慢性病创建——2012——2.第一个-白-考核方案
创建慢性病综合防控示范区实施方案
创建慢性病综合防控示范区实施方案背景慢性病是指发病缓慢、进展缓慢、长期持续的疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病等。
据统计，全球超过三分之一的人口患有至少一种慢性病，而慢性病也成为全球公共卫生领域的重要问题。
为了提高慢性病的诊断、治疗和预防能力，很多国家和地区都提出了创建慢性病综合防控示范区的构想。
本文将探讨创建慢性病综合防控示范区的实施方案。
目标创建慢性病综合防控示范区的目标是通过提供全方位的医疗、健康教育和社区支持等服务，有效降低慢性病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。
实施步骤创建慢性病综合防控示范区需要经过以下步骤：1.确定示范区范围：选择适当的地区作为示范区，考虑到地区的人口密度、慢性病患病率等因素。
2.成立专家组：组建由医生、公共卫生专家、营养师、社会工作者等组成的专家组，负责制定防控策略和指导示范区的实施。
3.建立健康档案：对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，为慢性病的早期识别和干预提供基础数据。
4.推广健康教育：通过开展健康讲座、宣传活动等方式，向示范区居民普及慢性病知识，提高健康意识和行为。
5.加强医疗服务：建立慢性病诊疗中心，提供全面的慢性病诊断、治疗和管理服务，同时加强医疗机构间的合作与信息共享。
6.强化社区支持：建立社区健康管理组织，提供定期随访、康复指导、社区活动等支持服务，促进患者的康复和生活质量提升。
7.评估与改进：定期评估示范区的防控效果，根据评估结果进行改进和优化，不断提升综合防控水平。
防控策略创建慢性病综合防控示范区的防控策略包括以下几个方面：提高慢性病的早期识别和干预能力通过对示范区居民进行健康调查和筛查，建立个人健康档案，及时发现慢性病的高危人群并进行干预和管理，包括生活方式干预、药物治疗等。
加强健康教育和宣传开展健康讲座、宣传活动等形式，普及慢性病知识，提高居民的健康意识和行为，推动健康生活方式的养成。
建立规范化的管理机制建立慢性病管理中心，负责慢性病的诊断、治疗和随访管理等工作，制定相关的管理规范和流程，提高患者的管理水平。
慢性病管理工作绩效考核
宜儿分院慢性病管理绩效考核方案为切实做好我社区慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据文水县2013年慢病防治工作的要求，在基本公共卫生服务项目下实施慢病防治项目。
一、考核领导组组长：段爱芝副组长：李一鹏成员：武瑞莲梁盼明成帅弓亮二、考核目的通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。
三、考核目标1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%。
2、对所有35岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率≥95%；3、高血压、糖尿病患者健康管理率≥100%；4、高血压、糖尿病患者随访率≥100%5、高血压、糖尿病考核目标:1）、高血压患者健康管理率要达到100％；高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
高血压患者规范管理率达到70%；高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
2）、糖尿病患者健康管理率达到100％；糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％糖尿病患者规范管理率达到80%；糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6、慢病防制知识宣传覆盖率达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。
四、村卫生室考核内容及职责1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%。
2、建立健康档案。
为社区居民中的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建册率分别≥70％、80%。
3、慢病干预。
（1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和规范化管理。
慢性病管理工作考核制度
慢性非传染性疾病管理工作考核制度
一、考核目的
随着我国的城市化进展加快、人口逐渐老龄化、人们生活方式的转变，慢性非传染性病逐渐上升，疾病谱和死亡谱发生明显变化，已成为我国重要的公共卫生问题。
目前我国慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病和患病情况可以概括为“发展迅速，形式严峻”。
2011年我区慢性病防治工作取得了一定的成绩。
但总体来看，全区慢性病防治工作仍存在着进展缓慢，慢性病社区管理未系统开展，居民健康档案的建立和管理未全面实施等问题。
为了进一步加强慢性病的防治工作，提升乡镇卫生院和社区卫生系统的组织实施与协调工作的能力，加强乡镇卫生院和社区卫生服务机构等机构的执行能力，特制定本中心慢性病管理的考核制度。
二、考核原则
根据国家要求，省、市、区各级行政部门已将慢性病管理纳入重点卫生工作目标考核内容。
坚持公平、公正、公开的考核方式和综合评价，合理量化的考核办法，以基本公共卫生服务为重点，结合慢性病的防治工作方案，坚持自我评测和定期考核相结合的原则。
三、考核方法
区疾控中心对乡镇卫生院和社区卫生服务站（中心）督导每年2次以上（至少2次全覆盖），年底组织对乡镇卫生院和社区卫生服务机构开展考核评估，对督导考核结果进行通报，督导考核结构与评优和经费挂钩。
四、考核内容与标准
根据《XX慢性非传染性疾病防治工作方案》及《XX基本公共卫生服务慢性病管理项目实施方案》（试行）中具体实施。
中心慢病科
二O一二年一月十日。
创建慢病防控示范单位工作实施方案
创建慢病防控示范单位工作实施方案慢性病（Chronic Disease）是指以较长时间进展，持续或周期性反复出现的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
随着现代生活方式的改变和老龄化人口比例的增加，慢性病已成为全球公共卫生领域的重要挑战。
为了提高慢病防控工作的效果和推广经验，建立慢病防控示范单位是非常有必要的。
示范单位的创建旨在通过引领、示范、促进和分享经验，推动全社会关注和重视慢性病的预防和管理工作，提高慢病防控的水平和质量，从而为患者提供更好的服务和管理。
创建慢病防控示范单位应该从以下几个方面展开工作。
一、建立慢病防控领导小组和工作机构首先，需要成立慢病防控领导小组，由相关领导担任组长，成员包括卫生健康部门的官员、医院管理者、医生、护士、公共卫生专家等。
领导小组负责制定示范单位的工作目标和任务，并对后续工作进行指导和检查。
二、制定慢病防控工作计划和实施方案示范单位应制定详细的慢病防控工作计划和实施方案，明确目标、任务、时间表和责任人。
工作计划和实施方案应该涵盖以下几个方面：1.建立慢病防控数据库：收集和整理患者的基本信息、病史记录、诊断结果、治疗方案等，为慢病管理和个性化服务提供数据支持。
2.开展慢病筛查和早期干预：通过大规模筛查，发现潜在的慢病高危人群，早期干预和治疗，阻断慢病的发展过程。
3.建立慢病管理机制：制定慢病管理的标准和流程，建立慢病管理的团队，包括医生、护士、健康管理师等，为患者提供全方位的管理和服务。
4.加强健康教育和宣传：通过开展健康教育讲座、制作宣传资料等方式，提高患者和公众对慢病的认识和预防意识，提高自我管理能力。
5.推广有效的干预措施和治疗方案：通过科学研究和实践经验，总结和推广有效的干预措施和治疗方案，为其他医疗单位和社区提供借鉴和参考。
三、加强人员培训和专业发展为了提高慢病防控工作的效果和质量，必须加强相关人员的培训和专业发展。
示范单位应该组织定期的培训班、学术研讨会、案例分享会等活动，提高人员的专业水平和工作能力。
慢性病管理专项方案
一、背景随着社会经济的发展和人口老龄化加剧，慢性病已成为我国主要的健康问题。
为了有效预防和控制慢性病，提高人民群众健康水平，根据国家卫生健康委员会相关要求，结合我地区实际情况，特制定本慢性病管理专项方案。
二、工作目标1. 提高慢性病防治知识普及率，使广大居民了解慢性病的危害及预防措施。
2. 加强慢性病早期筛查和干预，降低慢性病发病率。
3. 提高慢性病规范化管理率，实现慢性病患者规范治疗和健康管理。
4. 降低慢性病致残率和死亡率，提高人民群众生活质量。
三、工作内容1. 慢性病防治知识普及（1）开展慢性病防治知识讲座、宣传栏、海报等形式多样的宣传活动。
（2）利用广播、电视、网络等媒体，广泛宣传慢性病防治知识。
2. 慢性病早期筛查和干预（1）开展社区慢性病筛查活动，对重点人群进行早期筛查。
（2）对筛查出的慢性病患者进行早期干预，降低慢性病发病率。
3. 慢性病规范化管理（1）建立慢性病患者档案，实现信息化管理。
（2）加强慢性病患者的随访工作，确保患者得到及时、规范的治疗。
（3）开展慢性病患者的健康教育，提高患者自我管理能力。
4. 慢性病综合防治体系建设（1）加强慢性病防治队伍建设，提高慢性病防治能力。
（2）完善慢性病防治服务体系，提高服务质量。
（3）加强慢性病防治政策研究，为政策制定提供依据。
四、工作措施1. 加强组织领导，成立慢性病管理专项工作领导小组，负责统筹协调慢性病管理工作。
2. 明确各部门职责，形成齐抓共管的局面。
3. 加大资金投入，确保慢性病管理工作顺利开展。
4. 加强督导检查，确保各项工作落到实处。
五、工作进度1. 第一阶段（2022年1月-2022年3月）：制定慢性病管理专项方案，开展慢性病防治知识普及活动。
2. 第二阶段（2022年4月-2022年6月）：开展慢性病早期筛查和干预工作，建立慢性病患者档案。
3. 第三阶段（2022年7月-2022年9月）：加强慢性病规范化管理，提高慢性病患者健康管理水平。
慢性病创建——2012——3保障措施
公益组织资助
鼓励公益组织在慢性病防治方面发挥作用，通过捐赠、资助 等方式支持慢性病防治工作。
加强对公益组织的引导和支持，提高公益组织在慢性病防治 方面的作用和效果。
03
技术保障措施
建立慢性病监测系统
总结词
加强慢性病监测的时效性和准确性。
建立健全的投诉举报渠道，鼓励群众对慢性病防控工作进 行监督和举报。
效果评估与反馈
评估指标
建立慢性病防控工作的评估指标体系，量化评估工作效 果。
反馈机制
对评估结果进行及时反馈，指导改进慢性病防控工作。
感谢观看
THANKS
加强政策宣传和培训
加大对慢性病防控政策的宣传力度，提高医务人员和公众 对慢性病防控的认识和重视程度。同时，加强相关培训， 提高医务人员的专业能力和技术水平。
建立慢性病监测和评估机制
通过建立慢性病监测和评估机制，及时掌握慢性病的流行 趋势和影响程度，为调整防控策略提供科学依据。
完善医疗保险制度
扩大医疗保险覆盖范围
慢性病创建——
2012——3保障措施
汇报人：
2023-11-30
• 政策保障措施 • 资金保障措施 • 技术保障措施 • 人力保障措施 • 监督与评估
目录
01
政策保障措施
制定慢性病防控政策
制定全面的慢性病防控政策
应结合我国慢性病现状和发展趋势，制定全面、系统的慢 性病防控政策，明确防控目标和实施策略。
建立慢性病志愿者队伍
总结词
扩大防治力量
详细描述
可以积极组织热心公益事业的慢性病康复者 、医务人员和各界人士，组建慢性病防治志 愿者队伍，为社区居民提供健康教育、康复 指导、心理支持等服务，以扩大慢性病防治 的力量。
2012年慢性病筛查工作计划
2012年慢性病筛查工作计划2012年慢性病筛查工作计划王助镇卫生院根据国家、省、市级慢性病防治规划方案和要求，结合本乡实际情况，以确保我区全民健康为目的，在认真分析、总结过去一年的工作经验和教训的同时，制定2012年我区慢性病防治工作计划：一、工作目标：1、逐步建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病的新发首诊病例进行网络直报工作，由领导分管此项工作，责任落实到人。
定期对慢病报告工作进行检查、督导。
2、督促我乡农村卫生室，对辖区内重点人群开展高血压、2型糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者，以提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行健康指导和生活方式干预，对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档、纳入健康管理，并定期随访，以提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以各村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立我乡疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，农村基层卫生服务机构随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及辖区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、逐步在辖区内建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案管理系统。
二、建档和健康管理目标：1、辖区内居民健康建档率80%。
2、辖区内高血压健康管理率35%；规范管理率≥95%，控制率≥60%。
3、辖区内2型糖尿病患者健康管理率≥35%；规范管理率≥95%，糖尿病控制率≥60%。
4、辖区内重性精神疾病患者管理率70％。
三、实施计划：根据国家、省级慢性病防治规划、方案和要求，组织指导城市社区和农村基层卫生服务机构开展慢性非传染性疾病综合防治工作，按照《国家基本公共卫生服务规范》中高血压、糖尿病患者管理规范要求，指导城市社区和农村基层卫生服务机构，对35岁及以上居民开展高血压、2型糖尿病患者建档纳入健康管理，评估是否存在危急症状，根据评估结果进行分类干预，如（定期的随访，每年至少1次较全面的健康检查）。
慢性病防控示范区 考核方案
20
20 20 30 10 40 20 20 240
东中西部地区国家级示范区考评标准
地区 东部
总分 ≥850分
基本分 ≥650分
附加分 ≥200分
核心分 ≥180分
中部 西部
≥800分 ≥750分
≥650分 ≥650分
≥150分 ≥100分
≥180分 ≥180分
注意事项
申报原则
自愿申报 逐级申报（区/县 → 地市 → 省 → 国家）
现场考评
资料复核，专家综合审议会，考 核合格者授予称号并公布结果
组织国家级考评组， 实地考察和评估
材料评审
组织专家审查各省材料，初筛
提交材料
各省上报示范区评审材料
示范区申报材料上报
时间：6月30日前 上报形式：电子版和纸质材料提交至国家 示范区办公室 使用材料：
《申报国家级慢性病 综合防控示范区上报材 料要求说明》
核心指标（11个）
核心指标
1
2 3
基本分
20
20 20
示范区政府主要领导任领导小组组长
建立多部门工作协调制度 地方投入配套经费
4
5 6 7 8 9 10 11
县CDC慢病防控经费达到业务总经费10％以上
有慢性病防控规划 县CDC有慢病防控科室 完成社区诊断报告 当地主流媒体设臵宣传专栏 示范创建 医疗机构35岁以上首诊测血压 高血压、糖尿病规范化管理率 合计
本年度考评时间安排
5月底前，各省完成省级示范区的自评 6月：推荐一定比例省级示范区，统一 上报材料至国家工作办公室 7－11月，组织国家级示范区材料评审 和现场考评 11月，专家综合审议会 年底，公布结果
慢性病考核标准
五 、培训工作 ，6分
◆ 对社区及乡镇卫生院慢性病防治人员进行培训 ，讲解工作内容、方法及程序， 每年2次 ，有培训通知、 日程和内容、培训材料、照片（附带日期）等 。少一 项内容扣分。
目录
CONTENTS
1 社区慢性病综合防治督导覆盖率 2 心脑血管与肿瘤发病 、死亡报告率 3 项目工作完成率 4 慢病示范区创建工作
一 、工作计划 、总结 ，2分。
◆ ①各区、县站设有单独的慢病科 ，有专职人员负责 ， 1分； ◆ ②每年撰写本年工作总结，分，并制定下年工作计划，分。
二 、指导监测工作 ，4分。
◆ ①指导督导工作 ，2分 。对辖区内医疗单位进行慢性病报告监测、检查、指导， 乡（镇）级以上医疗单位一年至少2次 ， 督导覆盖率100% ， 督导内容：组织管 理、制度落实及慢性病报告情况 ，抽查住院病历（每次不少于60份） 、门诊
◆ 四、数据表格、登记本、调查问卷等纸质版材料备份归档保存完整 ，分。
◆ 五、培训、宣传工作 ，分 。培训档案有通知、讲稿、签到簿、试卷、照片（带 日期） 、小结等佐证材料；宣传档案有宣传材料、照片或录像、宣传总结等佐证 材料；调查有照片（带日期） 、总结。
◆ (每一项目工作最多5分 ，满分不超15分 。)
◆ 及时撰写全年“社区慢性病综合防治督导通报 ”，要求有对所辖社区卫生服务 中心（乡镇卫生院）督导工作的完成情况、全区慢性病综合防治工作进展情况、 对基层该项工作的考核评估情况、存在的问题、打分排名情况 ，下一步工作建 议等 ，注意督导总结中应体现全年督导监测记录中收集的数据并计算各率的指 标 。并于2月10日前上报至哈市CDC 。少一项内容扣分，未撰写不得分 。迟报 一次扣1分。
◆ D督导的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）数/社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 总数×100%
2012年终慢病考核标准
10
居民全死因报告率
对本辖区居民死亡信息进行收集，填写死亡报告卡，卡片信息要求息填写准确、规范，并按时上报，卡片死亡信息不详比例不能超好5%。
1、按总人口的6‰上报死因卡片，
卡片填写完整，上报及时，完成全
年任务得满分，每下降1‰扣2分。
2、死亡卡片要有死亡存根和死亡
登记本，每缺一项扣1分，扣完为
2012年慢病防治考核标准
单位名称：总得分
考核指标
分值
考核内容
考核标准
评分细则
实得分
1、慢性病管理
30
高血压、糖尿病等慢性非传染病的防治及管理情况
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。两类人群的登记管理率达50%以上。
止。ห้องสมุดไป่ตู้
3、恶性肿瘤死亡率是否达到1.3/
‰，每下降1‰扣0.5分。死亡病例每超1%扣0.5分。
5、肿瘤发病登记报告工作
10
肿瘤发病登记报告率
对发现本辖区居民患恶性肿瘤病人，进行填写肿瘤发病报告卡和肿瘤发病登记本，并按时上报。
1、按辖区总人口的2/‰发病率报
告，每下降1/‰，扣1分，扣完
为止。
2、查看肿瘤登记本，无登记记录
2、重性精神病患者管理
30
重性精神病患者登记、管理率
开展辖区内重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作，协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置，对重性精神病患者每年至少随访4次，进行1次综合评价，指导监护人督促患者按时按量服药及按时复诊。
区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案
区创建国家慢性病综合防控示范区实施方案一、背景和目标随着现代工业化和城市化的发展，慢性病在我国人口中的比例不断上升。
慢性病给社会和个体健康造成了严重影响，对医疗资源的需求也越来越大。
为了提高我国慢性病综合防控水平，我国决定设立创建国家慢性病综合防控示范区，以加强对慢性病的管理和防控措施。
该示范区的目标是，通过提供全面、系统、规范的慢性病管理和防控服务，提高慢性病患者的生活质量，减轻慢性病给个体和社会带来的负担，推动慢性病综合防控工作的创新和发展。
二、建设内容和措施1. 建立慢性病管理中心：在示范区内设立慢性病管理中心，负责慢性病的全程管理和防控工作。
中心将统一管理慢性病患者的个人信息和健康档案，进行慢性病的预警和监测，并提供个性化的健康管理服务。
2. 建立慢性病防控网络：建立慢性病防控网络，整合医疗机构、社区卫生服务机构、健康管理机构等多方资源，形成多层次、多渠道的慢性病综合防控服务体系。
通过网络服务，提供慢性病的健康教育、病情监测、就医指导等服务，方便患者随时随地获取健康管理的支持。
3. 加强慢性病预防宣教：加强慢性病预防宣教工作，通过各种途径和媒介宣传慢性病的相关知识和预防方法，提高公众对慢性病的认识和防控意识。
特别是加强对高危人群的宣传教育，引导其改变不良生活习惯，预防和控制慢性病。
4. 建立健康管理机制：建立慢性病健康管理机制，根据不同人群和不同需求，提供个性化的健康管理服务，包括生活方式干预、药物治疗指导、营养咨询等。
通过有效的健康管理，帮助慢性病患者控制病情，改善生活质量。
5. 推动慢性病科研和创新：加强慢性病科研和创新工作，开展慢性病的病因研究和防控策略的探索。
鼓励慢性病防控技术的创新和示范应用，通过科技手段提高慢性病的防控效果。
三、资源保障和政策支持1. 提供人才支持：在示范区建设慢性病管理中心时，重点引进和培养慢性病管理和防控的专业人才，提高慢性病综合防控的专业水平。
2. 加大政策支持：制定支持慢性病综合防控的政策，为示范区提供财政补助和奖励，并加大政策倾斜力度。
慢病实施方案和绩效方案
慢病实施方案和绩效方案慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病等。
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率逐渐增加，给社会和个人健康带来了严重的负担。
因此，制定和实施慢病管理方案成为当前医疗卫生工作的重要任务之一。
一、慢病实施方案。
1. 完善慢病管理体系。
慢病管理体系应包括患者的筛查、诊断、治疗和长期管理。
通过建立慢病管理档案，建立患者健康档案数据库，加强对患者的长期跟踪和管理，提高患者的依从性和治疗效果。
2. 提高慢病管理水平。
应加强对慢性病的诊断和治疗技术的培训，提高医护人员对慢性病的认识和管理水平。
建立慢病管理团队，开展多学科协作，提高慢病管理的综合效果。
3. 加强对患者的健康教育。
通过开展健康讲座、宣传栏、健康手册等形式，加强对患者的健康教育，提高患者对慢性病的认识和自我管理能力，减少疾病的发生和发展。
二、绩效方案。
1. 制定慢病管理的绩效评价指标。
应根据慢性病的特点和管理的重点，制定相应的绩效评价指标，包括患者的生活质量、治疗依从性、并发症发生率等方面，建立科学、合理的评价体系。
2. 加强对慢病管理的监督和评估。
应建立慢病管理的监督和评估机制，定期对慢病管理工作进行评估，发现问题及时纠正，提高慢病管理的效果。
3. 激励医护人员积极参与慢病管理。
通过建立慢病管理的绩效考核机制，对积极参与慢病管理工作的医护人员给予相应的奖励，激发医护人员的工作积极性和创造性。
综上所述，慢病实施方案和绩效方案是提高慢病管理水平和效果的重要措施。
只有通过完善的管理方案和科学的绩效评价体系，才能更好地预防和控制慢性疾病的发生和发展，提高患者的生活质量，减轻社会和个人的负担。
希望各级医疗卫生机构能够重视慢病管理工作，不断完善管理体系，提高管理水平，为人民群众的健康保驾护航。
创慢病工作实施方案
创慢病工作实施方案慢性疾病是指发病缓慢、病程长、症状持续且难以治愈的疾病。
在当今社会，慢性病已成为全球公共卫生领域的重要问题，给个人健康和社会经济带来了巨大的负担。
因此，制定和实施一份科学合理的慢性病工作实施方案显得尤为重要。
一、背景分析。
慢性病的发病率逐年增加，已成为威胁人类健康的重要因素。
据统计，全球范围内，慢性病已成为导致人们死亡的主要原因之一。
我国也面临着慢性病防控的严峻形势，因此有必要制定一份切实可行的慢性病工作实施方案。
二、目标和原则。
1. 目标，通过实施慢性病工作实施方案，降低慢性病的发病率和死亡率，提高人民群众的健康水平。
2. 原则，科学、全面、系统、协同。
在实施方案中，要充分考虑到各种因素的综合影响，形成协同作用，实现全面有效的防控。
三、重点工作及措施。
1. 健康教育，加强对慢性病的宣传教育，提高人们对慢性病的认识和防范意识。
2. 健康管理，建立健全慢性病患者健康管理体系，包括定期体检、健康档案建立等工作。
3. 早期筛查，加大对慢性病的早期筛查力度，及时发现患者并进行干预治疗。
4. 健康生活方式，倡导健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。
5. 专业医疗服务，建立健全慢性病专科医疗服务体系，提高患者的就医体验和治疗效果。
四、实施方案。
1. 加强政府领导，形成多部门合作机制，形成合力推动慢性病防控工作。
2. 完善慢性病监测和报告制度，及时掌握慢性病的发病情况，为决策提供科学依据。
3. 加大投入，建立慢性病防控专项资金，用于开展健康教育、早期筛查、医疗服务等工作。
4. 加强人才队伍建设，培养一支慢性病防控的专业队伍，提高防控工作的科学性和专业性。
五、预期效果。
通过实施慢性病工作实施方案，预期将实现以下效果：1. 慢性病的发病率得到有效控制，人民群众健康水平明显提高。
2. 慢性病的死亡率下降，减少因慢性病导致的过早死亡。
3. 慢性病患者的生活质量得到改善，社会医疗资源得到更加合理的利用。
慢性病考核工作方案
慢性病考核工作方案慢性病是指持续存在并且进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。
这些疾病对患者的生活质量和工作效率都会产生重大影响，因此，对慢性病的管理和控制显得尤为重要。
在企业和组织中，制定慢性病考核工作方案，对员工的健康管理和工作效率提高都具有重要意义。
一、慢性病的现状。
据统计，全球范围内，慢性病已成为主要的健康威胁之一。
在中国，慢性病的发病率和死亡率逐年上升，给社会和家庭带来了巨大的负担。
而在企业中，慢性病也是一个不容忽视的问题。
很多员工患有慢性病，这不仅影响了他们的健康和生活质量，也对企业的生产效率和员工工作积极性产生了负面影响。
二、慢性病考核工作方案的重要性。
针对慢性病问题，制定慢性病考核工作方案显得尤为重要。
首先，慢性病考核工作方案可以帮助企业了解员工的健康状况，及时发现和干预患有慢性病的员工，提高员工的生活质量和工作效率。
其次，通过慢性病考核工作方案，可以促进企业的健康管理工作，提高企业的整体竞争力和可持续发展能力。
最后，慢性病考核工作方案也是对员工的一种关爱和保障，有利于建立和谐的劳动关系，提升企业的社会形象和声誉。
三、慢性病考核工作方案的内容。
1. 健康档案管理，建立员工健康档案，记录员工的基本健康信息和慢性病情况，定期更新和维护档案，为企业提供健康管理和干预的依据。
2. 健康体检，定期组织员工进行健康体检，重点关注慢性病的筛查和早期发现，及时发现和干预患有慢性病的员工。
3. 健康教育，开展健康知识宣传和教育活动，提高员工对慢性病的认识和防控意识，促进员工形成健康的生活方式和行为习惯。
4. 健康管理，建立员工健康管理制度，为患有慢性病的员工提供个性化的健康管理服务，包括定期随访、用药指导、生活指导等。
5. 健康监测，建立慢性病的监测和评估体系，定期对员工的健康状况和慢性病情况进行跟踪和评估，及时调整健康管理措施。
四、慢性病考核工作方案的实施。
1. 领导重视，企业领导要高度重视慢性病考核工作，明确工作目标和重点，提供必要的资源和支持。
慢病考核评价方案
附件4宁夏慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案（2012年）一、考评目的为促进我区慢性非传染性疾病综合防控示范区（以下简称示范区）工作的深入开展，全面落实卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》（卫办疾控发〔2010〕172号，以下简称《指导方案》）的各项防控措施，及时发现和解决工作中存在的问题，总结和推广工作中的经验，推动示范区工作的顺利开展，特制定本方案。
二、考评内容根据《指导方案》提出的任务要求和创建的基本内容，示范区基本考评内容主要包括以下七个方面，同时鼓励各地因地制宜，创新确定本地区的工作内容。
（一）保障措施。
当地政府与有关部门在落实示范区工作中所采取的组织、经费、政策和队伍等保障措施。
（二）社区诊断。
根据示范区社会人口经济等基本情况、主要慢性病及危险因素流行状况等，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。
（三）监测。
建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等。
（四）健康教育和健康促进。
开展媒体宣传，提供宣传资料技术支持，营造社区宣传和支持性环境，结合宣传日开展系列主题活动。
（五）全民健康生活方式行动。
开展示范创建、工作场所干预、群众社区健身活动，以及平衡膳食和烟草控制等活动。
（六）高危人群发现和干预。
利用多种途径进行慢性病高危人群早发现，采取分类实施、管理和干预等措施。
（七）患者规范化管理。
落实国家基本公共卫生服务规范，加强高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高患者自我管理能力的情况。
三、考评细则考评将采用基本分加附加分的方法，汇总总分作为评选的主要依据。
基本分满分1000分（含核心指标总分240分），附加分满分280分，总分满分1280分。
自治区级示范区总分需在700分及以上，其中，核心分需在180分及以上。
（一）保障措施（250分）1. 组织保障（80分）（1）由示范区所在地政府主要领导担任组长的领导小组负责示范区工作（20分）。
创建慢病防控示范县考核标准
查阅资料和查看现场，社区有组织、计划、总结得2分，未达到按比例扣分；每个村居委提供一个健身场所得5分，未达到按比例扣分；城区每个社区至少有3个健身团体，农村每个村委建1个以上健身团体（有团体花名册、活动图片）得5分，未达100%按比例扣分；有活动室，有播放VCD播放器或电视等开展健康活动的支持性工具，有健康教育宣传资料得2分，根据情况酌情扣分；设有健康知识宣传专栏一块，每2个月更换一次，并做好照片、资料的收集得2分；健康知识讲座要有通知、签到册、记录、内容、照片，并且每次讲座的人数不得少于50人得8分，未达到要求按比例扣分。
3
档案齐全规范，并分类归档得5分，不齐全规范根据情况酌情扣分。
9
示范创建
创建示范单元，三合完成示范社区5个，都督乡完成示范单位1个。
示范单元按照（重庆市全民健康生活方式示范创建考核评估标准内容）考核，现场查看、走访居民、查看资料（文字记录、影像记录）等，每创建一个示范单元附加2分，最多加10分。
10
（2）每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析。年度报告分析应涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等信息
2
每年度开展恶性肿瘤发病死亡和生存的分析得1分。年度报告分析应涵盖背景、目的、信息来源、收集流程及步骤、登记内容、质控与评价、统计方法、监测结果（包括发病率、死亡率、生存率、变化趋势）、主要发现和建议等信息得1分。
4
肿瘤登记
（1）辖区内医疗机构报告覆盖率100%，恶性肿瘤死亡发病比（MI Ratio）在0.6和0.8之间，病理诊断率（MV%）大于66%，仅有医学死亡证明书例（DCO%）低于15%，发病率与前一年比较浮动在10%以内。
慢性病管理方案
慢性病管理方案第1篇慢性病管理方案一、背景随着社会经济的发展和人们生活方式的变化，慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）已成为影响我国居民健康的主要问题。
为提高慢性病患者生活质量，降低慢性病并发症发生率，制定一套科学、合理、可行的慢性病管理方案至关重要。
二、目标1. 提高慢性病患者的自我管理能力，改善生活质量。
2. 降低慢性病并发症发生率，减少因病致残、因病死亡的风险。
3. 提高慢性病防治工作人员的专业水平和服务质量。
三、具体措施1. 建立慢性病管理档案（1）对患者进行全面评估，包括基本信息、病史、家族史、生活方式、心理状况等。
（2）定期更新档案，记录患者病情、治疗情况、并发症发生情况等。
2. 开展慢性病健康教育（1）组织慢性病患者参加健康教育课程，提高患者对慢性病的认识，增强自我管理能力。
（2）通过宣传栏、宣传册、网络等多种形式，普及慢性病防治知识。
3. 制定个性化治疗方案（1）根据患者病情、年龄、体质等因素，制定个性化治疗方案。
（2）密切监测患者病情变化，及时调整治疗方案。
4. 强化生活方式干预（1）指导患者建立良好的生活习惯，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（2）开展心理干预，帮助患者缓解压力，保持良好的心理状态。
5. 定期随访与评估（1）制定随访计划，定期对患者进行电话或门诊随访。
（2）评估患者病情、治疗效果及并发症发生情况，及时调整治疗方案。
6. 加强慢性病防治队伍建设（1）开展慢性病防治工作人员培训，提高专业水平和服务质量。
（2）建立慢性病防治专家团队，为患者提供专业、高效的诊疗服务。
四、预期效果1. 提高慢性病患者的自我管理能力，改善生活质量。
2. 降低慢性病并发症发生率，减少因病致残、因病死亡的风险。
3. 提高慢性病防治工作人员的专业水平和服务质量，提升患者满意度。
五、实施保障1. 加强组织领导，明确责任分工，确保方案的实施。
2. 加大投入，保障慢性病防治工作所需的人力、物力、财力。
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《考评工作手册》框架
具体任务 考核内容和指标 考核指标设臵目的/意义 考核指标设臵依据 评分标准 考核方式
考核内容（7大项，24类别，71指标）
保障措施（250分,附加40分 ） 社区诊断（50分） 监测（155分） 健康教育和健康促进（160分，附加40分） 全民健康生活方式行动（135分，附加60分） 高危人群发现和干预（130分，附加120分） 患者规月底前，各省完成省级示范区的自评 6月：推荐一定比例省级示范区，统一 上报材料至国家工作办公室 7－11月，组织国家级示范区材料评审 和现场考评 11月，专家综合审议会 年底，公布结果
国家区示范区管理
示范区动态评估和管理
建立复查机制 建立示范区动态评估指标体系，对已创建示范区相关信 息进行定期收集，实行动态评估和管理。
慢性病综合防控示范区 ——考评方案和流程
文件
《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作 指导方案》 （卫办疾控发[2010]172号）；
国家慢性病综合防控示范区考核框架
《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理 办法》 （卫办疾控发[2011]35号）；
《国家慢性病综合防控示范区考核评价方案》
《 国家慢性病 综合防控示范区考核工作 手册（试行）》（慢示范〔2011〕01号， 简称考评工作手册）
组织国家级考评组， 实地考察和评估
材料评审
组织专家审查各省材料，初筛
提交材料
各省上报示范区评审材料
示范区申报材料上报
时间：6月30日前 上报形式：电子版和纸质材料提交至国家 示范区办公室 使用材料：
《申报国家级慢性病 综合防控示范区上报材 料要求说明》
注意事项
截止时间 材料真实、齐全 提交下列材料
社区？辖区？ 全面？优先？创新/特色？ 质量？数量？ 2012年考评指标微调
国家级考评组
国家级考评组组成：
MOH 专业领域专家 省级专家 国家示范区工作办公室联系人
考评时间：7～11月 考评方式：资料审查＋实地考察+综合审 议评
国家级考核流程Demand
综合评审
现场考评
资料复核，专家综合审议会，考 核合格者授予称号并公布结果
现场评审
时间：7月～11月 评审形式：
材料评审合格者，方进行现场评审 组成国家级考评小组，现场考察
评审主要安排：2天/区县
第一天上午：听取汇报和查阅资料（3～4小时） 第一天下午和第二天上午：现场考察，包括随机抽查 和地方推荐（6～8小时） 第二天下午：结果反馈和业务深度交流（3～4小时）
考评方法
总分＝基本分＋附加分
总分1280分 基本分1000分，其中核心分占240分 附加分280分
考评等级
省级示范区总分≥700分 国家级示范区东中西部地区考评标准不同
核心分是准入标准
有资格参加示范区考评
核心指标1
核心指标2
核心指标3
核心指标4
核心指标…..11
注意：核心分240分是基本分，附加分不算
使用材料：
《国家级慢性病综合防控示范区现场考评方案》
注意事项
围绕社区/街道、医院、功能单位等场所，现 场重点查看内容： 核心指标涉及相关工作； 初审材料中不明确、给分依据不清晰的相 关工作； 当地特色和亮点工作
综合评审
时间：11月或12月 评审形式：综合评审专家从示范区专家组和慢病 专家委员会中选定，不少于20人，推选组长。 评审流程
经验交流
国家级慢性病示范区工作动态（ncdsfq@） 各种类型的研讨和调研活动
能力建设
培训 技术规范和指南等
谢谢！
申报表 自评表 示范区工作报告 社区诊断报告
材料评审
时间：7月 评审形式：
国家示范区办公室核对材料完整性 专家评审会初审，不合格的淘汰
使用材料：
《参评国家级慢性病综合防控示范区材料核 对说明》 《国家级慢性病综合防控示范区专家材料评 审有关事项》
注意事项
评审材料截止日为6月30日，逾期不补 材料按照要求认真准备，尽可能完整齐全 ，否则扣分 材料中不明确的地方在现场考评中进一步 核实 材料评审专家组对评审结果达成一致意见 ，材料不合格者予以淘汰 材料评审不合格者，不再进行现场评审流 程
核心指标（11个）
核心指标
1
2 3
基本分
20
20 20
示范区政府主要领导任领导小组组长
建立多部门工作协调制度 地方投入配套经费
4
5 6 7 8 9 10 11
县CDC慢病防控经费达到业务总经费10％以上
有慢性病防控规划 县CDC有慢病防控科室 完成社区诊断报告 当地主流媒体设臵宣传专栏 示范创建 医疗机构35岁以上首诊测血压 高血压、糖尿病规范化管理率 合计
20
20 20 30 10 40 20 20 240
东中西部地区国家级示范区考评标准
地区 东部
总分 ≥850分
基本分 ≥650分
附加分 ≥200分
核心分 ≥180分
中部 西部
≥800分 ≥750分
≥650分 ≥650分
≥150分 ≥100分
≥180分 ≥180分
注意事项
申报原则
自愿申报 逐级申报（区/县 → 地市 → 省 → 国家）
1.评审专家签订责任书； 2.选取小组负责人； 3.形成初评意见； 4.有争议的问题提交全体专家讨论。 5.评审组组长汇总初评意见，进行讨论并传阅有 关材料；
综合评审
评审流程(续)
6.无记名投票； 7.选定2名专家作为监票人和计票人； 8.同意票数达到或超过出席会议专家总人数的 80%及以上为通过，不足80%为未通过； 9.项目办公室完成评审记录。 10.归档并上报。