外科重点 - 副本要领

重点章节：休克，肠梗阻，阑尾炎，胃十二指肠溃疡
影响骨折愈合因素，门静脉和腔静脉的交通支。

1.休克定义：机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，由一个或多个病因引起的综合征。

现代观点：一个序贯性事件，是一个有亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征或者多器官衰竭发展的连续过程。

临床表现：
程度神志口渴色泽温度脉搏血压体表血
管尿量估计失
血量
轻度神志清
楚，伴
有痛苦
面容，
精神紧
张口渴开始苍
白
正常，
发冷
100次/
分，尚
有力
收缩压
正常或
升高，
舒张压
升高，
脉压缩
小
正常正常20%一
下
（800
ml）
中度神志尚
清楚，
表情淡
漠很口渴苍白发冷100-20
0次/分
收缩压
70-90
mmHg,
，，脉压
小
表浅静
脉塌
陷，毛
细血管
充盈迟
缓
尿少20-40
%
中度意识模
糊，甚
至昏迷非常口
渴，可
能无主
诉
显著苍
白，肢
端青紫
厥冷速而细
弱，摸
不清
收缩压
小于
70mm
Hg
毛细血
管充盈
非常迟
缓，表
浅静脉
塌陷
尿少或
无尿
40%以
上
休克的监测：1.一般监测（精神状态，皮肤温度，血压，脉率，尿量）
2.特殊监测：
1.中心静脉压CVP正常值0.49-0.98kpa 当CVP<0.49，提示血容量不足。

高于1.47kpa，提示心功能不全，静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。

2.肺毛细血管PCWP,正常值0.8-2kpa。

低于正常值表明血容量不足，高于正常值表明左心房内压增高。

3.心排出量CO,心脏指数CI CO正常值4-6L/min。

CI正常值2.5-3.5L/min.mm。

4.动脉血气分析PaO2正常值80-100mmHg PaCO2正常值36-44mmHg
5.动脉血乳酸盐测定正常值为1-1.5mmol/L
6.胃肠黏膜内PH值的检测
7.DIC的检测
2.DIC的诊断：1.血小板计数小于80*10^9/L
2.凝血酶原时间比对照组延长3秒以上
3.血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降
4.3P(血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性
5.血涂片中破碎的红细胞超过2%
以上五项检查中超过三项即可诊断为DIC.
3.皮质类固醇的运用：
1.诊断a-受体的兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环。

2.保护细胞内溶酶体，阻止溶酶体破裂
3.增强心肌收缩力，增加心排出量
4.增强线粒体功能和防止白细胞凝集
5.促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒
4.血管活性药物的应用血管活性药物辅助扩容治疗，迅速改善循环和升高血压。

理想的血管活性药物应迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，改善肾和肠道等内脏的血流灌注。

包括：1.血管收缩剂常见的有多巴胺，去甲肾上腺素和间羟胺
2.血管扩张剂常见的有a-受体阻滞剂和抗胆碱能药
5.MODF 定义：急性疾病过程中两个或两个以上的器官和系统同时或序贯发生功能障碍。

6. 肠内营养的适应症：1.胃肠功能正常，但营养物质不足或不能摄入者如昏迷病人，大面积烧伤病人 2.胃肠道功能不良者
7.肠外营养的适应症：凡不能或不宜经口摄食5-7天的病人。

外科角度上看，营养不良的术前应用，消化道瘘，急性重症胰腺炎，短肠综合征，严重感染与脓毒症，大面积烧伤，以及肝肾衰竭等，都是PN的适应症。

8.颅内压增高的症状体征：头痛（早晚较重，额部和颞部，进行性加重），呕吐（恶心呕吐，喷射性），视神经乳头水肿（视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张）（颅内压增高的三主征），意识障碍和生命体征变化（嗜睡，反应迟钝，昏迷等），其他（头晕，猝倒，头皮静脉怒张）。

9.连枷胸：多根多处肋骨骨折，将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突
10.闭室胸腔引流术的适应症：
1.中，大量气胸，开放性气胸，张力性气胸
2.胸腔穿刺术治疗下无法复张者
3.需使用机械通气或者人工通气的气胸或血胸者
4.拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者
5.剖胸手术
11.剖腹探查的指征：
1.腹痛和腹部刺激征有进行性加重和范围扩大者
2.肠蠕动音逐渐减弱或消失，出现明显腹胀者
3.全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉率增快，体温，白细胞计数上升者
4.红细胞计数进行性下降这
5.血压由稳定转化为不稳定甚至下降者
6.胃肠出血者
7.积极救治休克而情况不见好转，或继续恶化者
12.急性弥漫性腹膜炎：临床表现：
1.腹痛（剧烈，难以忍受，持续性，深呼吸，咳嗽，转动身体时加剧，被动体位）
2.恶心，呕吐（呕吐物多为胃内容物，黄绿色胆汁）
3.体温，脉搏（开始正常，逐渐升高，脉率加快）
4.感染中毒症状(高热，脉速，呼吸浅快，大汗，口干————面色苍白，虚弱，眼窝凹陷，皮肤干燥等)
5.腹部体征（腹膜刺激征：腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张。

+直肠指检：直肠前窝饱满及触痛）
辅助检查：
1.白细胞计数和中性性细胞比例增多
2.腹部立位平片小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象。

胃肠穿孔可见膈下游离气体。

超声可见腹腔内不等量液体。

治疗：1.非手术治疗：半卧位.禁食，胃肠道减压，纠正水，电解质紊乱，抗生素，补充热量和营养支持。

2.手术治疗
1.适应症：1.非手术治疗无效或病情加重者。

2.腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔。

3.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒迹象。

4.腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者
2.麻醉
3.原发病的处理
4.彻底清洁腹腔
5.充分引流
6.手术后处理
14.胃十二指肠溃疡穿孔
症状：溃疡病史，诱发因素（情绪波动，过度疲劳，刺激性饮食，服用皮质激素药物）夜间空腹或饱食后爆发。

表现为上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降等。

伴恶心呕吐
体征：病情痛苦，仰卧微屈膝，不愿移动，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张呈板样强直。

叩诊肝浊音缩小或消失，移动性浊音，听诊肠鸣音消失或明显减弱。

辅助检查：白细胞计数增加，血清淀粉酶升高，站立位X线下，膈下右新月状游离气体影治疗：
非手术治疗：适用于一般情况好，症状体征较轻的空腹穿孔，穿孔时间超过24小时，腹膜
炎已局限者，或者经造影剂证实穿孔已封闭者
治疗措施：
1.持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏
2.输液以维持水，电解质平衡并给予营养支持
3.全身应用抗生素控制感染
4.静脉给予H2受体阻断剂，或质子泵拮抗剂
手术治疗：1.单纯穿孔缝合术适应症：穿孔时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血，无梗阻并发症；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底溃疡手术者。

2.彻底性溃疡手术适应症：一般情况良好，穿孔时间大于8小时，腹腔污染不严重，慢性溃疡曾行内科治疗，或治疗过程穿孔，十二指肠穿孔修补手术后又穿孔，有幽门梗阻或出血史者可行彻底溃疡手术。

15.胃十二指肠溃疡大出血急诊手术止血的手术指征：
1.出血速度快，短期内发生休克，或短时间需要补充大量血液，方能维持血压和血细胞比容
2.年龄在60岁以上伴动脉硬化症自行止血机会较小，对再出血耐受差，应及早手术者
3.近期发生类似的大出血或穿孔或合并幽门梗阻者
4.正在经行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大
5.纤维镜检测发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露出血危险性大
16.胃大部分切除治疗溃疡的原理：
1.切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数目减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少
2.切除胃窦部，减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌
3.切除溃疡本身即溃疡的好发部位
17.倾倒综合征由于胃大部分切除后，原有的控制胃排空的幽门窦，幽门括约肌及十二指肠球部解剖位置不复存在，加上部分病人胃肠吻合口过大，导致胃排空过速所产生的一系列综合征。

18.早期胃癌胃癌仅限于粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小或者有无淋巴结转移，均为早期胃癌（1期，隆起型，癌灶突向胃腔2期，癌灶比较平坦没有明显的隆起和凹陷3期，凹陷型，有较深的溃疡）
19.进展期胃癌癌组织超出了粘膜下层侵入了胃壁肌层为中期胃癌，病变达到了浆膜下层或者超出了浆膜向外侵入临近脏器或有转移为晚期胃癌（1型，结节型，边界清楚突出胃腔块状癌灶；2型，溃疡局限型，边界清楚并稍微隆起的溃疡状病灶；3型溃疡侵润型，边界模糊不清的侵润型癌灶；4型，弥漫侵润型癌肿沿胃壁全层全周期侵润导致边界不清
20.肠梗阻肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道
病因：1.机械性肠梗阻肠道阻塞肠管受压肠壁病变等原因导致肠腔变狭小
2.动力性肠梗阻由于神经反射或者毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动消失或者肠管痉挛，以致肠道内容物无法通过。

3.血运型肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或者血栓形成，使肠血管血运障碍，继而使肠
麻痹而使肠内容物无法通过。

临床表现：腹痛（阵发性绞痛腹中部），呕吐，腹胀，停止自肛门排气排便
梗阻晚期：唇干舌燥，眼窝凹陷，皮肤弹性消失，尿少，无尿脉搏细弱，血压下降，面色苍白四肢发冷等
诊断：腹痛，呕吐，腹胀，停止向肛门排气排便，腹部可见肠型或者蠕动波，肠鸣音亢进.X 线检查可见肠腔内气体，多处液平面及气肠绊。

治疗：1,基础疗法（胃肠减压，矫正水电解质紊乱，防止感染和中毒）
2.解除梗阻（1.手术治疗：解决引起梗阻的原因，肠切除肠吻合术，短路手术，肠造口或肠外置术。

非手术治疗：适用于单纯性粘连肠梗阻，麻痹性或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，蛔虫或者粪便阻塞一起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的肠梗阻。

21.急性阑尾炎症状：
1.腹痛发作与上腹，逐渐移向脐部，数小时之后转移到右下腹。

2.胃肠道反应早期恶心呕吐，厌食腹泻。

3.全身症状乏力心率加快发热
体征：
1.右下腹压痛
2.腹膜刺激征腹肌紧张，反跳痛，压痛，肠鸣音消失
3.右下腹包块
辅助诊断体征：腰大肌试验，结肠充气试验，闭孔内肌试验阳性
辅助检查：白细胞增多腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，B超检测可见肿大的阑尾和脓肿。

治疗：1.阑尾切除术（阑尾系膜结扎--切除系膜，作荷包缝合——阑尾切除，残端内翻——收紧荷包线结扎）
2.抗生素治疗，预防感染。

22.结肠癌的TNM分期
T代表原发肿瘤Tis 原位癌T1：肿瘤侵及粘膜肌层于粘膜下层T2：侵及固有肌层
T3：穿透肌层至浆膜下T4：穿透脏层腹膜或侵及其他脏器组织
N为区域淋巴结N0：无淋巴结转移N1：转移区域淋巴结1-3个N2：4个或4个以上M为远处转移M0 无远处转移，M1，有远处转移
TNM分期
0 :TIS
1期：T1或T2，N0 ，M0
2期：T3 T4
3期：任何T1-T4，N1或者N2
4期：任何T N ,M1
临床表现：
1.排便习惯与粪便性状的改变排便次数增加，腹泻，便秘，粪便中带血，脓，或者粘液
2.腹痛定位不确切的持续性腹痛
3.腹部肿块坚硬结节状
4.肠梗阻症状
5.全身症状贫血，消瘦乏力，低热等。

诊断：
1.一级亲属中有结直肠癌史者
2.癌症史和肠道腺瘤或者息肉史
3.大便隐血实验阳性
4.粘液血便，慢性腹泻，慢性便秘，慢性阑尾炎及精神创伤史
5.纤维结肠镜检和X线钡剂灌肠
6.B超,CT，检测了解腹部肿块和肿大的淋巴结
7.CEA癌胚抗原
结肠癌并发肠梗阻的治疗：应当在进行胃肠减压，纠正水跟电解质紊乱以及酸碱失衡的适当准备下，早期实行手术。

右侧结肠癌做右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。

23.中西方直肠癌的流行病学特点
1.直肠癌比结肠癌的发生率高，约1.5:1
2.低位直肠癌所占比例高，60-75%
3.青年人的直肠癌比例高10-15%
24.肛裂三联征：疼痛，便秘，出血
25.内痔的分类1度：便时带血，滴血，或者喷射样出血，便后出血可自行停止，无痔突出2度：常有便血，排便是有痔脱出，排便后可自行还納3度：偶有便血，排便或者久站，咳嗽，劳累，负重时痔脱出，需要用手还納4度：偶有便血，痔脱出不能还納
26.原发性肝癌临床分型:1.形状：结节型，巨块型和弥漫型
2.大小：微小肝癌（<2cm）小肝癌（<5cm ）大肝癌（<10cm）
3病理组织：肝细胞型，胆管细胞型和混合型
临床表现：
1.肝区疼痛持续性钝痛，刺痛，或者胀痛，右上腹剧痛和压痛，腹膜刺激征
2.全身和消化道症状乏力，消瘦，食欲下降，腹胀。

恶心，呕吐，发热，腹泻。

晚期贫血，黄疸，腹水，下肢浮肿，皮下出血，恶病质等
3.肝肿大进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平，大小结节
4.转移症状
诊断：肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大AFP检测影像学检查
27.门静脉系和腔静脉系的交通支：
1.胃底，食管下段交通支
2.直肠下段，肛管交通支
3.前腹壁交通支
4.腹膜支交通支
28.Mirizzi综合征特殊的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续性嵌顿于胆囊颈部和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管的狭窄。

临床表现为反复发作的胆囊炎和胆管炎，明显的梗阻性黄疸。

影像学可见胆囊扩大，肝总管扩张，胆总管正常。

29.Charcot三联征：腹痛，寒战高热，黄疸。

结石造成梗阻激发性胆管炎的典型
临床表现。

30.Reynolds五联征：常见于急性梗阻性化脓性胆管炎，本病除了Charcot三联征的腹痛，寒战高热，黄疸，还有休克，神经中枢系统受抑制的表现。

31.急性结石性胆囊炎手术适应症:
1.发病是48-72小时
2.经非手术治疗无效或者病情恶化者（禁食，输液，营养支持，纠正水，电解质平衡抗感染，解痉止痛，消炎利胆药物）
3.有胆囊穿孔，弥漫型腹膜炎，并发急性化脓性胆管炎，急性坏死性胰腺炎等并发症
32.急性化脓性胆管炎的治疗原则
33.胆道出现三联征：胆绞痛，梗阻性黄疸，消化道出血。

34.急性胰腺炎诊断：1.临床表现：腹痛，腹胀，恶心呕吐，腹膜刺激征，持续性高热。

2.实验室检查：胰酶测定（血清，尿淀粉酶的检查，血清淀粉酶同工酶，血清脂肪酶的测定）其他项目：白细胞，血糖升高，肝功能异常，低血钙
3.影像学检查：腹部B超可见胰腺肿大，胰周液体累积。

（X线，CT ,MR）
治疗：1.非手术治疗：禁食，胃肠减压，补液，防止休克，镇痛解痉（阿托品），抑制胰腺分泌（生长抑素），营养支持，抗生素的使用。

2.手术治疗：坏死组织加清除术
适应症:不能排除其他急腹症；胰腺和胰周坏死组织激发感染；经非手术治疗，病情恶化；爆发性胰腺炎经过非手术治疗后出现MODF不能得到纠正；胆总管下段梗阻或者胆道感染者；合并肠穿孔，大出血。

35.肾积水尿液从肾盂排除受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退。

36.镜下血尿借助显微镜，观察到尿液中含有红细胞，一般为3/HP
37.骨折定义：骨的完整性和连续性的中断
临床表现：1.全身表现：休克和发热
2.局部表现：骨折的一般表现，局部疼痛，肿胀和功能障碍
骨折的特有体征：畸形，异常活动，骨摩擦音或骨摩擦感
并发症：1.早期并发症：休克，脂肪栓塞综合征，重要内脏的损伤，重要周围组织的损伤（重要血管，神经，脊髓的损伤），骨筋膜室综合征（由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室肌肉和神经因缺血而产生的一系列早期症候群）。

2.坠积性肺炎，压疮，下肢深静脉血栓形成，感染，损伤性骨化，创伤性关节炎，关节僵硬，急性骨萎缩，缺血性坏死，缺血性肌痉挛等。

38.影响骨愈合的因素：1.全身因素：年龄和健康状况
2.局部因素：骨折的类型和数量（骨折接触面越大，愈合越快）骨
折部位的血液供应，软组织损伤程度，软组织的嵌入，感染等因素。

3.治疗方法的影响
39.骨折的延迟愈合骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折端仍未出现骨折连接。

X线显示骨折端血痂少，轻度缺钙，骨折端不明显，但无骨硬化表现
40.骨折不愈合骨折经治疗，超过一般愈合所需的时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。

X线显示骨折端骨痂少，骨端分离，两端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质封闭。

41.腰椎间盘突出临床表现
42.Codman三角：恶性骨肿瘤的病症多不规则，呈虫蛀样和筛孔样，密度不均，界限不清。

若骨膜被肿瘤顶起，骨膜下产生新骨，呈现三角型的骨膜反应阴影。

称之为Codman 三角,多见于骨肉瘤。

43.双侧上尿路结石的手术治疗原则：
1.双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧。

2.一侧肾结石，一侧输尿管结石，先处理输尿管。

3.双侧输尿管结石，保留肾的前提下，先处理容易取出，安全的一侧，肾功能太差，全身情况不良，先行经皮肾造瘘，情况改善再处理结石
4.结石导致急性完全性梗阻无尿时，及时行手术，不能耐受手术，行输尿管插管，或行经皮肾造瘘，病情好转后，在选择适当的手术。