烧伤患者的护理

护理评估
（三）心理－社会状况
认知程度
心理承受程度 家属心理状态
(四)x线胸片
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烧伤休克
特点
1.烧伤病人休克为低血容量性休克，与急性失
血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循 环血量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律 性。体液渗出以伤后6～8小时为最高峰，48小 时后开始回吸收。 2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质，因此 有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变，主要 表现为低钠、低蛋白血症。 3.代酸与呼碱并存。 4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积
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一般将烧伤临床过程分三期 1、急性渗出期
烧伤后的体液渗出可自伤后数 分钟开始，2~3小时最快，8小时达高峰， 12~36小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开 始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危 险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克 期。 2、急性感染期 深度烧伤形成的凝固性坏死及 焦痂，至伤后2~3周可进入广泛的组织溶解期 ，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如 创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下 ，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵
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尿量减少 是烧伤休克的早期表现。单位 时间尿量的变化能客观的反映休克存在的严重 程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一 。 6 消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢神 经系统缺氧所致，呕吐量大时应警惕急性胃扩 张或麻痹性肠梗阻的可能。。 7 末梢循环变化 正常皮肤色泽苍白，皮温 降低，表浅静脉萎陷，严重时皮肤、粘膜发绀 ，甚至出现花斑，甲床及皮肤毛细血管充盈时 间延长。
烧伤患者的护理
内容提要
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烧伤深度、面积、程度的判断
烧伤病人的现场救护、急诊处理 烧伤病人的补液原则 烧伤病人的护理措施
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烧伤 是指由热力所引起的组织损伤的统称， 包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射 线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的 损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯 因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体 等所致的组织损伤
【临床表现】
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1、症状 （1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。
（2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显
下降，表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数 、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症 状。 （3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高 等反应。 2、体征
烧伤休克的早期诊断
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神志方面的变化 早期多为烦躁不安，原 因a创面疼痛刺激，b主要为中枢神经系统缺氧 所致，病情加重则转为反应迟钝，神志恍惚， 甚至昏迷 。 2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一， 一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。 3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一 个重要指标，但不是早期指标。早期血压可维 持在正常范围或略有增高，以舒张压增高较明 显，突出变化是脉压变小。如不能得到充分的
灼痛感
感觉过敏
伤及真皮深层，水疱较小，皮温稍低 ，创面呈浅红或红白相间，可见网状 栓塞血管 伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉 、骨等。创面无水疱、无弹性，蜡白 或焦黄，可见树枝状栓赛血管，皮温 低
感觉迟钝
3～4周愈合，留有瘢 痕
消失
无上皮再生的来源， 形成瘢痕和挛缩，导 致肢体畸形或功能障 碍
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烧伤患者的护理
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护理评估
（一）健康史
1.
受伤史 烧伤原因、热源种类、受热时间、温度、现场 情况、有无合并伤等 （二）身体状况 2. 伤情判断 呼吸功能评估 血容量评估 烧伤面积和深度
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烧伤面积的估计
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烧伤面积的估计 手掌法
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烧伤面积的估计手掌法
伤员本人五指并拢的手 掌面积为体表总面积的1%。 适用于小面积烧伤的评估或 作为九分法的补充。
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一、烧伤分类
1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四
分法，根据烧伤深度分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ 度、Ⅲ度。 2.按烧伤程度分类： ①轻度烧伤：总面积在9%以下的Ⅱ度烧伤。 ②中度烧伤：总面积在10%~29%之间的Ⅱ度烧 伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。 ③重度烧伤：烧伤总面积达30%~49%；或Ⅲ度 烧伤面积达10%~19%；或面积不足上述比例， 但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症
不同深度烧伤体征
深 度 局 部 体 征 仅伤及表皮，局部红肿、干燥，无水 疱 伤及真皮浅层，水疱大、壁薄、创面 基地潮红、湿润、肿胀，皮温稍高 局部感觉 预 后 3～5天愈合，不留瘢 痕 2周可愈合，不留瘢 痕
世Ⅰ°（红斑 ） 健 会 Ⅱ°浅Ⅱ° 中 国 基 层 Ⅱ°深Ⅱ° 糖 尿 病 教 Ⅲ° 育 拓 展 计 划
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(一)现场急救
１、
迅速脱离致热源
２、抢救生命
首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气
胸等危急情况。火焰烧伤或现场有烟雾、爆炸 粉尘应警惕吸入性损伤，保持呼吸道通畅:必要 时气管插管/切开。
３、预防休克
现场输液
口服淡盐水(开水200ml+食盐1g)或烧伤饮料(