内镜超声无水酒精注射腹腔神经丛治疗上腹部癌痛

内镜超声无水酒精注射腹腔神经丛治疗上腹部癌痛
杨秀疆;刘苏;谢渭芬;陈伟忠;沈建伟
【摘要】目的探讨内镜超声(EUS)引导下腹腔神经丛注射无水酒精对癌痛的治疗作用.方法选择癌痛病例记录疼痛分数并随访,用纵轴式彩色EUS显示腹主动脉第一分支,在其两侧注射无水酒精.结果10例胰腺癌,1例胆囊癌,1例胃癌.全部病例均有转移征象.注射前疼痛分数(0～10分级)为:胰腺癌6.7 ± 0.3、胆囊癌5.9、胃癌6.0;注射后12周为胰腺癌1.2±1.0、胆囊癌1.3、胃癌1.5.并发症:8例注射后发生体位性低血压,6例出现腹泻,3例出现注射部位轻微渗血,用镜身压迫止血.全部病例无感染及穿孔发生.结论EUS引导下腹腔神经丛注射能够安全有效缓解腹腔内癌痛.【期刊名称】《中华胰腺病杂志》
【年(卷),期】2003(003)003
【总页数】4页(P145-148)
【关键词】腔内超声检查;腹腔丛;胰腺肿瘤;疼痛;药物疗法;酒精;治疗应用
【作者】杨秀疆;刘苏;谢渭芬;陈伟忠;沈建伟
【作者单位】200003,上海,第二军医大学长征医院消化内科;200003,上海,第二军医大学长征医院消化内科;200003,上海,第二军医大学长征医院消化内科;200003,上海,第二军医大学长征医院消化内科;200003,上海,第二军医大学长征医院消化内科
【正文语种】中文
【中图分类】R73
胰腺癌疼痛治疗多用中枢镇痛药，疗效不高，易成瘾。

腹腔神经丛溶解术(CPN)为化学性腹腔内脏神经切除方法，可以消除来自内脏的痛觉传入神经。

已有多种途径的CPN用于胰腺癌止痛治疗，如B超和CT引导下注射神经阻断术，但因针道过长，不易避开腹腔深部重要器官和血管，使其应用受限。

20世纪90年代以来国
外陆续报道内镜超声(EUS) 以无水酒精注射腹腔神经丛治疗[endoscopic ultrasound guided celiac plexus neurolysis(EUS-CPN)]胰腺癌痛，尤其是应用纵轴式EUS注射具有疗效高、方便和并发症少等优点[1]。

本文报道12例上腹部
癌痛患者经纵轴式EUS腹腔神经丛注射无水酒精的止痛结果。

材料和方法
一、病例资料
患者为2001 ～ 2002年10月在我院住院的患者共12例。

男性11例、女性1例，平均年龄65.5岁。

因上腹部疼痛或腰背部痛住院，经B超或CT、血液学等检查
确诊为胰腺癌10例、胆囊癌1例、胃癌1例。

胆囊和胃癌患者转移较广泛，全部病例均无手术指征，术前用吗啡类止痛药。

各例术前术后记录疼痛分数(VAS)，术后平均随访12周。

术后常规测量血压和体温、检查血象，常规用止血药、抑酸剂和抗生素。

二、仪器及操作
本文采用Pentax-36UX突阵式线型内镜彩色多谱勒超声，探头配备5 MHz和
7.5 MHz两个频率可供选择，超声主机为Hitchi 555G，能够行超声多普勒、彩
色血流图，血管最小分辨达3 mm。

对影像结果作初步了解后，内镜超声插入胃
食管交界部位，开启超声，采用水囊法观察，用5 MHz或7 MHz超声显示腹腔干。

Pentax-36UX内镜超声为纵轴式扇型超声，生成图像与镜身平行，附有2.3 mm的活检孔。

经活检孔插入穿刺针(穿刺针EUSN-1,Wilson-Cook)、穿刺针头
端固定于活检孔入口处，拔出针芯。

由于固定在内镜头部的超声形成的图像与镜身一致(即与穿刺针前端进入靶结构的方向一致)，从超声图像上能清楚显示进针方向，如果偏离靶组织，可用内镜旋扭即时调整。

应用超声血流成像系统，清晰显露血管，避免误伤血管。

三、注射方法
进入胃底区域后，大致观察胃壁情况，了解有无局部静脉曲张，开启超声系统、水囊注水，对准胃后壁探查，发现腹主动脉后，找到腹主动脉第一分支，用多谱勒显示血流和确定为血管声像图后(图1、图2)，经内镜活检孔插入注射针，将注射针
连同针芯准确刺入定位处(腹腔动脉与腹主动脉交界处；图3、4)，回抽无血，生
理盐水2 ml冲洗针道，先在确定为腹腔动脉腹主动脉根部注射0.25%布比卡因4 ml，轻微转动镜身，再于腹主动脉腹腔动脉交叉处右侧和左侧注射无水酒精各
8 ～ 10 ml，注射过程中注射针始终处于超声的监控下。

注射毕，观察局部见到注射回声增强(图5)，局部有无出血。

术前输注生理盐水、注射后常规应用抗生素、
抑酸剂，观察血压和脉搏。

结果
一、临床表现
10例表现为上腹部痛合并腰背疼痛，2例单纯上腹痛，持续痛者8例，未行EUS-CPN治疗前12例均需用止痛药维持，其中2例需用较大剂量吗啡治疗(表1)。

二、注射后疼痛变化
3例患者注射后48 h内有一定疼痛，然后缓解，其余各例注射后疼痛均缓解，疗
效最长达4月(表2)。

图1 腹主动脉、腹腔干超声像
图2 腹主动脉、腹腔干血流图
图3 腹主动脉频谱图+穿刺针
图4 超声穿刺针插入腹腔干
图5 超声针注入无水酒精后呈高回声
表1 12例癌痛患者的临床表现癌部位疼痛部位转移部位1胰头上腹+腰背部肝
脏2胰体上腹+腰背部横结肠3胰体上腹+腰背部腹腔4胰体上腹+腰背部肝脏
5胰体尾上腹+腰背部腹膜腔6胰尾上腹+腰背部腹膜后淋巴结+肝脏7胰头上腹+腰背部淋巴结8胰头体中上腹+腰背部肠壁+淋巴结9胰体上腹+腰背部包裹门
静脉+淋巴结10胰体尾上腹+腰背部结肠+腹主动脉11胆囊上腹部肝门部+淋巴结12胃上腹部腹腔+淋巴结+肝脏
表2 12例癌痛患者注射前后表现例数注射前疼痛分数注射后疼痛分数疼痛缓解起效时间(h)疼痛缓解持续时间(周)胰腺癌
106．7±0．31．2±1．07．5±1．511．5±3．6胆囊癌15．91．3112．0胃
癌 16．01．5488．0
三、注射后止痛药物使用
10例胰腺癌中1例3周和8例1周完全无痛，8例术后仅用1次曲马多30 mg，1例术前用美施康定120 mg/d，止痛效果差，术后用量减为30 mg/d。

胆囊癌
和胃癌患者术后曲马多和美施康定用量减为30 mg/d。

四、注射后并发症
8例注射后发生体位性低血压，多在6 h内缓解，最长者持续48 h。

发生腹泻6例，多在24 h内消失，疼痛加重者3例，72 h缓解。

3例出现注射部位轻微渗血，用镜身压迫止血。

全部病例无感染及穿孔发生。

讨论
Yamamuro等[1]报道多中心1 145例经皮穿刺无水酒精注射腹腔神经丛缓解癌痛(其中63%为胰腺癌)，70% ～ 90%者疼痛缓解，疗效持续3个月以上[2]。

本文EUS引导下注射无水酒精治疗12例上腹部癌痛，10例疼痛明显缓解，2例疼痛
减轻，疗效最长持续4个月，全部病例无明显并发症发生，提示EUS-CPN能有效缓解癌症引起的疼痛。

EUS引导下的注射提供了最短的到达腹腔神经丛的微创治疗途径。

腹腔神经丛位
于腹腔动脉的起始部两侧，相对靠近胃后壁，EUS下容易证实，注射路径也短，
确保无水酒精能准确注入该神经丛，使发生并发症的风险明显下降，并可增强治疗效果。

EUS-CPN通过腹腔干前路径阻断神经，可减少因不慎注入或注到邻近脊柱的动脉和神经以及横过膈肌和胸膜腔的危险[3]。

本文所用彩色EUS，在清楚显示
腹主动脉后找到其第一分支，随时开启超声血流图和多谱勒，以准确显示血管，利用其纵轴超声特性，实时监控进针路径，能保证进针的安全和准确。

初步应用表明，12例均能清楚显示腹腔干，沿其两侧注射，止痛效果确切。

EUS可在对肿瘤作分期诊断及活检的同时行CPN治疗。

多中心研究表明，EUS-CPN的治疗效果与使用吗啡和放、化疗无关[4]。

Gress等[5]报道18例慢性胰腺
炎患者，全部用激素注射，10例行EUS-CPN，8例作CT-CPN，随访24周。

发现行EUS-CPN者，50%疼痛分数下降和止痛用药减少，8周40%患者和24周30%病例显效；行CT-CPN者，仅25%出现疼痛缓解。

价值效用分析表明，EUS-CPN治疗较CT-CPN花费要少，提示行EUS-CPN者可能效果更好。

本文初步结
果表明，患者行EUS-CPN后，疼痛分数下降较明显，短期内无需另外服用止痛药，疗效16周者止痛药物用量也减少。

本文12例患者行EUS-CPN，8例发生体位性低血压，6例发生腹泻，无穿孔及感染发生。

Gunaratnam等[4]对58例胰腺癌行EUS-CPN止痛，5%患者发生自限
性腹泻，48 h症状缓解，1例症状持续7 d；11例出现反射性血压下降达15% ～20%，经静脉输液症状得到控制，没有病例发生持续性低血压；5%患者腹痛达48 h。

腹腔神经丛为致密的腹部内脏的传入神经网和内脏交感传入纤维，注射无水酒精阻断该神经丛，不仅减少了腹部器官(胰腺肝脏、胃、肾、小肠和结肠)的疼痛感
觉的传送，也可以引起交感神经阻断。

临床上交感神经封闭可表现为腹泻和低血压，可能因副交感神经相对兴奋的缘故。

另外，如果注入制剂朝向头侧扩散可导致心脏神经和神经丛的阻滞。

本文无上述并发症发生。

参考文献
【相关文献】
1 Yamamuro M, Kusaka K, Kato M, et al. Celiac plexus block in cancer pain management. Tohoku J Exp Med, 2000, 192: 1-18.
2 Eisenberg E, Carr DB, Chalmers TC. Neurolytic celiac plexus block for treatment of cancer pain: a meta-analysis. Anesth Analg, 1995, 80: 290-295.
3 Abdalla EK, Schell SR. Paraplegia following intraoperative celiac plexus injection.J Gastrointest Surg, 1999, 3: 668-671.
4 Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID, et al. A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc, 2001, 54: 316-324.
5 Gress F, Schmitt C, Sherman S, et al. A prospective randomized comparison of endoscopic ultrasound and computed tomography-guided celiac plexus block for managing chronic pancreatitis pain. Am J Gastroenterol, 1999, 94: 900-905.。