前列腺按摩取精结合精浆生化指标检测对梗阻性无精子症患者治疗方案选择的指导意义

DOI：10.3969/j.issn.1672-1993.2020.12.001•男科与"性医学•
前列腺按摩取精结合精浆生化指标检测对梗阻性
无精子症患者治疗方案选择的指导意义
张太健「2陈砼2许超V朱林凯"刘晓丹2,张浩波V马刚V唐蓉「2玄绪军2/A
1山东大学附属生殖医院泌尿外科和男性生殖科，济南250021
2国家辅助生殖与优生工程技术研究中心，济南250021
3上海交通大学附属儿童医院普外科，上海220240
4中山大学附属第七医院男科中心，广东深圳018107
0山东大学附属生殖医院医学检验科，济南250021
【摘要】目的探讨前列腺按摩结合精浆生化指标检测对梗阻性无精子症(0A)患者的临床意义。

方法选取2217年10月至2219年2月山东大学附属生殖医院门诊初步诊断为0A而行前列腺按摩的206例
患者作为研究对象。

根据检查患者前列腺液中有无精子分为获得精子组(A组，=15)和未获得精子组(B
组，=191)。

对两组患者的基线资料、精浆生化水平、治疗结局等临床资料进行分析。

结果206例患者中
7.28%获得精子。

A组患者的精液量、精浆果糖、弹性硬蛋白酶(PMN-Elastase)水平均低于B组，差异具有统
计学意义(P<0.05)，而两组患者中性a葡糖苷酶(NAG)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

A组患者
其中11例患者行经尿道射精管口切开术(TURED)治疗，术后患者的精液量、精子浓度、精浆果糖均明显改善，
术前术后比较差异有统计学意义(p vaoi)。

另0例患者通过前列腺按摩取精后行卵细胞质內单精子注射
(ICSI)。

B组患者行附睾穿刺活检(PESA)或经皮睾丸穿刺活检术(TESA)。

结论对果糖很低甚至为0、无隐
性感染，精液量少的0A患者，尝试采取前列腺按摩取精是一个简单易行的选择，这部分患者行前列腺按摩可
能取到精子并可以确诊部分射精管口梗阻(EDO)患者，对指导下一步治疗方案的选择,有较好的临床意义。

【关键词】男性不育；梗阻阻性无精子症；前列腺按摩;果糖；中性a葡糖苷酶
【中图分类号】R691.2【文献标识码】A
The guiding significance of prostate massage combined with seminal plasma biochemical indicatorn in the
treatment of obstructive azoospermin patients ZHANG Taijian1，,CHEN Tong1，,XU Chao1，,ZHU Linkai，
LIU Xiaolan，，ZHANG Haobo1，，MA Gag1，，TANG Rong1,2，XUAN Xuju1,4A. 1.Department of Urology ang
Male Rearofuctive MePicite,HospitaO fno Repofuctive MePicite PAfiloteP to Shantong University,Jinan250021,
Shantong,China；2.Nationaf Research Ceatrr fos AssisteP Reprofuctive Technology ang Reprofuctive GnePct,Jinaa
255021,Shangong,China；3.Depafmegi I Geaeraf Surf e rf,Thc PAfilfteP ChhUren's Hospital,Shanghai Jiaotong
Universito,Shanghai220240,China；4.Depafmegi O A nUroloey,The SeventO hAfilfmP Hospital,Suu Yat-sep Uai-
versPo,Shepzhep518107,GuangUony,China；5.Depafmeni I Clinical Uaboratorf,Hospital f or Repronuctme MePi-
dap AAVmP io Shangong Universito,Jinan255020,Shangong,China
【Abshect]Objective To explore the clinicai sinnificaace of prostate massage combiae)with seminal plnt-
mn biochemical inCicators in pahexts with obstructive azoospermia(OA).Methods226patiexts who were initiai-
0diaecose)as OA and unCenvexi prostate massage in the outpatiexi departmext in the Hospital for ReeroOuctive
MeXiciae AffiliateX to Shandona Universith from October2217to FeXruary2019were selected as research oOjects,
and OiviOeX into thc acquireX spermatozoa eroou(enou A,n二15)and thc nou-acquireX spermatozoa eroop(eroou
B,n=191)accordina to thc presexce os absexce oZ spermatozoo in thc pro s tatic OuiC.The baseXne Oath,seminai
plasma biochemicai levef,treatmexi outcome and00x0clinicai data of the two enups were analyzeX.Resnlts
Sperm wasin7.28%oZ226patiexts.Thc levels oZ seminal OuiC,spermatic berre suuar and PMN-Elastase
in eroup A were ali lower than those in eroup B(P<0.05),while NAG levels in the two eroups were act sicnifi-
canhu diCerext(P>0.05).C eroup A,11patiexts1111060x0TURED.Semex velumc,sperm coucextrahou and
spermatic bean suuar oZ postouerahve patiexts were ali sicnificanhu improveX,showine smtisticallu sicnificant diCes-
【基金项目】山东省医药卫生科技发展计划项目(2619WS174)
△【通讯作者】玄绪军,E-maii：xxjua777@
ences(P<0.05).The other foun patients underwent intracytoplasmic sperm injectiou(ICSI)after sperm extractiou by prostate massage.)a group B,patierts111146x^^x1PESA on TESA.Conclusions For OA patierts with low frue-tose(evex0),co hidden infection,and low semen volume,it is a simple and easy option ti try prostate massage t。

gci the sperm.These patients mty gei the sperm and be diagnoseX EDO by prostate massage.This method has gooU cUnicd sienificance foo euidinc the selectiou of the followinc treatmexi plat.
【Key wordsi Malo infertility；Obstructive azoospermia；Pwstatic massaae；Fructose；Neatwl ct-gUcosidase
近年来不育症的发病率呈逐年增高趋势，全球育龄夫妇不孕不育的发生率约为10%,其中男性因素约占一半，而男性不育患者中无精子症发病率约为15%，其中梗阻性无精子症（ob­structive azoospermia,OA）约占40%⑴。

OA病因复杂多样，如何更好地诊断及个性化治疗OA是值得深入探讨的，精浆生化指标检测作为无精子症患者的常规检查[2],可以对梗阻部位进行定位⑶。

然而,OA患者是否可以通过前列腺按摩获取精子、如何选择前列腺按摩患者以及对下一步治疗方案的选择有何帮助，我们做了进一步研究。

本研究对门诊初步诊断为OA的患者进行前列腺按摩,通过检查前列腺液,观察有无精子,并对精浆生化、生殖激素等指标水平进行分析比较。

1对象与方法
50研究对象
选取2217年5月至2019年2月山东大学附属生殖医院门诊初步诊断为OA而行前列腺按摩的206例患者作为研究对象。

年龄范围22岁~47岁，不育年限范围0.0年~9年。

根据检查患者前列腺液中有无精子分为获得精子组（A组，"= 9）和未获得精子组（B组，=199）纳入标准:①精液常规分析的次数均不少于3次，参照《WHO人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》第5版标准，将精液离心沉淀后经高倍镜镜检无精子，确诊为无精子症⑷;②促卵泡激素（FSH）水平正常;③染色体正常;④Y染色体无精症因子（AZF）未见缺失;⑤囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR）正常。

排除标准:①输精管缺如;②超声未见精囊;③患有附睾炎。

所有患者知情同意并签署知情同意书,且本研究经山东大学附属生殖医院伦理委员会批准。

9.0方法
9.0.0通过前列腺按摩采集前列腺液患者清洁外阴后手淫高潮，将包皮上翻，显露尿道外口，身体前屈90。

,双腿适当向两侧分开，一手拿无菌取精杯放于尿道外口。

操作医师位于患者后方，右手戴无菌手套。

医师食指手套外及患者肛门处用石蜡油润滑，医师用食指轻轻按摩患者肛门，待肛门括约肌松弛后将食指慢慢顺入直肠，直至触及前列腺,尽量把食指向前列腺外上方伸展，以便可触及输精管壶腹部和精囊腺外侧，由外向内依次从左、右两侧各按摩数次，按摩后流出尿道口的液体收集于取精杯中。

如流出的液体较少或无液体流出，则于会阴部按摩后尿道，将尿道内的液体挤入取精杯中或载玻片上。

9.0.2前列腺液的检查将9滴（约0.06mL~0.10mL）前列腺液滴于载玻片上，加盖玻片，先低倍镜观察全片,看有无精子，如未观察到，再用高倍镜观察有无精子。

9.3观察指标
9.3.9生殖激素水平患者于8：00~10：00空腹抽取外周静脉血，分离血清，检测抑制素B（INH-B）、FSH、黄体生成素（LH）、睾酮（T）水平。

采用INH-B检测试剂盒（广州康润生物科技有限公司生产）、DS2全自动酶免分析仪（美国Dyneu公司生产）进行检测,FSH、LH和T采用罗氏E6O9全自动电化学发光免疫分析系统进行检测。

9.3.2精浆生化指标水平患者禁欲2d~7d,采取手淫取精或电动取精（取精困难者）采集全部精液放入洁净容器内，置于恒温37t水浴箱内保温，精液液化后参照WHO操作手册行精液常规分析,然后以3000r/min离心19min o检查精浆中果糖、中性a葡糖苷酶（NAG）、弹性硬蛋白酶（PMN-EUstase）、生殖内分泌激素等。

吲哚法测定果糖，酶法测定NAG,ELISA测定PMN-Bl aS ta S e o试剂盒均由深圳博锐德有限责任公司提供。

9.0统计学处理
采用SPSS29.0软件对相关数据进行统计分析。

计量资料采用t检验，以均数士标准差（±s）表示;P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果
2.0两组患者基线资料比较
206例患者中7.28%（19例、获得精子（A组），9202%（199例）患者未获得精子（B组）。

两组患者年龄、不育年限、FSH、LH、T、INH-B比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

具体情况详见表9。

2.0两组患者精浆生化指标水平比较
A组患者精浆果糖水平较低、PMN-EUstase水平在正常参考范围内,而精液量小于9.0mL,其中有7例患者精浆果糖为零;B组患者的PMN-EUstase水平均较高，精浆果糖、精液量相对正常或偏低。

A组患者的精液量、精浆果糖、PMN-EUstase水平均低于B组，差异均具有统计学意义（P<0.05）,而两组患者NAG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）o具体结果详见表2。

表1两组患者基线资料比较（珔±s）
组别例数年龄（岁）不育年限（年）FSH((N/L)LH((//L)T(ng/dL)INH-B(pg/mL) A组1929.93±0.03 2.53±907 4.99±979 4.04±987468.50±142.4410404±27.85 B组99929.08±4.97 2.03±2.39 5.H±2.30 5.00±226448.02±223.53128.55±58.27£值0.02-0.190.04-0.710025ns
P值0.950.8300290.490040.83
表2两组精浆生化指标水平比较(x±s)
组别例数精液量
力秋(mL)
果糖NAG PMN-EUstase
(p.moi/射精)(m//射精)(ng/射精)
A组19 1.19±0.54 4.2。

±8.1410.02±9.07374.8±174.02 B组191 2.19±1.0518.12±20.3410.00±32.55922039±789040£值7.82 5.260.514020
P值<0.010.020.590.01
2.3两组患者治疗结局
A组患者虽然通过前列腺按摩取到精子，但是量太少，无法通过夫精人工授精(AIH)或体外受精-胚胎移植(INF-BT)的方法使女方受孕，其中19例患者行经尿道射精管口切开术(T/RED)治疗，术后患者的精液量、精子浓度、精浆果糖均明显改善，术前术后比较差异有统计学意义(P<0.09)。

具体结果详见表3。

另4例患者因为女方年龄偏大或女方输卵管梗阻,通过前列腺按摩取精后行卵细胞质内单精子注射(ICSI)。

B组患者行附睾穿刺活检(PESA)或经皮睾丸穿刺活检术(TESA),有194例患者发现精子，另外5例患者为睾丸生精阻滞。

表3TURED前后患者精液量、精子浓度、精浆果糖水平比较(珔土s)
类别例数精液量
(mL)
精子浓度
(百万/mL)
果糖
(P^moU射精)
手术前11 1.20±6.600000±00005050±0023手术后11 3.45±1.2117.50±18.5222075±0097
£值m n 2.990.32
P值<0.01<0.01<0.01
3讨论
精浆是由睾丸网、附睾、精囊腺、前列腺及尿道旁腺的分泌物组成,每一个附属性腺及其输送管道的发育不良、缺如、阻塞和炎症反应等都会造成精浆中某些成分的变化⑵。

可通过精浆生化指标了解附属性腺的病理改变和分泌功能状态何。

精囊腺液中的果糖是目前评估精囊腺功能的特征性标记物，精浆果糖可为精子提供能量⑺7。

精浆中附睾液含量较少，内含NAG,是附睾的标记酶和特异性酶。

近年来,PMN-EUstase成为较受关注的男性生殖道隐性感染和炎症的检测指标。

PMN-EUstase是诊断男性生殖系统感染，尤其是诊断隐性感染的重要指标之一⑴」。

利用精浆果糖、NAG、PMN-EUstase等附属性腺功能指标检测来了解附属性腺的功能，判断可能发生在附睾、精囊等部位的病变,并为输精管道梗阻定位和无精子症鉴别诊断提供依据⑴」。

文献报道“9」，对行辅助生殖技术(ART)、在女方取卵日取精困难的患者行前列腺按摩取精为可行方法。

把前列腺按摩取精应用到初步诊断为OA的206例患者当中，经研究发现，A组患者的精液量、精浆果糖、PMN-EUstase水平均低于B组(P<0.05),而两组患者NAG水平差异无统计学意义(P>0.05)。

这提示我们遇到精浆果糖水平极低甚至为零、PMN-EUstase水平基本在正常范围内且精液量少的患者，可考虑行前列腺按摩取精，通过这种方法可能取到精子;A组患者中有7例精浆果糖水平为零，这类患者更应引起重视。

另外PMN-EUstase水平升高，输精管道存在隐性感染的患者不建议行前列腺按摩取精。

我们建议在患者达到高潮并射精后再行前列腺按摩取精,因为射精后精子聚集在精囊腔及射精管壶腹之中，由于射精管病变而不能自行排出，此时通过前列腺按摩使精囊及射精管壶腹内的精子克服射精阻力而排出体外。

通过前列腺按摩即便见到极少精子，也可以排除严重原发和继发的睾丸生精功能障碍。

在行PESA或TESA的199例患者中，有5例睾丸病理结果提示为睾丸生精阻滞，这说明根据生殖内分泌、精浆生化等辅助检查诊断为OA的患者，也不能完全排除生精阻滞的情况。

前列腺按摩取精可以作为生殖激素、精浆生化指标检查进一步明确诊断的有益补充。

梅骅等指出，当OA患者排出的精液不凝固、精液量少于2mL、p H低、精浆果糖为零或极低，就要考虑射精管口梗阻;邓天勤等[0]认为，无精子症患者如果出现NAG、精浆果糖阴性,精液常规分析显示精液量少、pH值低，精液不凝固，就要考虑远端输精管道梗阻、射精管梗阻或精囊缺如。

本研究发现,A组患者的精浆果糖极低甚至为零,PMN-EUstase基本在正常范围且精液量少,考虑为射精管口梗阻(EDO),对这部分患者通过前列腺按摩增加精囊的压力,射精管未完全闭塞的患者可能发现精子,如果射精管口完全闭塞，前列腺按摩不会产生精子,只要能通过前列腺按摩取到精子，就可以确诊为EDO。

我们对19例患者行T/RED,术后患者精液质量均明显改善，疗效确切。

如果能通过前列腺按摩取到精子就避免了这部分患者直接行睾丸活检带来的痛苦，并可指导下一步是否行T/RED[19]或经尿道精囊镜技术治疗[19],为患者夫妇争取自然妊娠生育下一代的机会，也符合不育症治疗的降级原则“0。

前列腺按摩取精未获得精子的患者再行PESA或TESA,证实有精子的可行ICSI而获得自己的亲生子代“9。

总之，无精子症患者获取精子的手段趋于多样化,如何利用简单、安全、无创伤、花费低的技术,帮助临床决策,这是我们临床医师需要思索的问题,前列腺按摩取精结合精浆生化指标检测对OA患者治疗方案的选择有较好的指导意义。

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(收稿日期：9416-16-97)
DOI ： 10.0966/ji issn. 16721993.2020.12.200
-男科与性医学-
不同前列腺特异性抗原水平患者超声造影检出 前列腺癌的价值及影响因素分析
潘涛1杨静2李高同山
【基金项目】徐州市科技局重点研发计划(社会发展)<07077)
8【通讯作者】李高同，E-maii ： 14627159@ qq. com
1徐州市中医院彩超室，江苏徐州221900 2徐州市中医院肿瘤内科，江苏徐州221000
【摘要】目的探讨不同前列腺特异性抗原(PSA )水平对超声造影检出前列腺癌的价值以及影响因素。

方法 选取2216年1月至2613年6月在徐州市中医院进行超声造影诊断为疑似前列腺癌的157例患者作为 研究对象。

按照不同的PSA 水平分为三组，收集超声造影以及病理组织活检结果，同时对超声造影检出前列 腺癌的影响因素进行分析。

结果 病理活检结果确诊前列腺癌10例，非前列腺癌53例。

超声造影结果显
示,前列腺癌在达峰时间和显影时间低于非前列腺癌，而前列腺癌在增强强度明显高于非前列腺癌，差异具有 统计学意义(PvO.OO)。

单因素及多因素分析结果显示,PSA 水平及前列腺癌分期是影响超声造影检出前列
腺癌的独立影响因素，差异具有统计学意义(PvO.OO)。

结论超声造影检出前列腺癌具有较高价值,尤其是
对于高PSA 水平的患者,PSA 水平及前列腺癌分期是影响超声造影检出前列腺癌的独立影响因素。

【关键词】前列腺特异性抗原;超声造影；前列腺癌；血管灌注
【中图分类号】R667 【文献标识码】A
The value and influencing factors of prestate cancee detected by cantrest-eahanced ultrasound in paheats
with differen- PSA levets PAN Tan 1, YANG Jiny 2 , LI Gaotong * 8. 0. Cofo Doppf Ufasoung Room, Xuzhon Hospitai o P TraUitionoe Chinese MePiciap , Xuzhon 221000, Jianyso , China ; 2. Depafmeni P Ornofgy , Xuzhon Hos-
pitaU of TraUitionoe Chiaesp MePicien , Xuzhon 221000 , Jianysp , China
[Abstract - Objective To explore the value oZ different levelo oZ prostate-specific antigen (PSA) in the de) tection oZ prostate c ancer by coptrast-enUauceX ulmasobdU and its influencing factors. Methods A totai oZ 157 pa)
tients with spspecteX prostate cancer diagnoseX by coptrast-enUauceX ultrasounU in Xuzhon Hospitai oZ Tranitiopai。