精神病学 第五课

–慢性脑器质性综合征
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诊断脑器质性精神障碍可根据下列情况： • 1. 有引起精神障碍的脑部疾病、脑损伤 或脑功能不全的证据； • 2. 脑病变和精神症状发作有时间上的关 系； • 3. 精神障碍可因原发性脑部疾病的变化 而发生相应的变化； • 4. 精神症状不是由其他病因引起（如明 显的家族遗传史或应激等诱发因素）。
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3、诊断： 体格检查、实验室检查、智能状态检查对 诊断痴呆具有重要意义： （1）记忆不良，尤其近记忆障碍显著； （2）以往获得的知识减退，以致影响社交活 动和工作能力。 检查时可发现计算与理解困难，抽象 思维障碍，例如对同类的两种事物（如猫 和鼠、牛和马）有何异同点不能区别。
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• （3）CT和MRI检查：可见侧脑室扩大，脑沟增宽，
–情绪症状：对人的冷淡，不如以前热情 ；焦
虑、易激惹、抑郁、情绪不稳，“灾难反应”
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2、临床表现
• 意志行为障碍：意志减退、本能意向占
优势、各种行为障碍
• 感知觉障碍：躯体性及内脏性感觉减退
• 社会功能受损：由于推理、判断、自知力
以及高级情感活动（羞耻感、道德感）等 的受损，有的患者可出现愚蠢性犯罪、偷 窃行为。
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2.临床表现： • 前驱症状 • 谵妄的特症：
–意识障碍：注意力不能集中，晨轻夜重 –定向障碍：时间、地点、人物定向障碍 –记忆障碍：即刻和近记忆障碍最明显 –睡眠－觉醒周期不规律： –感知觉障碍：可有错觉、幻觉。常伴有带恐怖 性的、生动的错视或幻视、被害妄想， –情绪波动：有情绪恐惧、抑郁、易怒或欣快。 –行为障碍：动作减少，寻衣摸床、捻空动作或吵 闹不安，
• 1910年称这种病为Alzheimer病，专指早老性痴呆。 22
• 阿尔茨海默病（AD）
–是一组病因未明的原发性 退行性脑变性疾病。 –多起病于老年期，潜隐起
病，缓慢不可逆地进展（2
年或更长），以智能损害为
主。
Alois Alzheimer(1864~1915) 23
• 阿尔茨海默病（AD）
（6) 排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。
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一、精神状态问卷（MSQ）有以下10个简单问题： （1） 您现在在哪里？ （2） 这里是什麽地方？ （3） 今天是哪一天？ （4） 现在是哪个月？ （5） 现在是哪一年？ （6） 您多大年纪？ （7） 您的生日是哪一天？ （8） 您是哪一年出生的？ （9） 中国现任总理是谁？ (10) 前一任总理是谁?
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阿尔茨海默病
• 1907 年 Alzheimer 报告一例 51 岁妇女，病人从记忆力迅速衰 退开始，情绪易激动，错用名词，很快不能做家务。住院期 间，病人表现为定向障碍，言语困难和妄想狂，沉默寡言， 不能自制。4年半后死亡于典型的痴呆；
• 尸体解剖见弥漫性脑萎缩，无局限性病灶。用银染色法， Alzheimer 证实该病人大脑皮层有许多嗜银斑，同时还发现 一种从未报道过的广泛性神经元变性，即神经原纤维缠结。 以后不断有这种疾病的报道，并认为这种疾病不同于老年性 痴呆。
（ 1 ） 临床检查确认痴呆 ，简易精神状态检查 （ MMSE ） ， Blessed痴呆量表等神经心理测试支持； （2）必须有2个或2个以上认知功能障碍； （3) 进行性加重的记忆和其他智能障碍； （4) 无意识障碍，可伴有精神和行为异常； （5) 发病年龄40～90岁，多在65岁以后； 确诊则根据病理诊断。
• 药物或外源性物质过量中毒引起的精神障碍， 称为中毒性精神病
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二、常见的临床综合征
• （一）谵妄（delirium）
–谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认 知障碍，尤以意识障碍为主要特征。
–急性起病，病程短暂，病变发展迅速，又称急 性脑综合征。
• 1、病因及发病机制：
–感染、代谢及内分泌、电解质紊乱、颅脑损伤、 手术后状态、药物等。 –心理社会因素对谵妄发生有诱发作用。
–其中半数以上为AD
• 女性比男性多见，约2～3：1
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流行病学
• 我国2000年6个城市调查表明 • 北方
–65岁以上居民痴呆患病率为6.9％，其中AD为 4.2％，VD为1.9％。
• 南方
–65岁以上居民痴呆患病率为3.9％，其中AD为 2.8％，VD为0.9％。
• “全世界每7秒钟就会增加1例老年痴呆新病 人”。 • 目前我国AD患者已达600万人以上。
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12
40–75
＞65
增加αβ积聚
介导ApoE4作用
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三、临床表现
• AD通常起病隐匿，为持续性、进行性 病程，无缓解，由发病至死亡平均约
8～10年，AD的临床症状分为两方面，
即认知功能减退症状和非认知性精神
症状。
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（一）轻度
近记忆障碍常为首发症状，患者对新近发生的事容易遗 忘，人格改变往往出现在疾病的早期。
4、治疗：
B、对症治疗： •抗精神病药 物治疗 •抗抑郁药治 疗：SSRIs •苯二氮卓类
A、病因治疗
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（三）遗忘综合征 • 定义：
–是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局 灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征， 无意识障碍，智能相对完好。
• 临床表现
–近记忆减退：
• 远记忆也可减退，但瞬时记忆保持完好
（二）中度
记忆障碍日益严重，患者的精神和行为障碍也比较突出
（三）重度
不知道自己的姓名和年龄，不认识亲人。
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诊 断
临床诊断主要根据: 详细病史 临床症状 神经心理学量表检查 神经影像学 相关基因突变检测等 诊断准确性: 85%~9 国际疾病分类第十版（ICD－10） 美国精神病学会精神障碍诊断&统计 手册 （DSM－Ⅳ－R） 美国神经病学\语言障碍&卒中-老年性 痴呆和相关疾病学会（NINCDS－ ADRDA）
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3、诊断：根据临床症状做出诊断 • 注意、记忆和定向障碍是诊断谵妄的三个必 要的条件：
–（1）注意不能持久集中，以致话题不能说完， 不能持续做一个工作或简单的计算困难； –（2）记忆障碍主要为近事遗忘，尤其即刻记忆 不良，但远记忆尚良好，若持续的对月份或年份 不能正确记忆，经再三校正仍不能记忆时，是谵 妄的征象； –（3）定向力
（ WAIS-RC ） 、 临 床 痴 呆 评 定 量 表 （ CDR ） 、
Hachiski缺血积分（HIS）等。
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目 前 临 床 应 用 较 广 泛 的 是 NINCDS–ADRDA 的 诊 断 标 准 （1984）将AD分类为确诊、很可能、可能三种。
很可能（probable）Alzheimer病的诊断标准是：
第五单元 器质性精神障碍
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第一节 概述
一、基本概念
–器质性精神障碍是由脑部疾病或躯体疾病引起的 精神障碍。 • 脑器质性精神障碍；
–由脑部疾病导致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、 颅内感染、脑外伤、脑肿瘤等所致精神障碍。
• 躯体疾病所致精神障碍（即症状性精神病）；
–躯体疾病导致的精神障碍只是原发躯体疾病症状的组成部分， 也可与感染、中毒性精神障碍统称为症状性精神障碍。
• 还可有：情绪障碍、睡眠不良或不眠、感知 及行为障碍。
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4、治疗：
病因治疗 支持治疗 对症治疗
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（二）痴呆
• 是严重的、持续的认知障碍。 • 记忆减退是常见症状。 • 患者可出现人格改变，没有意识障
碍。
• 起病缓慢，病程较长，又称慢性脑 综合征。
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引起痴呆的原因
•中枢神经系统变性疾病 •颅内疾病 •代谢障碍和内分泌障碍 •阿尔茨海默病、亨廷顿病、 克－雅氏病、帕金森病 •脑占位性疾病；感染；创伤 •甲状腺功能亢进（减退）， （肝、肾、肺功能衰竭）； 肝豆状核变性，维生素 缺乏等。 •血管性痴呆
• 其他神经递质系统改变：如DA、NE、5HT和GABA等
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与阿尔茨海默病发生相关基因
基因 染色体（号） 发病年龄（岁） 可能的作用机制
类淀粉蛋白前体基因
早老素1基因 早老素2基因
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14 1
40–60
30–50 30–65
增加αβ生成
增加αβ生成 增加αβ生成
载脂蛋白E4等位基因
低密度脂蛋白受体相关
•血管性疾病
•中毒 、缺氧
•酒精、重金属、CO、 药物、缺氧等。
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2、临床表现
–记忆减退：近记忆障碍，虚构 –思维缓慢：思考变得困难，工作能力减退，
兴趣减少，理解力和判断力下降
–定向障碍：时间，地点，人物的定向障碍； –人格改变：缺乏活动，进取性和主动性均减
退，兴趣下降，开一些不合时宜的玩笑，易发脾 气或多疑
错一道题算1分。1～2分为轻度障碍，3～ 8分为中度障碍，9～10分为重度障碍。
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日常生活活动能力量表（ADL） 现在我想问些有关您平常每天需要做的事情， 我想知道的是，您可以自己做这些事情，还是 需要人家帮助，或者您根本没办法做这些事情。 （1）自己可以做 （2）有些困难 （3）需要帮助 （4）根本无法做。
–病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑 室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑、神经 元纤维缠结、颗粒空泡变性等病变，胆碱乙酰化 酶及乙酰胆碱含量显著减少
–起病在65岁以前者（老年前期），多有同病家族
史，病变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常
有失语和失用。
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流行病学
• 欧美国家统计表明 –60岁以上老年人痴呆患病率为6～12%； –85岁以上患病率为20～40%；
• 组织学检查
–皮质及皮质下神经元脱失，伴胶质细胞增生及皮质下脱 髓鞘
–特征性：
• 细胞外老年斑（ ß淀粉样蛋白是重要组成成分之一） • 细胞内神经元纤维缠结（高度磷酸化的Tau蛋白）； 颗粒空泡变性
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生化改变
• 中枢胆碱功能低下：
–乙酰胆碱（Ach）明显减少 –乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶（CAT）减少 /缺乏
–常伴有（时间）定向障碍及错构、虚构 –可伴有情绪迟钝及缺乏主动性 –柯萨可夫综合征（Korsakov`s syndrome）
• 近事记忆丧失+定向障碍+虚构 19
第二节 脑器质性精神障碍
• 脑器质性精神障碍：
–是指由于脑部感染、变性、血管病、外伤、肿 瘤等病变引起的精神障碍。 急性脑器质性综合征起病多急骤，病情发展 –随着人类寿命的延长，老龄人口逐渐增加，脑 慢性脑器质性综合征则起病多缓慢。病情发展 较快，病程较短，损害范围较局限，预后多 器质性精神障碍的发病率也明显地增高。 良好，其病变往往是可逆性的。 较慢，有逐渐加重趋势，病程多持久，预后较 • 根据它的临床表现可概括为 差。病变常不可逆。 –急性脑器质性综合征
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圈上最适合的情况
（1）自己搭公共车辆
（3）自己做饭（包括生火） （4） 做家务 （5） 吃药
1—2—3—4……
1—2—3—4…… 1—2—3—4…… 1—2—3—4……
（2）到家附近的地方去（步行范围） 1—2—3—4……
（6） 吃饭
（7） 穿衣服、脱衣服
1—2—3—4……
1—2—3—4……
（8） 梳头、刷牙等
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病因
• 遗传因素 • • • 中枢胆碱功能低下假 • 说 • –胆碱乙酰转移酶（CAT） • 减少/缺乏 • –海马与皮层中枢胆碱能
–推测可能为常染色体显 性遗传
神经元变性、破坏或减 少
微量元素：铝或硅 免疫 慢病毒感染 脑外伤 生长（营养）因子 兴奋性毒素
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病理
• 大体解剖检查
–大脑皮质萎缩（尤以额、颞叶明显）
（9） 洗自己的衣服 （10）在平坦的室内走
1—2—3—4……
1—2—3—4…… 1—2—3—4……
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（11） 上下楼梯 1—2—3—4…… （12） 上下床、坐下或站起 1—2—3—4…… （13） 提水煮饭，洗澡 1—2—3—4…… （14） 洗澡（水已放好） 1—2—3—4…… （15） 剪脚指甲 1—2—3—4…… （16） 逛街，购物 1—2—3—4…… （17） 定时去厕所 1—2—3—4…… （18） 打电话 1—2—3—4…… （19） 处理自己的钱财 1—2—3—4…… （20） 独自在家 1—2—3—4…… 按 1 ～ 4 级评分，单项 1 分为正常， 2 ～ 4 分为功能低 下。总分 >20 分即有不同程度的功能下降。常以 2 项功 能丧失或总分>26为划界分。 17
以额、颞叶明显；MRI冠状切面可显示海马萎缩，准
确测量脑容量，排除其他器质性脑病。 PET、 SPECT
及功能性MRI（f-MRI）可发现额、颞、顶区脑代谢
率或脑血流减低，以中、重度病人明显。 • （4）神经心理学检查及其相应量表的使用，对痴呆 的诊断及鉴别诊断起重要作用。常用的有：简易精 神 状 态 检 查 量 表 （ MMSE ） ， 韦 氏 成 人 智 力 量 表