住院医师规范化培训门诊病历书写

三、胸痛
1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射 痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳 嗽、体位、吞咽的关系? 3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休 克表现? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗 是否有效?口服硝 酸甘油能否缓解? 6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心 脏病、结核病史、 烟酒嗜好? 7、药物过敏史、手术史
现病史
• 简明扼要记录发病情况(发生、发展及演变的全过程)
• 发病时间要与主诉时间相符
• 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间
、缓解的方法； • 伴发症状；
主诉 症状
• 诊治过程和疗效；
现病史七要素
• 起 起病与患病时间 • 因 病因与诱因 • 症 症状特点 • 变 发展与演变 • 随 伴随症状 • 诊治 诊治经过 • 食 一般情况
四、腹痛
1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前? 餐后?)和进食的关系?和体位关系? 3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄 染?有无月经来潮? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体变化及月经情况 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗 是否有效? 6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部 病史、结石史、手术史、妇科病史? 7、药物过敏史手术史
住院医师规范化培训
—门诊病历书写
1
主诉
• 本次就诊最主要原因及其持续时间 • 一个至数个症状，自发生到就诊的时间；慢
性病应包括加重的时间 • 一般不超过20字 • 能产生第一诊断
主诉的三要素=部位+症状+时间
• 上腹部（部位）疼痛（症状1）伴恶心（症状2）1天（时间） • 头昏乏力半年,加重伴反复牙龈渗血1周。 • 反复上腹部隐痛3年,加重伴排黑便2天。 • 发现左颈部无痛性肿块1周。 • 左颈部无痛性肿块进行性增大20天。
治
⑧精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况
食
既往史
• 健康状况 • 曾患疾病（传染病/高血压/糖尿病） • 外伤手术史/输血史 • 、居住地 职业及工作条件:劳动环境、工业毒物接触 习惯与嗜好:烟酒嗜好等
婚姻史
• 未婚/已婚 • 结婚年龄 • 配偶健康状况
二、头痛
1、病因诱因:受凉？ 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范 围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷、体位 的关系)? 3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和 治疗?治疗是否有效? 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史
因
问 食失调）
③主要症状的部位、性质、程度和持续时间
症
④病情的发展与演变：
变
进行性/间歇性？加重/缓解？加重/缓解的原因
主诉症状
横向询问：伴随症状
⑤伴随症状(勿忽略阴性症状)
随
现病史
⑥是否到过医院就诊：
诊
作过哪些检查?有无诊断(病历/诊断证明)?
⑦有无治疗,药物剂量,用法,疗效,毒副作用?
治疗的情况及效果如何？
六、水肿
1、病因诱因： 2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹 陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系 ？ 3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、 呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、 消瘦、体重减轻？近期有无服药史？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？ 治疗是否有效？ 6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心 、肾、营养不良性疾病史？ 7、药物过敏史、手术史
起病时间缓急因； 主要症状演变情； 伴随症状不要忘； 诊治经过要详细； 精神饮食两便情。
现病史
①起病时间、地点、环境、情况(缓急);
起
②发病原因和诱因:
因
病因（外伤）诱因（过劳/气候变化/情绪/起居饮食失调）
③主要症状的部位、性质、程度和持续时间
症
④病情的发展与演变：
变
进行性/间歇性？加重/缓解？加重/缓解的原因
⑤伴随症状(勿忽略阴性症状)
随
⑥是否到过医院就诊：
诊
作过哪些检查?有无诊断(病历/诊断证明)?
⑦有无治疗,药物剂量,用法,疗效,毒副作用?
治疗的情况及效果如何？
治
⑧精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况
食
主诉症状
①起病时间、地点、环境、情况(缓急);
起
纵 向 询
②发病原因和诱因: 病因（外伤）诱因（过劳/气候变化/情绪/起居饮
月经生育史
家族史
• 询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康状病 史集况,有无与患者同样的疾病,有无与遗 传有关的疾病。对已经死亡的直系亲属要 问明死因与年龄
常见症状（现病史书写）
一、发热
1、病因诱因:有无受凉、创伤? 2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发 热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素? 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大? 出血?昏迷? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过曾做过哪些检查和 治疗?治疗是否有效? 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史
五、关节痛
1、病因诱因: 2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热 痛关节形?)程度?和天气、活动的关系? 3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大 、肝脾肿大? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾 类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效? 6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史结核史、 风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史? 7、药物过敏史、有无关节手术史?