮质损伤、弥漫性轴索损伤。继发性意 识障碍的出现往往提示颅内继发性损伤的发生，包括脑水肿、脑 缺血及全身系统性并发症的存在，但颅内血肿却是继发性意识障 碍的最常见原因。
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脑膜激惹
脑挫裂伤后由于蛛网膜下腔出血，病人常有脑膜 激惹征象，表现为闭目畏光，卷屈而卧，早期的 低烧和恶心呕吐亦与此有关。颈项抗力约于1周左 右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意有无颅 颈交界处损伤或颅内继发感染。
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脑挫裂伤的病情变化
脑挫裂伤严重的症状常掩盖颅内血肿出现的症状。 脑水肿所致的颅内压就可相当高，血压也处于高 水平，脉搏比较缓慢；如再出现颅内血肿，对血 压与脉搏就更加难以控制。因此，为了排除并发 颅内血肿，必须密切观察意识、瞳孔、肢体活动、 血压、脉搏、呼吸、体温，每半小时一次，前后 对比，必要时及时复查CT。
⑵呼吸道感染：加强呼吸道护理，定时翻身叩背，保持呼吸道通 畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。 ⑶失用综合征：脑损伤病人因意识或肢体功能障碍，可发生关节 挛缩和肌萎缩。保持病人肢体于功能位，防止足下垂。每日四肢关 节被动活动及肌按摩2~3次，防止肢体挛缩和畸形。 ⑷泌尿系感染： 昏迷病人常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留后继以 尿失禁。长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必须导尿 时，严格执行无菌操作；留置尿
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管过程中，加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱贮尿功 能，尿管留置时间不宜超过3~5日；需长期导尿者，宜行耻骨上膀胱 造瘘术，以减少泌尿系感染
⑸暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，角膜涂眼药膏保护；无需随 时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合术 。 2、蛛网膜下腔出血 可遵医嘱给予解热镇痛药物对症处理。病 情稳定，排除颅内血肿及颅内压增高、脑疝后，为解除头痛可以协 助医师行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。
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4、神经系统体征 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当 时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间才出现一侧肢体运动障 碍且进行性加重，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多为小脑幕切迹 压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。 5、其他 观察有无脑脊液漏，有无剧烈头痛、呕吐、烦躁不 安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意 CT和MRI扫描结果及颅内压 监测情况。
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脑挫裂伤的治疗
对伤后昏迷时间短暂、损伤局限、症状体征轻微的患者，给予与脑 震荡类似的治疗即可。在入院后 24 小时内，严密观察意识、瞳孔、 呼吸、脉搏和血压的变化。同时定时复查CT，警惕迟发性颅内血肿 的发生。昏迷病人的体位多采用侧卧位，以防呕吐物的误吸。维持 呼吸道通畅，必要时行气管切开。充分给氧，保证充足的血氧浓度， 定时检查血气。
脑挫裂伤的观察与护理
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概述
脑挫裂伤是指头部因外伤所至的脑实质性伤 , 为 脑挫伤和脑裂伤的统称。
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病因
脑挫裂伤病因是多发生在暴力直接作用部位和对 冲部位，以前颅窝底眶顶和颞叶前端多见,如坠落、 撞击、打击等。
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脑挫裂伤的机理
颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑 组织的机械形变。损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程 度。原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤 维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞 死亡。
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颅内压增高症状
由于脑水肿、脑肿胀使颅内压增高，病人除有头痛、恶心呕吐外， 还可以出现脉搏和呼吸增快，血压增高和瞳孔变化，甚至发生脑 疝。脑挫裂伤的水肿高峰期一般出现在伤后2～4天，7天左右逐渐 消退，14天左右完全消失。 脑水肿、脑肿胀是脑挫裂伤严重的病理生理过程，可波及损伤 周围脑叶，甚至全脑。脱水治疗对伤后出现的脑水肿、脑肿胀通 常反应良好，而对颅内血肿效果不明显。
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不同程度的意识障碍往往预示脑挫裂伤伤情的轻重程度，而意识 障碍程度的变化又提示病情的好转或恶化。
清醒后头痛、头昏、恶心呕吐、躁动不安等症状越重，持续及恢
复的时间越长。
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局灶性体征
因脑挫裂伤的范围和部位不同，患者在伤后可立即出现相应的神 经系统体征如偏瘫、失语、视野缺损、感觉障碍、癫痫及病理反 射等。如果仅累及额、颞极等区域时，也可以无明显的神经系统 阳性体征。如在观察的过程中出现新的体征，则应警惕颅内继发 性损伤的可能。
3、消化道出血 遵医嘱补充血容量、停用激素外，还应使用止 血药和抑制胃酸分泌的药物，如奥美拉唑、雷尼替丁等。及时清理 呕吐物，避免消化道出血发生误吸。
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4 、外伤性癫痫 可采用苯妥英钠预防发作。癫痫发作时使用地西泮 10~30mg静脉缓慢注射，直至控制抽搐。
5、颅内压增高和脑疝 高渗性脱水剂是20％甘露醇，成人每次 250ml ， 15~30 分钟内滴完，地塞米松 5~10mg 静脉或肌内注射。如 发生脑疝，确诊后应立即采取紧急降低颅压的措施，为手术争取时
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瞳孔变化
如瞳孔对称性缩小，常为脑挫裂伤引起的蛛网膜 下腔出血刺激动眼神经所致；
如瞳孔极度缩小，则可能合并有脑干损伤。
如一侧瞳孔扩大，对光反应逐渐消失，则瞳孔扩 大侧可能发生颅内血肿，应急行CT扫描以证实。 如瞳孔对称扩大，对光反射消失，一般为脑疝前 兆，则伤员已濒于危急状况。
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生命体征
多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏 细弱及呼吸浅快，这是因为头伤后脑机能抑制 所致，常于伤后不久逐渐恢复，如果持续低血 压，应注意有无复合合损伤。反之，若生命征 短期内迅即自行恢复且血压继续升高，脉压差 加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸亦加深 变慢，则应警惕颅内血肿及 / 或脑水肿、肿胀。 脑挫裂伤病人体温，亦可轻度升高，一般约 38℃，若持续高热则多伴有丘脑下部损伤。
（四）并发症的观察与护理 1、昏迷病人易发生的并发症 昏迷病人生理反应减弱或消失， 全身抵抗力下降，已发生多种并发症。
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⑴压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤为注意骶尾部、足跟、耳廓 等骨隆突部位，不可忽视敷料覆盖部位。消瘦者伤后初期及高热者 常需每小时翻身1次，长期昏迷、一般情况较好者可每3~4小时翻身1 次。
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手术治疗
对于脑挫裂伤严重，局部脑组织坏死并伴有脑水肿和颅内压增高的 病人，经各种药物治疗无效，症状进行性加重者，还应考虑行手术
治疗，清除挫碎坏死的脑组织及小的出血灶，再根据脑水肿、脑肿
胀的情况进行颞肌下或去骨瓣减压。
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（一）保持呼吸道通畅
1、体位 意识清醒者取斜坡卧位，以利于颅内静脉回流。昏迷 或吞咽功能障碍者取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。 2、及时清除呼吸道分泌物 颅脑损伤病人常有不同程度的意 识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分 泌物、血液、脑脊液及呕吐物。因此，应及时清除口腔和咽部血块 或呕吐物，定时吸痰。呕吐物将头转向一侧以免误吸。 3、开放气道 深昏迷者，抬起下颌或防置口咽通气道，以免舌根 后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，必要时行气管插管或气管切开。 呼吸减弱并潮气量不足不能维持正常血氧者，及早使用呼吸机辅助 呼吸。
（三）病情观察
1、意识 意识障碍是脑损伤病人的最常见的变化之一。观察病 人的意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度 及变化。意识障碍的程度可辨别
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脑损伤的轻重。意识障碍出现迟早和有无继续加重可作为区别原发性和 继发性脑损伤的重要依据。
2、生命体征 为避免病人躁动影响结果的准确性，应先测呼吸， 再测脉搏，最后测血压。①体温：伤后早期，由于组织创伤反应， 可出现中等程度发热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。 ②脉搏、呼吸、血压：若伤后血压上升、脉搏缓慢有力、呼吸深慢， 提示颅内压升高，警惕颅内血肿或脑疝发生。 3、瞳孔变化 可因动眼神经、视神经及脑干部位的损伤引起。观 察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比两侧瞳孔的形 状、大小及对光反应。伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、 意识障碍，提示脑受压或脑疝。有无间接对光反应可以鉴定视神经 损伤与动眼神经损伤。
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4、加强气管插管、气管切开病人的护理 保持室内适宜的温度和湿度， 湿化气道，避免呼吸道分泌物粘稠，利于排痰。
5、预防感染 （二）加强营养 及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。早期可采用肠 外营养，待肠蠕动恢复后，无消化道出血者尽早行肠内营养支持， 以利于胃肠功能恢复和营养吸收，昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给 予每日所需营养。 使用抗生素防治呼吸道感染。
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脱水治疗
控制脑水肿是治疗脑挫裂伤的重要环节，脱水治疗又是其中的主 要措施之一。
甘露醇：对颅内压（ICP）、脑灌注压（CPP）、脑血流量（CBF）
和其对神经功能预后的作用，在人和动物的许多机制性研究中得到 证实，并已被广泛接受。
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速尿：20～40mg/次，与甘露醇间隔使用。
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亚低温疗法
低温可以降低基础代谢及脑耗氧率，提高神经细胞对缺氧的耐受 性，减少机体对刺激的反应，有降低脑水肿的作用。
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脑挫裂伤的影像学特点
CT扫描是首选的检查手段。表现为片状低密度水肿区中散在有点 片状高密度的出血灶，局部脑沟回结构消失，病侧脑室受压变小， 严重时可有中线移位，易合并脑内、外血肿。脑挫裂伤转归是受 伤局部的脑软化或脑萎缩，CT上常显示为低密度。
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诊断的确定
根据头部外伤、伴有伤后昏迷时间较长病史及辅助检查即可做出 诊断。 根据临床体征的变化，判断脑损伤的程度。轻者多无体征，中、 重型者常在伤后早期即可出现不同程度的神经系统体征，并常常 伴有生命体征的改变。
谢和促醒药物，对改善神经细胞代谢和促进神经功能恢复可能有一
定的帮助。如ATP、CoA、醒脑静、神经节苷脂等。
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止血剂
对防止或减少颅内出血的发生有一定的帮助。 抗生素 有针对性地应用抗生素，可预防和治疗呼吸道和泌尿系统感染等。
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对伤后脑膜刺激症状明显者，反复腰穿放出性脑脊液以减轻头痛、 改善脑脊液循环和促进脑脊液吸收，同时对减少外伤后脑积水的形 成亦有帮助。