肺栓塞并胸腔积液患者的研究进展

临床肺科杂志 ２０１８ 年 １２ 月 第 ２３ 卷第 １２ 期
并胸痛时ꎬ我们应 高度怀疑是否有肺栓塞ꎮ 此研究亦提出大于 ７０％ 并胸腔积液的 ＰＥ 患者有呼吸困难ꎬ虽然暂缺乏呼 吸困难与胸腔积液量的研究报道ꎮ 积液量较多的结 核性胸腔积液、恶性胸腔积液患者也会有呼吸困难ꎬ 但结核性胸腔积液一般是一个亚急性过程ꎬ患者多 有盗汗、畏寒、体重减轻等症状[２１] ꎮ 恶性胸腔积液 患者多为慢性病程ꎬ且多有胸部不适及恶病质等症 状[２２] ꎮ Ｌｉｕ Ｍ[１１] 等人对 １２２０ 名肺栓塞患者的研究 中ꎬ合并胸腔积液的 ＰＥ 患者ꎬ临床表现中胸痛和咯 血较未合并胸腔积液 ＰＥ 患者多ꎬ且结果均具有统 计学意义 ( χ２ ＝ ４������ １０１ꎬ Ｐ ＝ ０������ ０４３ꎻ χ２ ＝ ７������ ４７４ꎬ Ｐ ＝ ０������ ０１２) ꎻ另一纳入 ８８１ 名 ＡＰＥ 的研究[１６] ꎬ经单变量 ｔ 检验表明:相对于对照组ꎬ合并胸腔积液的 ＰＥ 患 者临床表现 更 容 易 有 胸 痛、 咯 血、 低 血 压、 心 率 快ꎮ 虽然肺栓塞患者临床表现缺乏特异性ꎬ但在胸腔积 液患者合并有胸痛时ꎬ应高度怀疑患者是否为肺栓 塞患者ꎮ
科一病区 通信作者:雷雯ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｌｅｉｗｅｎｋｍ＠ １６３. ｃｏｍ
二、肺栓塞并胸腔积液的发病机理及积液性质 在面对未知原因胸腔积液时ꎬ人们通常采用胸 腔穿刺术对积液进行相关检测来确定积液性质ꎬ并 通过积液性质来进一步确定病因ꎮ 一般系统性疾病 如心力衰竭、肝硬化、肾病综合症等所致的胸腔积液 为漏出液ꎬ而常见的肺结核、恶性肿瘤等局部疾病为 渗出液[９] ꎮ 多年前大家一致认同ꎬ肺栓塞所引起的 胸腔 积 液 可 能 是 漏 出 液ꎬ 也 可 能 是 渗 出 液ꎮ Ｃｈｏｗｄｈｕｒｙ[１２] 等人在阐述胸腔积液病因学时亦提出 ＰＥ 并胸腔积液的胸水可为渗出液或漏出液ꎮ 漏出 液的发病机制为ꎬ肺栓塞致肺动脉压力增大引起右 心室压力增加ꎬ最终导致胸膜静脉系统压力增加ꎬ引 起漏出性胸腔积液ꎬ而且肺栓塞所引起的充血性心 力衰竭可能为更重要的因素ꎮ 渗出液的机制多考虑 为ꎬ富含血小板的血栓释放大量血管内皮生长因子 或者炎症因子ꎬ增加了肺毛细血管的渗透性ꎬ血管内 皮损伤也会增加肺毛细血管的通透性ꎬ加上局部被 栓塞的末端毛细血管的通透性也会增加ꎬ这些原因 导致组织间液体流过时更多的液体通过脏层胸膜进 入胸腔[８ꎬ１６] ꎬ这也是形成胸腔积液的主要原因ꎮ 理 论上积液可为漏出液ꎬ亦可为渗出液ꎬ但是在目前报 道中[１４] ꎬ行胸腔穿刺的患者ꎬ大部分经检验后结果 为渗出液ꎮ 虽然其外观可能是清亮的ꎬ淡血性的或 者是血性的[８] ꎮ Ｓａｎｄｅｖｓｋｉ 等人[１８] 对 １００ 名 ＡＰＥ 患 者的研究中ꎬ２９������ ５１％ 胸腔积液为淡黄色ꎬ１９������ ６７％ 为 血性胸腔 积 液ꎮ 行 胸 腔 穿 刺 患 者 的 蛋 白 定 量 为 (４５������ ７０ ± ７������ ２５ ) ｇｒ / ｌꎬ３０ 名患者的 胸 水 ＬＤＨ / 血 清 ＬＤＨ 大于 ０������ ６ꎮ Ｃｈｏｉ[１６] 等 人 的 研 究 中 行 胸 腔 积 液 检查患者中 ９２％ 为渗出液ꎬ甚至在 Ｐｏｒｃｅｌ 试验中ꎬ 行胸腔穿刺患者胸腔积液用 Ｌｉｇｈｔ 标准评估结果均 为渗出液[１５] ꎮ 由此我们知道 ＰＥ 并胸腔积液患者的 胸水大部分为渗出液ꎬ这与常见的恶性胸腔积液及 感染性疾病如结核性胸腔积液性质一致ꎮ 三、肺栓塞并胸腔积液患者的临床表现特点 有报道[１９] 曾表明胸膜性胸痛是肺栓塞并胸腔 积液患者最重要的临床表现ꎬ在一前瞻性研究[２０] 中 表明 ５６％ 的 ＰＥ 并胸腔积液患者有胸痛ꎬ另一报道 亦提示[８] ꎬ超过 ７５％ 的 ＰＥ 并胸腔积液患者伴有胸
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临床肺科杂志 ２０１８ 年 １２ 月 第 ２３ 卷第 １２ 期
肺栓塞并胸腔积液患者的研究进展
杨梅娟 李阳 周玉仙 雷雯
肺栓塞 ( ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ＰＥ) 是具有较高患 病率和死亡率的心肺疾病[１] ꎮ 有相关研究估计肺 栓塞的发病率为 １������ ２２‰ － １������ ８３‰ꎬ其临床表现缺乏 特异性ꎬ故临床上容易造成漏诊和误诊[２] ꎮ 约 ２０％ 的肺栓塞患者在明确诊断前或发病早期死亡[３] ꎬ已 成为继心脑血管疾病和脑血管疾病后心血管系统疾 病死亡的第三大死因[４] ꎮ 因此ꎬ快速有效的风险评 估及相应的治疗对急性肺栓塞尤其重要[５] ꎮ ＣＴ 肺 动脉造影是诊断 ＰＥ 的金标准ꎬ在 ＰＥ 的诊断中扮演 着重要的角色[６] ꎮ 但由于患者自身或医疗设备的 限制ꎬＣＴ 肺动脉造影诊断技术的应用时常被限制ꎮ 此时胸部 ＣＴ 或 Ｘ 线的间接征像如近胸膜的楔形阴 影、胸腔积液等征像可以有助于诊断[７] ꎮ 近年来人 们发现 ＰＥ 患者常并发胸腔积液[８] ꎬ在美国每年约 有 １５０ 万人有胸腔积液ꎬ胸腔积液有许多不同的原 因ꎬ而 ＰＥ 是胸腔积液的主要病因之一[９] ꎮ 本文将 对肺栓塞与胸腔积液的相关性作一综述ꎮ
一、肺栓塞并胸腔积液的发病率 相关研究表明[１０] ꎬ在美国肺栓塞是次于充血性 心力衰竭、感染性胸腔积液、恶性胸腔积液后造成胸 腔积液的第四大原因ꎮ 自肺栓塞合并胸腔积液被研 究以来ꎬ发病率的数值变化很大ꎬ多项研究报道中肺 栓塞合并胸腔积液的比率达 １９������ ５％ － ４８％ [１３ － １８] ꎮ 目前在我国肺栓塞的人群中暂无合并胸腔积液的发 病率的数据ꎬ只有少数研究报道ꎮ 近来北京朝阳医 院为期 ６ 年纳入 １２２０ 名确诊肺栓塞患者的研究中 表明ꎬ中国肺栓塞患者中约 １ / ５ 合并胸腔积液[１１] ꎮ 可见肺栓塞并胸腔积液的发病率之高ꎬ也提醒人们 在患者有胸腔积液时ꎬ应警惕是否存在肺栓塞ꎬ尤其 是针对不明原因的胸水ꎮ
ｄｏｉ:１０. ３９６９ / ｊ. ｉｓｓｎ. １００９ － ６６６３. ２０１８. １２. ０４５ 基金 项 目: 云 南 省 应 用 基 础 研 究 昆 医 联 合 专 项 ( Ｎｏ ２０１７ＦＥ４６８ －
２１０) ꎻ云 南 省 教 育 厅 科 学 研 究 基 金 重 点 项 目 ( Ｎｏ ２０１５Ｚ０８４) ꎻ 昆 明 医 科 大 学 硕 士 研 究 生 创 新 项 目 ( Ｎｏ ２０１８Ｓ１３０) 作者单位:６５０１０１ 云南 昆明ꎬ昆明医科大学第二附属医院 呼吸内