带腓血管的小腿外侧逆行岛状皮瓣的显微解剖学研究及临床应用

带腓血管的小腿外侧逆行岛状皮瓣的显微解剖研究及临床应用杨成林毕郑钢曹阳付春江韩昕光[摘要] 目的研究并探讨带腓血管的小腿外侧逆行岛状皮瓣血供的的血供显微解剖关系、临床应用及其疗效。

方法2000年～2005年，在对腓血管跨区关系进行显微解剖学研究的基础上，应用带腓血管的小腿外侧逆行岛状皮瓣治疗足踝部软组织缺损26例，皮肤缺损最大为22ｃｍ×11ｃｍ，最小5ｃｍ×8ｃｍ，切取皮瓣最大26ｃｍ×14ｃｍ。

结果腓血管在外踝区发出穿动脉与胫前、外踝后血管及胫后血管相交通，形成侧支吻合动脉网；术后皮瓣均完全成活, 术后的外形平整美观，疗效好。

结论带腓血管的小腿外侧逆行岛状皮瓣侧支血供丰富，可以充分修复足踝部软组织缺损。

[关键词] 皮瓣；软组织缺损；腓血管；显微外科THE APPLICATION OF ECTOCNEMIAL REVERSE FLOW ISLAND FLAP ON THE PURE SOFT TISSUE DEFECTS OF FOOT AND ANKLE/ YANG CHENGLIN , BI ZHENGGANG,，CAO YANG , et al. Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hopital of Harbin Medical University, Harbin 150001,China.[Abstract] Objetive To study and investigate the blood supplying microanatomical relations and the application of ectocnemial reverse flow island flap with fibula vessels on the soft tissue defect of foot and ankle. Methods From 2000 to 2005, after studying the cross boundary relation of fibula vessels by using microanatomical technique, 26 cases of soft tissue defect on foot and ankle were repaired by using ectocnemial reverse flow island flap with fibula vessels, of the areas from 5cm×8cm to 22cm×11cm，the most donor flap was 26cm×14cm. Results 2 major cross vessels are founded, of which one is the perforating artery communicating with anterior tibial artery, another is posterior lateral malleolus vessel communicating with posterior tibial artery. And postoperatively, all flaps survived with beautiful appearance. The curative effect was wonderful. Conclusions Ectocnemial reverse flow island flap with fibula vessels own enough blood supply by side vessels, so which can repair the soft tissue defect of foot and ankle reliably and effectively.[Key words] flap；soft tissue defect；fibula vessels；microsurgery小腿以远足踝部严重创伤常导致较大面积皮肤软组织缺损，以致神经、血管、肌腱、骨骼等深部组织外露，并经常继发临床难以治愈的感染创面，对于这些复杂的病例，传统游离植皮、局部转位皮瓣治疗难以凑效，而交腿皮瓣又有其故有缺点。

我们在对腓血管跨区关系进行显微解剖研究的基础上，于2000年7月～2005年7月，应用带腓血管的小腿外侧逆行岛状皮瓣治疗足踝部软组织缺损26例，获得良好的疗效。

资料与方法一、腓血管外踝部跨区关系的显微解剖作者单位：150001 哈尔滨市，哈尔滨医科大学附属第一医院骨外科本组取新鲜截肢小腿标本11例，经腘动脉灌注红色乳胶及ABS后，沿腓血管走行对其进行显微解剖，观察腓血管在外踝周围与胫前血管及胫后血管之间的相互交通关系，同时应用游标卡尺及Olympus手术显微镜标尺测量各交通血管起始点外径及其与外踝尖的距离。

二、临床资料本组26例，男22例、女4例，年龄14～67岁，平均39岁。

其中，单纯足背皮肤缺损3例，足背皮缺伴肌腱、神经、血管缺损及骨外露2例，足跟皮缺、跟骨外露8例，跟腱部皮缺、跟腱裸露11例，外踝部皮缺伴骨外露2例。

病因：创伤23例，慢性溃疡3例。

皮肤缺损面积最大22cm×11cm，最小5cm×8 cm，应用带腓血管的小腿外侧逆行岛状皮瓣修复软组织缺损共26例，皮瓣最大26cm ×14cm。

急诊一期修复6例，其余20例均为二期修复。

三、手术方法1．带腓血管的小腿外侧逆行岛状皮瓣设计：腓骨小头与外踝的连线为该皮瓣的中心轴线，腓动脉于腓骨和拇长屈肌之间下行途中，在腓骨小头尖下9~20cm 范围内，发出数支弓形肌皮支或皮支穿出深筋膜，腓动脉的皮支数量及位置有一定变动范围，术前最好应用超声多普勒血流仪在其轴线上探测皮支血管的部位及数量，选择腓骨中段较大的1~2支作为主要供养血管，以该血管穿出点为中心按组织缺损特征设计皮瓣，逆行岛状皮瓣以腓血管与外踝血管网交通支为血管蒂，为使血管蒂足够长以便于转移，可取中点或以近穿支为中心设计皮瓣。

术中可根据皮支血管具体位置校正或重新设计的远近端及皮瓣的前后缘。

2．病灶清理：在充气止血带下, 手术应彻底清除溃疡或创口肉芽以及周边瘢痕组织，严格进行扩创，之后按组织缺损的范围适当调整皮瓣的大小，皮瓣应较缺损范围放大15%以上。

3．带腓血管的小腿外侧逆行岛状皮瓣的切取及移植：在不完全驱血条件下上止血带，使血管分支内保留少量血液，以利手术游离切取皮瓣；切取时先从皮瓣后缘开始，切开皮肤及皮下组织，从肌膜下向前分离，于腓骨长肌与比目鱼肌外侧头之间隙找到腓动脉肌皮动脉支，在向深层解剖分离皮支血管时周围应带有0.5cm软组织，以免损伤皮支，并沿这些动脉支找到腓动脉，沿腓动脉向远近分离至所需长度。

在切断近端血管前，用血管夹阻断近端腓血管血流5分钟，如此时皮瓣血循环良好，即可切断近端血管，形成以远端为蒂的岛状皮瓣。

在外踝上8cm处为蒂旋转点，为防止皮瓣回流障碍，此处应尽可能多保留些深筋膜组织，甚至可同时游离部分腓骨膜加入血管蒂以增加组织回流。

完整切取皮瓣后，通过骨间膜、皮下隧道或切开皮肤转移到组织缺损区，皮瓣下放置引流，供区行游离皮片植皮。

术后常规应用敏感抗菌素，但不必应用血管解痉药和抗凝药物。

结果一、腓血管外踝部跨区关系的显微解剖腓动脉自胫后动脉起始后，每隔2~4cm发出一环形肌皮支，计发出4~7支，于外踝上5~8cm区域内，腓动脉横行发出直径为1.0~1.9mm的外踝上交通血管与胫后动脉形成直接交通，另外腓动脉走行终末发出直径为0.9~1.7mm的外踝后动脉，自外踝上方的后内侧向后外侧走行最终与胫后动脉的外踝后动脉相交通；同时腓动脉另发出一支直径为1.1~2.2mm穿动脉，向前穿过骨间膜至外踝上方的前内侧，并发出二个分支分别向近端走行与胫前动脉直接交通、向远端走行与胫前动脉的外踝前动脉分支相交通，进而从显微解剖学上证实腓动脉与胫前、胫后动脉的血流相互交通关系，使临床应用带腓血管的小腿外侧逆行岛状皮瓣成为可能（见表1）。

表1腓血管于外踝区交通血管显微解剖关系显微解剖外踝后动脉穿动脉关系近侧交通支远侧交通支近侧交通支远侧交通支起点外径 1.45±0.43 1.22±0.31 0.62±0.18 1.10±0.34（mm）交汇点外径 1.06±0.29 0.85±0.27 0.41±0.10 0.83±0.27（mm）起点距外踝50.20±8.70 30.00±5.43 33.2±4.66 33.20±4.66中点距离（mm）交汇点距外踝55.00±7.60 25.60±4.34 39.20±5.89 16.60±3.44中点距离（mm）二、临床应用结果本组26例皮瓣术后均全部一期成活，无皮瓣循环危象及边缘坏死发生，软组织缺损修复效果好，外形美观、功能恢复良好，患者满意。

供区未见明显并发症。

讨论随着人们对全身皮肤血供研究的不断深入，大量皮瓣供区被挖掘出来，在已有众多可供选择的皮瓣供区面前，一些血供可靠、部位隐秘、安全简单、损伤破坏少，即综合效益较好的皮瓣供区，逐渐成为临床应用的首选。

一般认为，选择良好皮瓣的基本原则为：以次要组织修复重要组织；先带蒂移位、后吻合血管；先分支血管、后主干血管；先简后繁、先近后远；重视供区美观和功能保存。

而对于带蒂岛状皮瓣临床应用需要具备以下几个条件：①血管解剖位置恒定，变异少，血管蒂足够长；②可供切取皮瓣的面积大，皮瓣色泽、质地好，厚薄适中，移植修复后不臃肿，并尽可能避免二期修整；③皮瓣供区部位相对隐蔽，皮瓣切取后对供区功能及外形影响小；④合并有复合的组织缺损时，能一次性提供复合组织移植，且患者易于接受。

大量临床实践认为小腿外侧逆行岛状皮瓣完全符合以上述要求，其临床适应证主要有以下几方面：①小腿以远踝足部急性损伤致大块的皮肤软组织缺损而致骨骼、血管、神经、肌腱等深部组织外露者；②骨缺损或骨不连，骨折端被瘢痕充填缺乏良好的软组织覆盖者；③慢性骨髓炎伴死骨、死腔、窦道形成，经久不愈者；④慢性皮肤溃疡。

我们在临床应用之前，对3例新鲜截肢小腿动脉血管灌注后进行显微解剖，发现腓动脉走行终末另发出2支直径为0.9~1.7mm 外踝后交通支及终末支与胫后动脉的外踝后动脉交通，另发出一支直径为1.1~2.2mm穿动脉，向前穿过骨间膜与胫前动脉的外踝前动脉分支相交通，进而从显微解剖学上证实腓动脉终末在外踝部存在跨区血供，与胫前动脉及胫后动脉充分交通，截断腓动脉近端血供后，可由胫前动脉及胫后动脉交通逆行供血营养皮瓣，为腓血管皮瓣逆行转位提供了解剖学基础，临床应用12例均取得很好的疗效。