内科学：结核性腹膜炎

结核性腹膜炎
笔名小夜斗
在上一童的肠结核和这一章的结核性腹膜炎中，最近的真题是16年的病例题，也就是近两年并没有出现相关知识点考核。

而且现在的趋势似乎是考研病例题逐步向执业医考试靠拢，如果大家在复习考研真题的同时仍学有余力的情况下，最好也认真研究一下近三年执业医真题。

因为这节考研真题偏少，于是加入一些执业医真题知识点。

真题是蓝色，执业医是紫色。

今天看见人卫教材第九版已经开始预售了，今年考研的同学不会受影响，明年就好像要用第九版了，大家今年一定要成功。

大纲
结核性腹膜炎的临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和治疗。

真题回顾
（2002）结核性腹膜炎腹痛的特点是
A早期腹痛明显
B呈持续性绞痛
C疼痛多位于脐周、下腹
D呈转移性疼痛
答案：C
解析：可见课本382页：腹痛，位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。

早期腹痛不明显.以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。

当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。

本病一般无转移性疼痛，转移性疼痛多见于阑尾炎。

定义
结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。

本病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1：2。

临床表现
（-）全身症状
结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗，约1/3患者有弛张热:：高热伴有明显毒血症主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。

（-）腹痛
位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。

（三）腹部触诊
常有揉面感，系腹膜遭受轻度刺激或因慢性炎症而增厚，腹壁肌张力增高。

腹部压痛多较轻。

（四）腹胀、腹水
常有腹胀，不一定有腹水。

如有腹水，少量至中量多见。

（五）腹部肿块
多见于粘连型或干酪型，以脐周为主。

肿块大小不一，边缘不整，表面不平，可呈结节感，活动度小，可伴压痛。

（六）其他
腹泻常见，粪便多呈糊状。

有时腹泻与便秘交替出现。

实验室和其他检查
1重点：腹水检查
腹水多为草黄色渗出液，少数为浑浊或淡血性，偶见乳糜性，比重一般超过1.018,蛋白质定性实验阳性，定量在30g/L,白细胞计数超过500X10 6/L这里应该是10的6次方，我不会打。

以淋巴细胞或单核细胞为主。

但有时因低白蛋白血症，腹水蛋白含量较少，检测血清腹水白蛋白梯度
有助诊断。

结核性腹膜炎的腹水腺昔脱氨酶（ADA）活性常增高。

本病的腹水普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，但取大量腹水浓缩后行结核分枝杆菌培养或动物接种可明显增高阳性率。

2组织病理检查有确诊价值。

腹腔镜检查禁用于有广泛腹膜粘连者，
诊断
有下列情况应考虑本病：①中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块③腹水为渗岀液.以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，脱氧腺昔酶ADA （尤其是ADA2）明显增高④X线胃肠钦餐检查发现肠粘连等征象及腹部平片有肠梗阻或散在钙化点⑤结核菌素实验或T-SPOT试验呈强阳性。

鉴别诊断
1腹水主要与腹腔恶性肿瘤、肝硬化腹水或其他疾病引起的腹水鉴别。

2腹块主要与腹部肿瘤及克罗恩病等鉴别
3以急腹症为主要表现者要与因肠梗阻而发生急性腹痛鉴别。

治疗
1抗结核化学药物治疗
治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。

2如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状
3手术治疗：①并发完全性或不全性肠梗阻，内科治疗无好转者②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者③肠痿经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者④本病诊断有困难，与急腹症不能鉴别时，可开腹探查。

学姐笔记
1链靈素在嗜碱性环境下发挥作用大，正常浆膜腔pH比血高，在浆膜腔积液中作用较大。

2病情十分严重者可少量激素治疗。

历年考点补充
1发热、腹痛、血性腹水应考虑：结核性腹膜炎，门静脉血栓形成（血栓有吸收热），胰源性腹水
吸收热：无菌性坏死物质吸收而引起的发热
2抗结核治疗疗效（由好到坏）：肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、骨结核
3结核性腹膜炎最有诊断价值的检查：腹腔镜检查+腹膜活检
但是腹膜活检禁用于广泛粘膜粘连
4肠结核和结核性腹膜炎均多见于中青年。

5糖皮质激素可用于结核毒血症十分严重者。

6乙胺丁醇的不良反应：球后视神经炎。