检验项目的临床效能评价 PPT课件

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4．验证---对原评价进行验证的问题 某试验应用于另一组病例具有相同真实 性， 实际上就是考察其复现性。
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（二）临床应用意义的评价
１．有敏感度、特异度或阳性似然比的计算
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注意：统计学上判断不能代替临床应用 意义评价。
2．分层似然比的计算 做ROC曲线时，必定要做分层统计，计算不同 连续分组数据的灵敏度及特异度。（参阅P73）
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第三章 方法学选择与评价 知识回顾
方法学评价或验证实际上是对误差的评估，即系 统误差和随机误差。 测量不确定度表明赋予被测量之值的分散性。 误差则是表明测量结果偏离真值的差值。 临床实验室选择方法时考虑方法的准确度、精密 度、线性范围、干扰因素、分析测量范围和参考 区间等。
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检验项目的临床效能评价
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教学目标与要求
掌握：
1.临床应用评价中的“金标准”，
2.检验项目临床效能评价的意义及原则，
3.检验项目的临床应用评价指标及其特点。
熟悉：检验项目临床效能评价的研究设计方法。 了解：提高检验项目效率的方法。
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临床实验室方法的选择与评价，直接影响检验结果 的质量。 实验方法分为决定性方法、参考方法和常规方法。 参考物质分为一级参考物、二级参考物、校准物和 质控物。 常规方法应有完整的分析体系（仪器、试剂、校准 物）。 其校准物的值能通过一条不间断的链，溯源到国际 或国家标准规定的量值上。
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一、检验项目临床效能评价的 意义
1.
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对选择合理、可靠、有效的临床检验 项目，
2.
3.
正确判断检验结果对于某疾病诊断的 贡献大小， 确定和执行合理的医疗决策（对疾病 的诊疗）具有重要意义。
AFP对肝癌诊断治疗中的作用
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二、检验项目临床应用证据评 价原则 总的评价原
则：

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方法学评价及临床应用价值评价；
2．诊断性试验评价指标的计算 ／(b+d)
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阳性预测值=a／(a+b)
阴性预测值=d／(c+d) 诊断指数=敏感度+特异度
诊断效率(准确度)=(a+d)／
(a+b+c+d)100%
阳性似然比=敏感度/(1－特异
度)
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（1）灵敏度（sensitivity）又称真阳性率 (true positive rate，TPR) 是诊断试验能将实际有病的人正确地判 为患者的能力，即患者被判为阳性的概 率。 诊断试验结果为阳性的患者与在金标准 诊断为患者间的比例。 灵敏度 (SEN)=真阳性／(真阳性+假阴性)×100% 反映检出患者的能力，该值越大，漏诊 病例(漏诊率)越少。 诊断性试验的灵敏度
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校准品
质量控制 保养计划
仪 器 配 套 试 剂来自检测系统操作程序
手工操作中 具体操作人员
真空标本采集管
配套离心机
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第一节 检验项目临床效能评价内容和意义
新引进的检验项目在临床应用时需进行评价： 方法学的评价：技术性能----保证检测方法准 确可靠；（检测系统的评价） 临床应用价值进行评价：评价结果对疾病的诊 疗要具有非常重要的意义（针对真实性、 可靠性和适用性进行评价）。
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评价指标

最基本的指标：灵敏度和特异度 综合指标：准确度、尤登指数、似然 比，患病率的预测值，受试者工作特 征曲线等。

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四、估算样本量和避免偏倚
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每个检验项目的敏感度及特异度均是稳定 的指标。 按照估计总体率样本含量估算方法，计算 病例组样本含量n1，对照组样本含量n2, △ 为容许误差。
正常人 正常人 患者 患者
患者 患者 正常人 正常人
频 数
频 数
TN
TP
FN
FP 测定值
D
测定值
D
理想的检验项目健康群体与患者群体分布
实际的检验项目健康群体与患者群体分布
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分界值的高低直接影响检验项目诊断性 试验评价指标。
先初步确定几个分界值：分别计算真阳 性、真阴性、假阳性、假阴性数值，进 一步计算诊断灵敏度、诊断特异度等指 标 最后根据早期诊断、疗效观察、流行病 学调查等各种不同目的确定分界值。
遵循循证医学(evidence-based medicine，EBM)原则； 循证检验医学(evidence-based laboratory medicint,EBLM)：循证医 学的原则在检验医学中的应用。
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循证检验医学：（详见第十二章）
就是在大量可靠的临床应用资料 和经验的基础上，研究检验项目的临 床应用价值，为临床诊断、疗效观察、 病情转归提供最有效、最实用、最经 济的检验项目及最合理的组合。
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（三）适用性的评价
①该试验可否推广应用：与方法学评 价中的适用性评价有所区别，此处更 注重对疾病诊疗中的临床应用； ②患者的验前概率能否合理估算； ③验后概率是否对患者处理有帮助。
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适用性评价：仪器设备、试剂的费用多少、来 源、操作难度及效率、效益、效能、不良反 应、对患者的危险性、患者的依从性等。 首先评价：该项目是否有利于疾病的诊断、 治疗和预防策略，得到最佳健康服务结果。 其次考虑经济效益：若某检验项目虽然技术 和诊断性能好，具有好的临床效能，但所需 费用昂贵，也降低了其实用性。
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抽样时需要考虑不同的研究阶段
1. 探索研究阶段： 对每个患 者采用回顾性抽样，其真实疾病 从试验记录和疾病登记资料得到。 2. 挑战研究阶段： 仔细考虑 目标患者总体特征频谱，重点考 虑目标患者病理学、临床表现、 合并症。
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三、金标准和评价指标
金标准(gold standard)是指被公认的诊 断疾病的最可靠的方法，如病理诊断常常 被作为肿瘤诊断的金标准。 金标准能正确地区分受试者患病与否，若 金标准选择不妥，可能会造成错误分类， 影响对该临床检验项目的正确评价。
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2．研究对象的选择恰当 （1）首先是病例组，必须是经标准诊断法明 确诊断的，且应包括各型病例如： 早期、中期、晚期病例，治疗前、治 疗后的病例，典型及不典型病例等。 举例：CA125—卵巢癌，胰腺癌 如选择偏倚，必然产生不正确的结论， 如肿瘤标志物的检测，仅选用住院晚期患者， 诊断敏感度必定估计偏高。

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4．尤登指数 尤登指数(Youden’s index)又称正确指 数，是指灵敏度和特异度之和减去1。 计算公式为： 尤登指数=(灵敏度+特异度)－1
是综合评价真实性的指标，理想的试验应为l。
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二、似然比和预测值
1．似然比(likelihood ratio,LR)

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表达的是患某种疾病患者所测定不 同结果范围中，患该病与不患该病 的比值。

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（2）特异度（specificity），又称真阴性 率(true negative rate，TNR) 是诊断试验能将实际“无病”的人正确 地判为无病的能力，即无病者被判为阴 性的概率。 诊断试验结果为阴性的无病者与在金标 准诊断为无病者间的比例。 反映检出未患病者的能力，真阴性例数 特异度 (SPE)=真阴性／(真阴性+假阳性)×100% 越多，则特异度越高，误诊病例(误诊率) 越少
①灵敏度
②特异度
③预测值(含阳性预测值及阴性预测值)
④诊断指数 ⑤诊断效率(含阳性似然比及阴性似然比)
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金标准
一、敏感度和特异度
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有病
无病
1．四格表的应用
诊断性试验
合计
阳性 阴性
真阳性（a） 假阴性（c）
假阳 真阴
性（b） a+b 性（d） c+d 合计
a+c
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特异度(specificity，SPE)=d
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（2）对照组：一定包括经标准诊断法诊断 为无该病患者 若只选择健康人，特异度的估计必然偏 高； 还应包括无目标疾病病例，尤其选与目 标疾病易混淆的病例； 同时性别、年龄应与病例组相近； 按统计学要求，病例组、对照组样本量 应30例以上。
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3．参考区间的确定恰当 参考区间如是作者自己确定的，则要考察 其正常人群的选择、样本数量的确定、测 定方法的可靠性、数据处理等方面是否正 确； 如是应用文献资料，则应考虑是否适合本 地区，有无进行验证。
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“金标准”通常指的是病原学检查、细 胞学检查、活体组织检查、尸检、特殊 影像检查、长期随访结果、临床专家共 同制定被公认的最新诊断标准。 实验方法中的参考方法、决定性方法不 是临床应用评价中诊断法的“金标准”， 务必注意。 与标准诊断法进行比对，为避免产生的 偏倚，必须采用盲法。

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敏感度与特异度：评价真实性的基本指 标。 理论上：一项理想的检验项目其灵敏度、 特异度最好均为100％，即假阳性与假 阴性均为零，无一漏诊与误诊。


实际上：灵敏度和特异度是矛盾的统一 体，二者存在交叉区域，随着诊断分界 点的变化而变化 。
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诊断界点 诊断界点
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对照组 对照组

只有阳性、阴性结果时，一般分阳 性似然比及阴性似然比两种。
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（1）阳性似然比(+LR)：真阳性率(TPR) 与假阳性率(FPR)的比值。
当就诊者的该诊断性试验结果为阳性时， 其患病与不患病的机会比，显然阳性似 然比的值越高，检验结果阳性时，诊断 为某病的概率越大，该检测方法确诊疾 病的能力就越强。 阳性似然比=真阳性率/假阳性率 =灵敏度/（1-特 异度）
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通过选择可靠的金标准 严格地选择研究对象 以盲法同步用被评价检验项目测试 研究对象 以避免信息偏倚 同时应注意统计学的正确使用

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第三节
检验项目临床效能评 价方法
一、灵敏度和特异度
二、预测值和似然比
三、ROC曲线分析
四、临床应用评价指标的综合分 析
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检验项目临床效能评价指标：
病例组
病例组
特异度 （1-α）
特异度 (1-α)
灵敏度 （1-β）
灵敏度 (1- β)
漏诊率(β)
漏诊率(β)
误诊率(α)
误诊率(α)
灵敏度与特异度的关系
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3．诊断分界点
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理想模式：取中间一点(D点)分界值假阳性和假阴性 均为O（没有重叠）。
现实：许多检验项目健康人与患者结果分布有交叉。

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（2）阴性似然比(-LR) ：假阴性率(FNR) 与真阴性率(TNR)的比值。 当某就诊者的该诊断性试验结果为阴性 时，其患病与不患病的机会比。 显然阴性似然比越小，则检验结果阴性 时，患某病的概率越小，该检测方法排 除疾病的能力就越好。 阴性似然比=假阴性率/真阴性率
=（1-灵敏度）/特异度
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2. 预测值(predictive value，PV) 是表示诊断试验能做出正确判断的 概率，又分为： 阳性预测值(positive predictive value,PPV) 阴性预测值(negative predictive value,NPV)

“临床应用资料和经验”即证据：新 的、可靠的、有说服力的证据。
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具体的评价原 则： （一）真实性的评价
1．被评价的试验和标准诊断法进行盲 法对比研究 标准诊断法：指对某疾病诊断最可靠 的方法，通常又称“金标准”，其可 正确的诊断患者是否患有某病或不患 有某病，用其评价某一试验的临床价 不行！ 别的行不行？ 值。
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第二节
检验项目临床效能评 价研究设计
一、确定研究目标
二、样本的总体和抽样 计划
三、金标准和评价指标
四、估算样本量和避免
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一、确定研究目标，并清楚地阐明研究目标
①评价的项目； ②观察内容； ③该研究的临床实际意义； ④这是一个新项目、新应用成 熟的项目，还是已应用成熟的 项目；
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方法学的评价
一、准确度的评价 二、精密度的评价 三、检测限的评价 四、可报告范围 五、参考区间验证
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第一节 检验项目临床效能评价内容和意义
第二节 研究设计
第三节 评价方法 第四节 提高检验项目效率的方法
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补充
检测系统： 完成一个项目检测涉及的仪器、 试剂、校准品、操作程序、质量控制、 保养计划等的组合为检测系统。若是 手工操作，则还必须包括具体操作人 员。
二、样本的总体和抽样计划
1. 研究的样本总体 要考虑患者的分布特征，如：人口统 计学、症状体征、合并症以及疾病的阶段、 程度、部位等，也应包含不同临床机构或 地理位置的患者。
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2. 抽样计划 用于评价的受试对象包括两组：

病例组：即被金标准证实的患者 对照组：金标准证实为未患该病的 人，对照组可以是健康者或其他疾 病的患者。