护理病历质量评定记录表
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单
标题：入院护理评估记录单
引言概述：
入院护理评估记录单是医院护理工作中非常重要的一部分，通过评估记录单可以全面了解患者的病情和需求，为后续的护理工作提供指导和依据。
本文将详细介绍入院护理评估记录单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 患者联系方式及紧急联系人信息
1.3 患者入院时间及入院科室
二、生理评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体格检查：包括皮肤、黏膜、心肺听诊、腹部触诊等
2.3 疼痛评估：疼痛程度、部位、性质及缓解措施
三、心理社会评估
3.1 患者心理状态：情绪、意识、认知等
3.2 社会支持系统：家庭支持、经济情况等
3.3 心理护理需求：焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题
四、护理诊断及护理计划
4.1 护理诊断：根据评估结果确定患者的护理问题
4.2 护理目标：明确护理的预期目标和效果
4.3 护理措施：制定具体的护理计划，包括护理重点和方法
五、签名及日期
5.1 评估记录单的填写人员签名
5.2 医护人员的审阅签名
5.3 评估记录单的填写日期和审阅日期
结语：
入院护理评估记录单是护理工作中必不可少的重要工具，通过记录患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量和效果。
护士们应认真填写评估记录单，确保信息准确完整，为患者的康复和健康提供有力支持。
护理病历模板
病历类型 护理病历类
科室
产科
儿科 耳鼻喉科 风湿免疫科
妇产科 妇科
骨科
急诊科 介入放射科
泌尿外科 内分泌科
名称
不良反应回报单 产科-剖宫产记录表 产科头盆评分表 产科头位分娩评分 产科阴道检查记录 催产素滴注记录表 妇产科回访记录 妇产科头位分娩评分 阴道分娩产褥期记录 阴道分娩评估表 阴道分娩评估表 出院评估及指导儿科 出院评估及指导小儿科 儿科病人入院护理评估表 儿科护理计划 护理病历儿科 患儿跌倒危险因素评估记录单 患儿坠床跌倒评估表（小儿） 新生儿科患儿入院护理评估单 住院患儿评估单 出院指导鼻部手术 AS疾病活动度评估表（BASDAI） AS疾病活动度评估表（BASFI） 系统性红斑狼疮疾病活动性指数 Bishop氏子宫颈成熟度评分法 出院评估及指导孕产妇 患者输血不良反应汇报单 围产期登记表 出院评估及指导 妇科护理计划 盆腔器官脱垂的POP-Q定量评估 气压治疗评估表 糖尿病饮食指导 子宫内膜异位症分度表 Harris髋关节评分 骨APACHEⅡ评分系统 骨科护理计划 骨科宣教、健康指导表 颈椎病脊髓功能评分表 膝关节Hss评分表 膝关节骨性关节(OA)治疗效果 呼吸内科护理计划 慢性阻塞性肺疾病评分 Ramsay镇静评分表 SOFA评分表 介入科护理计划 持续肾脏替代治疗操作规范及治疗 良性前列腺增生患者评分表 肾内科护理计划 内分泌科护理计划
全院
护理风险管理报告表 护理给药缺陷报告单 护理会诊单 护理健康宣教表 护理缺陷事件报告单 护士用住院患者观察量表 患者病情评估表 患者入院护理评估单 患者深静脉血栓评估及实施单 患者镇静治疗评分记录表 回访记录 机械通气监测记录单 机械通气治疗操作规范及治疗记录 急性期附表 急性生理与慢性健康评分表 脊柱科护理计划 肩关节疾患治疗成绩评定标准 简化Fugl-Meyer表 简易精神状态检查表（MMSE） 健康宣教单 交班簿 焦虑自评量表 颈椎JOA评分表 颈椎JOA评分表 抗菌素合理使用自评表 口服或静脉吗啡滴定表 髋关节机能评定标准 老年患者跌倒危险因素评估表 临床神经功能缺损评分表 泌尿肛肠科血糖监测表 母婴同室母乳喂养评估表 内科宣教、健康指导表 诺顿NORTON评分表 欧洲卒中评分量表 普外科恶性肿瘤患者评分记录 普外科护理计划 全身性感染相关器官功能衰竭评分 人工肝治疗记录单 人民医院产后观察记录表 入院告知书 入院后初次疼痛评估表 入院护理评估表 入院护理评估单 入院须知 入院宣教 入住重症监护室(ICU)须知 上肢感觉-运动评估表 神经内科住院病例附表 生活满意指数A(LSIA) 实用运动功能评估单 手功能步行分级 手术安全核对记录单 手术风险评估表 手术科室输血评估表
护理质量监测表
护理质量监测表
介绍
本文档是一份护理质量监测表，旨在记录和评估护理服务的质量。
监测指标
1. 服务态度
- 对患者的友善和尊重程度
- 对患者和家属的耐心和善意
- 对患者需求的及时响应
2. 技术操作
- 执行各种护理操作的准确性和专业性
- 使用医疗设备的正确性和安全性
- 给药和注射的规范和有效性
3. 环境卫生
- 病房/科室的清洁程度和整洁度
- 病房/科室空气流通和消毒情况
- 耐用医疗器械的清洁和维护情况
4. 护理记录
- 病情观察和护理措施的准确记录
- 患者的相关信息和数据的完整记录
- 医疗事件的详细描述和分析记录
评估方法
- 由专业的质控团队进行定期巡查
- 采用不同的评分标准，如优秀、良好、可改进、不合格
- 视情况给予适当的奖励或处罚
监测频率
- 每天对少量病房或科室进行随机监测
- 每周对所有病房或科室进行全面监测
- 每月对所有科室的监测结果进行统计和分析
结论
通过护理质量监测表的使用，可以及时发现和改进护理服务中存在的问题，提高护理质量，提供更优质的护理服务。
住院病历质量评定标准
.住院病历质量评分表
患者姓名科别病区床号住院号
病案内容
分值
科室评分
医院评分
一、病历首页及楣栏
5
二、入院记录
15
三、病程记录
1.首次病程记录5
5
2.一般病程记录（包括日常病程记录、有创诊疗操作记录、输血记录、转科记录、阶段小结等）
10
3.上级医师查房记录（包括上级医师首次查房记10
4.围手术期记录（包括术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术风险评估记录、手术安全核查记录、手术记录、手术清点记录、术后病程记
录等）
10
四、医疗知情同意书和授权委托书
10
五、医嘱单及辅助检查等
12
六、出院记录或死亡记录（包括死亡病例讨论记录）
8
七、护理文书（参照住院护理文书质量评分细则）
10
八、其他书写基本要求5
5
合计得分
100
科室评定等级
评定人签名
医院评定等级
评定人签名
备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用、
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病历质量评分标准》对
病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录
10分”纳入“一般病程记录”中
护理病历质控表
护理病历质控表
病历信息
- 患者姓名：
- 住院号：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
质量评估项
1. 病历完整性：病历完整性：
- 个人信息是否齐全？
- 既往病史和家族病史是否记录？
- 必要的身体检查和评估是否记载？
- 诊断和治疗方案是否明确？
2. 记录准确性：记录准确性：
- 病情描述是否准确？
- 医疗操作和护理措施是否清晰记录？
- 药物名称、剂量、途径和频率是否正确？
- 体征观察和护理记录是否真实反映患者状况？
3. 文档规范性：文档规范性：
- 病历书写是否清楚、易读？
- 使用的缩写是否规范？
- 医学术语和专业名词是否准确使用？
- 病历表格和文档格式是否符合标准？
4. 补充说明：补充说明：
- 是否有任何其他需要补充的信息或问题？
质控结果及建议
病历评估结果：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，
包括优点和改进点。
：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，包括优点和改进点。
改进建议：针对质量评估中发现的不足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。
：针对质量评估中发现的不
足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。
质控人员及日期
- 质控人员姓名：
- 质控日期：
以上是一份护理病历质控表的简单示例，可根据实际需要进行调整和补充。
病历质控是保证护理工作质量的重要环节，通过定期评估和监控病历质量，可以提高医疗记录的准确性和完整性，为患者的治疗与护理提供良好的支持。
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。
术后评估与护理记录单
术后评估与护理记录单术后评估与护理记录单是医疗机构中术后护理工作的重要组成部分。
它用于记录术后患者的生命体征、疼痛程度、伤口情况、护理措施等信息，以便医护人员能够全面了解患者的术后情况，并根据记录的数据进行相应的护理干预。
以下是术后评估与护理记录单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 手术日期：XXXX年XX月XX日2. 术后评估：- 生命体征：- 血压：XXX/XXX mmHg- 心率：XXX 次/分钟- 呼吸频率：XXX 次/分钟- 体温：XXX ℃- 意识状态：清醒/嗜睡/昏迷- 皮肤情况：苍白/潮红/黄染/湿冷等- 瞳孔大小：等大/不等大，直径约为XXX mm- 瞳孔反应：正常/迟钝/消失- 疼痛程度：使用视觉模拟评分法，评分为XXX（0-10分） - 呼吸状况：自主呼吸/辅助通气/机械通气3. 伤口情况：- 伤口类型：切口/穿刺口/烧伤口等- 伤口位置：XXX部位- 伤口大小：长XXX cm，宽XXX cm，深度XXX cm- 伤口排液：无渗液/渗液清亮/渗液黄稠等- 伤口感染征象：红肿/渗液脓性/渗液有异味等4. 护理措施：- 静脉输液：种类、输液速度、输液部位- 疼痛管理：给予镇痛药物、使用冰袋等- 伤口护理：更换敷料、清洗伤口等- 气道管理：咳痰、吸痰、气管插管等- 患者转移：卧床/侧卧/坐位转移等- 患者活动：卧床/坐位活动/下床活动等5. 其他观察项目：- 排尿情况：自行排尿/导尿/失禁等- 排便情况：正常/便秘/腹泻等- 饮食摄入情况：正常/进食困难/禁食等- 睡眠情况：正常/失眠/嗜睡等6. 护理记录：- 记录护理人员的姓名、日期、时间、护理措施和观察结果- 如有异常情况，需详细描述异常表现、处理方法和效果以上是术后评估与护理记录单的标准格式。
在实际使用时，可根据具体的护理需求进行适当的调整和补充。
通过详细记录患者的术后情况，医护人员可以更好地掌握患者的健康状况，及时发现并处理潜在的问题，确保患者的安全和舒适。
月度护理效果评估记录
月度护理效果评估记录
1. 概述
本文档旨在记录每月的护理效果评估结果，以便及时了解患者的状态和病情变化，并为后续的护理计划调整提供参考。
2. 评估内容
每月的护理效果评估应包括以下内容：
- 生理指标：包括体温、血压、呼吸频率、心率等生理参数的测量结果；
- 症状评估：记录患者出现的症状和疼痛程度；
- 活动能力评估：评估患者的日常活动能力和自理能力；
- 认知功能评估：检查患者的意识水平、记忆力和思维能力等认知方面的功能；
- 心理状态评估：了解患者的情绪和心理健康状况。
3. 护理效果评估记录表格
为了方便记录和比较每月的评估结果，可以使用以下表格来记录评估数据：
4. 护理计划调整
根据每月的评估结果，护理团队可以根据患者的实际情况来调
整护理计划。
例如，如果患者的生理指标发生异常变化或症状加重，需要及时采取相应的护理措施或调整药物治疗方案。
5. 结论
通过记录和评估每月的护理效果，可以更好地了解患者的健康
状况和病情变化，为后续的护理计划调整提供依据，以提高患者的
护理效果和生活质量。
以上为月度护理效果评估记录的文档内容。
如有任何问题或需
进一步了解，请及时与我们联系。
临床护理评价量表及应用
05
临床护理评价量表的实 际应用案例
案例一：疼痛评估量表的应用
01
02
03
04
疼痛评估量表种类
包括视觉模拟评分法(VAS)、 数字评分法(NRS)、面部表情
评分法(FPS-R)等。
应用场景
广泛应用于术后疼痛、癌痛等 慢性疼痛的评估。
实施步骤
患者根据自身疼痛感受选择相 应评分，医护人员根据评分结 果采取相应的疼痛缓解措施。
效果评价
通过定期评估患者疼痛程度， 及时调整治疗方案，有效提高
患者生活质量。
案例二：压疮风险评估量表的应用
压疮风险评估量表种类
常用的有Braden量表、Norton量表 等。
应用场景
适用于长期卧床、坐轮椅等无法自主 活动的患者。
实施步骤
医护人员根据量表内容对患者进行评 估，确定压疮风险等级，并采取相应 的预防措施。
护理质量监控
护理质量指标监控
通过定期收集和分析护理质量指 标数据，及时发现护理工作中存 在的问题和不足，为改进护理工
作提供依据。
不良事件监控
建立不良事件报告制度，对护理 过程中发生的不良事件进行监控 和分析，总结经验教训，防止类
似事件再次发生。
护理质量持续改进
根据护理质量监控结果，制定针 对性的改进措施，并持续跟踪改 进效果，实现护理质量的持续改
的生活质量和健康状况。
量表的选择与使用
选择原则
根据评价目的、患者特点和实际情况选择合适的评价量表，确保评价结果的科 学性和准确性。
使用方法
在使用评价量表时，应遵循量表的标准化操作流程，确保评价的客观性和一致 性。同时，要注意保护患者隐私和信息安全，确保评价结果的保密性。
住院病历质量评审表
意 话医师签名
2/次
书
使用自费项目，缺少患者签名的同意书 2/项
10
输血治疗患者缺患者（近亲属）签名同
分
2
意书
自动出院患者缺患者（近亲属）意见及
签名
3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签
知情 名
3
同意
知情同意书书写内容有缺陷
1/处
*缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改
*在病历中摹仿他人或代替他人签名 乙级
项分值扣完为止。
4、总分为 100 分，≥90 分为甲级；≥80 分为乙级；
≤79 分为丙级。
0.5/处
医嘱单缺医师签名（书写者无签字） 1/处
医嘱中有非医嘱内容
1/处
评审说明：
1、★为病历质量考评中的单项否决项目
2、病历评审表中带“*”号者，为单项否决项目，病
历中存在 1 条“*”者为乙级病历；存在 2 条“*”者
为丙级病历；存在 3 条“*”者，不再进行病历评审。
3、对每一书写项目内的扣分采取累加计分办法，该
检
1
检查报告单
查
缺病理报告单（出院时病理报告未报回
10 除外）
2
分
输血病历中缺输血检查结果
1/项
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或
缺标记
1/项
*缺有创检查（治疗）同意书或缺患者 乙级
（近亲属）签名
*缺手术同意书或缺患者（近亲属）签
知名
乙级
情
有创检查（治疗）、手术同意书缺项
2/项
同 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈
出院情况栏未填写或填写有缺陷 10
院内感染栏未填写 分
医院全部科室医疗质量考核评分表大全
检查内容
扣分标准
工作人员管理10分
2、不按规定和要求记录，每天扣1分；
3、不能体现二级医师查房制度扣3分，记录上级医师意见过简扣1
分；
4、缺抢救记录、阶段小结、专科、会诊、治疗性操作(如胸穿等)和出院前终末病情记录等重要记录扣2分：
5、专用术语不规范，有错别字外文拼写不准确各扣0.5分。
其
他
记
录
应有的各项记录齐全
1、手术患者病例的手术记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣2.5分；
4、签名潦草难认每处扣0.5分，修改超过6个字以上扣2分。
主
诉
简明扼要不超过20个字出现：
症状+(部位)+时间。能导出第一诊断
5
1、不能导出第一诊断扣2分；
2、症状（体征）、时间缺一项扣1分；
3、以诊断代替主诉扣2分。
病
史
与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料，反映主要病症的发展、变化过程，重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，传染病应有流行病史，小儿应有喂养史。
2、应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分；
3、住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2
分；
4、缺必要的辅助检查每项扣O.5分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣O.5分；
5、病案总体欠整洁扣2分。
护
理
文
件
体温表项目填写完整，点线整齐。过敏试验的标记清楚醒目；应有护理常规护理等级、治疗、饮食，重危护理记录完整及时，护理文件据栏填写完整，由护士签名。
治
疗
合理、正确、及时。医嘱要求字迹清楚、规范；长期医嘱有多页者要按时整理医嘱；产后、术后、专科、重整医嘱应按医院《医疗文件书写规范》第三章要求写。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
医院护理病历书写质量管理办法及评定标准
xx医院护理病历书写质量管理办法及评定标准（一）管理办法一、护理病历书写质量根据缺陷程度及缺陷数量进行评定。
二、终末病历质量控制时，首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历：1.缺三测单；2.缺长期医嘱单；3.缺临时医嘱单；4.缺护理记录单；5.缺入院告知书；6.缺护理评估单；7.病历资料不真实。
三、护理病历终末质量共分五级，评分标准如下：Ⅰ级：（优）0~1个轻度缺陷。
Ⅱ级：（良）1~3个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）1个中度缺陷，或3~5个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）2个中度缺陷，或>5个轻度缺陷。
Ⅴ级：（劣）1个重度缺陷，或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责，所查病历的缺陷问题要及时反馈到相应科室，并定期如实上报护理部，相应科室必须及时整改并重新上交病历。
（二）评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1.出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2.发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1.本班病室动态填写不正确；2.其他项目漏填，如：缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1.三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致；1.3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录；1.4辅助呼吸时，未用“A”表示。
1.5患者手术，未在三测单上标注“手术”。
2.有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3.三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”，护理记录单上未记录原因；4.体温和脉搏重叠时标志错误；5.新入院、手术、高热患者未按要求进行体温观察并记录；6.缺三测一次。
（二）轻度：1.入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3.病期或术后病期错填、漏填一处；4.大小便记录漏记一处；5.漏填24小时出入水量或尿量一处；6.漏填每周一次体重；四、长期医嘱单缺陷（以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关）（一）中度：1.医嘱剂量、用法、配伍错误；2.患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单不一致。
整体护理质量检查登记表
整体护理质量检查登记表一、基础设施和环境：1. 环境清洁卫生：检查病房、公共卫生间、走廊和护士站的清洁卫生情况。
- 举例：检查病房地面、墙面、床铺、厕所卫生以及走廊是否保持清洁，是否有异味或杂物等。
2. 舒适性设施：评估病房、公共区域和卫生间的整体舒适度。
- 举例：检查病房的空调、采光、床位布置、家具、淋浴设施等是否齐全、正常工作，并且是否满足患者的舒适需求。
3. 安全设施：检查是否建有防火设备、安全疏散通道、紧急报警设备等。
- 举例：检查消防设备是否有效、完好，安全出口是否畅通，是否有明显的安全隐患等。
二、护理人员及护理质量：1. 护理人员专业素质：评估护士、护理员等护理人员的专业技能和服务态度。
- 举例：观察护士对患者是否友好、耐心，是否遵守洗手、戴口罩等基本操作规范，是否了解专业知识等。
2. 护理方案和护理记录：检查护理方案的制定和执行情况，评估护理记录的完整性和准确性。
- 举例：检查护理方案是否详细、科学，护理记录是否及时、完整，是否包含患者的病情变化、用药情况、护理措施等。
3. 护理沟通：评估护士和患者、患者家属之间的沟通和协作情况。
- 举例：观察护士与患者、家属的交流方式是否友好、尊重，是否及时回应患者的需求和问题，并记录相关的沟通情况。
三、药品和医疗器械管理：1. 药品管理：检查药品的存储、发放、使用和记录情况。
- 举例：检查药品存储区域的温湿度、灭菌条件，发药是否规范，药品过期是否及时处理等。
2. 医疗器械管理：评估医疗器械的采购、清洁、消毒和维护情况。
- 举例：检查医疗器械的编号是否清晰可见，清洁消毒是否符合标准，维护是否及时并有记录等。
四、疾病管理：1. 病情评估和护理计划：评估患者的疾病管理情况，包括病情评估和制定护理计划。
- 举例：检查医护人员对患者的疾病状况了解程度，是否制定了详细的护理计划等。
2. 患者教育和健康宣教：评估医护人员对患者进行的健康宣教和患者自我管理能力。
护理病历书写质量管理办法及评定标准
护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。
二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。
Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。
Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。
Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。
质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。
（二）轻度：缺告知人签名。
二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。
（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。
三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。
3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。
2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。
（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。
遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。
护理评估记录单
护理评估记录单护理评估记录单是一种重要的护理文档，用于记录患者的身体状况、护理需求、护理计划和护理效果等信息。
它是护理过程中必不可少的一环，能够提供全面的护理评估数据，为护理团队提供决策依据，保障患者的安全和护理质量。
护理评估记录单的标准格式普通包括以下几个部份：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基本信息，以便于惟一标识患者和准确记录。
2. 护理评估日期和时间：记录评估的具体日期和时间，以便于护理人员了解评估的时效性和连续性。
3. 生命体征评估：记录患者的生命体征情况，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。
这些数据能够反映患者的生理状态和稳定性，为护理干预提供依据。
4. 疼痛评估：记录患者的疼痛程度和特点，包括疼痛的部位、程度、性质、时间等。
这些信息对于制定有效的疼痛管理计划和评估疗效非常重要。
5. 神经系统评估：记录患者的神经系统功能状态，包括意识、反应、感觉、运动等方面。
这些数据能够匡助护理人员及时发现和处理神经系统异常。
6. 呼吸系统评估：记录患者的呼吸频率、深度、呼吸音等指标，以及咳嗽、痰液、氧疗等相关情况。
这些信息对于评估呼吸功能和护理干预非常重要。
7. 心血管系统评估：记录患者的心率、心律、血压、心音等指标，以及心绞痛、心力衰竭、心律失常等相关情况。
这些数据能够反映心血管系统的功能状态和护理需求。
8. 消化系统评估：记录患者的饮食摄入、排便、腹胀、恶心呕吐等相关情况。
这些信息对于评估消化功能和护理干预非常重要。
9. 泌尿系统评估：记录患者的尿量、尿色、尿频、排尿难点等指标，以及尿失禁、尿路感染等相关情况。
这些数据能够反映泌尿系统的功能状态和护理需求。
10. 皮肤评估：记录患者的皮肤状况，包括皮肤完整性、皮肤颜色、湿疹、疮疖等情况。
这些信息对于评估皮肤健康和预防压疮非常重要。
11. 精神状态评估：记录患者的情绪、意识、睡眠、沟通等方面，以及焦虑、抑郁、幻觉等相关情况。
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16、执行转科，迁床医嘱，更改正确 查看转科或迁床是否规范记录 无漏项 执行医嘱 查看短期医嘱取消是否按规范要求签 、医嘱执 17、执行取消医嘱签名符合规定要求 字 行单 查看皮试结果记录是否正确，皮试阳 18、皮试有结果，记录正确 性者有无警示标识 19、静脉滴注执行单，口服药执行 单，注射单，治疗单签名符合规定要 查看各种执行单是否规范记录 求 20、手术患者交接记录；患者检查治 疗交接记录单；患者交接记录单；新 查看各种交接记录是否及时、准确、 生儿科交接记录单；产房与母婴同室 完整 病房交接记录单填写及时、准确、完 整； 查看护理计划是否及时、准确、完整
交接单
5
护理 21、护理计划及时、准确、完整 计划单
10
病历最终得分：
月
日
年
分
备注：每份归档住院病案后应附本表一张
88888医院 88888医院
姓名：
护理病历质量评定记录表
出生日期： 项目及检查要求 病区： 住院号： 分值 1 6 2 5 1 4 3 3 2 3 20 5 5 5 5 3 3 2 7 扣分
1、入院、转入、分娩、死亡时间及手 查看入院、转入、分娩、死亡时间及 术日期记录准确规范 手术日期记录是否准确、规范
体温单 2、按常规或医嘱测试T、P、R、BP、 查看体温单测试是否按常规或医嘱，
疼痛，体重，身高，绘制准确，规范 绘制准确，规范 3、底栏项目记录按常规或医嘱要求， 记录规范 4、按规范要求及时，准确评估病情并 记录 5、病历首页 确、完整、及时，符合病情要求 7、压疮风险评估及预防措施 8、防坠床/跌倒评估单 查看记录是否按常规或医嘱要求，符 号，计量单位使用是否正确 查看评估是否及时，内容是否完整、 准确、签名是否规范 病案质量评定正确，及时签名 符，及时实施
护理记录 护理措施及效果 单
病情变化是否及时，准确记录；是否 客观、真实；有无连续性，能动态反 映病情 查看是否根据医嘱或病情变化及时监 12、根据医嘱或病情要求监测并记录 测并记录T、P、R、BP、SPO2、神态 生命体征 瞳孔、血糖、疼痛等 13、24小时出入量统计正确，记录规 查看危重患者出入量是否动态，正确 范 统计并记录 11、根据医嘱和病情客观记录病情， 14、做好抢救记录 15、正确、及时执行医嘱，签全名 查看抢救记录是否客观、真实 查看执行医嘱是否及时，执行时间与 签名是否规范
评估表 6、患者及家属健康教育记录单填写准 查看健康宣教是否与病情，医嘱相
查看记录单是否准确、完整 查看记录单是否准确、完整
查看记录单是否文字工整，字迹清 9、护理记录使用医学术语，符合规范 晰，语句通顺，标点符号正确，记录 要求 签名清晰可辨认 10、转入、转出、分娩、手术、危、 查看转入、转出、分娩、手术、危、 重症患者入院当日应有记录 重症入院有无记录，是否及时、规范