严重创伤后急性呼吸窘迫综合征的呼吸机治疗

严重创伤后急性呼吸窘迫综合征的呼吸机治疗
张利芝
【摘要】目的:探讨严重创伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的机械通气治疗的同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持(PSV)+呼气末正压通气(PEEP)呼吸模式应用.方法:总结26例严重创伤后ARDS的机械通气治疗措施.结果:21例呼吸功能改善存活,平均上机时间6d,5例因并发多脏器功能衰竭(MSOF)死亡.结论:早期诊断,及时呼吸机治疗是治疗ARDS的关键,SIMV+PSV+PEEP是一种可选的通气模式.
【期刊名称】《内蒙古医学杂志》
【年(卷),期】2011(043)008
【总页数】2页(P977-978)
【关键词】严重创伤;呼吸窘迫;呼吸机治疗
【作者】张利芝
【作者单位】赤峰市第二医院ICU,内蒙古赤峰024000
【正文语种】中文
【中图分类】R653
ARDS是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭,是临床常见重症之一,严重影响患者的生存质量并威胁其生命。

目前机械通气是治疗ARDS的重要措施之一,我院常采用SIMV+PSV+PEEP通气模式,分析并讨论如下。

1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2005年7月～2010年7月收治ICU病房26例严重多发伤合并ARDS患者。

男性20例,女性6例;年龄 23～56岁;其中交通事故12例,挤压伤5例,坠落伤4例,打击伤3例,重度烧伤2例。

均有休克病史,伴有肺挫裂伤、血气胸、颅脑损伤、胸腹联合伤及不同部位骨折。

1.2 诊断标准
ARDS诊断依据1999年昆明会议制定的诊断标准:①有发病高危因素。

②急性起病,呼吸频数或(和)呼吸窘迫。

③低氧血症PaO2/FiO2＜200。

④胸部X线双肺浸
润影。

⑤肺动脉嵌顿压(PCWP)≤18 mm Hg。

治疗本组患者时了解既往病史,行心电图、心脏彩超,血气分析等检查,请心内科会诊除外肺炎、心源性肺水肿的诊断,明确诊断为ARDS。

重要的是ARDS需早期诊断,早期治疗,如成人患者呼吸次数＞28次/min,伴有烦躁不安、大汗淋漓,吸纯氧时肺泡动脉血氧分压差＞300 mm Hg,不管PaO2及SaO2是否正常,应及早给予机械通气[1]。

1.3 MV治疗方法
使用美国PB840型呼吸机,模式SIMV+PSV+PEEP,潮气量(MV)5～8 ml/kg,通气
频率(R)10～18次/min,峰压＜30 cmH2O,吸/呼(I/E)1:1.5～2。

根据PaO2水平决定增减通气量,早期调节PEEP的压力可以相对偏高,应用一段时间后根据血气分析
可以逐步递减,一般为5～18 cm H2O,早期1 h内 FiO2可达80%～100%,以后逐渐降至40%维持,在机械通气治疗过程中对烦躁者均辅以丙泊酚或咪达唑仑予以镇静,监测生命体征、血气、电解质、尿量,维持呼吸、循环稳定。

2 结果
所有26例患者中,带机时间为1～20 d,平均带机时间6 d,21例脱机后可正常自主呼吸,无缺氧表现,3例重型胸部创伤合并严重肺挫裂伤、肺水肿患者带机1 d,呼吸
窘迫无改善,抢救无效死亡,胸腹联合伤和重度颅脑损伤各1例,带机10～15 d出现肾功能不全、肝脏损害、肺内感染,即多脏器衰竭临床死亡。

3 讨论
3.1 ARDS的预防和MV治疗
严重创伤并发ARDS的病死率较高,由于ARDS常被胸腹伤所掩盖,需及早诊断并积极预防,首先保持呼吸道通畅,及时纠正休克,处理原发性损伤,具有手术指征者尽快行手术治疗。

大量研究表明80%以上ARDS发生于创伤后24～48 h内,而严重创伤后ARDS出现更早,常在24 h内发生。

因此对严重创伤尤其伴休克患者,应提高警惕,在注重专科处理的同时更应加强整体观念,注意水、电解质平衡及补液量,输血浆或全血时,尽可能避免输入大量库存血,防止破碎的红细胞沉积于肺毛细血管床而引起微血管栓塞,诱发或加重ARDS,如血流动力学监测血容量已补足,但患者仍少尿或无尿,应使用利尿剂,必要时血液净化治疗。

同时加强气道管理,及时清除气道内分泌物,选用有效抗生素预防呼吸道感染,一旦出现进行性呼吸窘迫,常规高流量吸氧情况下PaO2降至70 mm Hg以下,并清除气道阻塞,心功能不全等原因,即使X线检查未见肺部阴影,也应考虑ARDS,及早行机械通气治疗,早期纠正低氧血症可以避免或减少继发性组织器官缺氧造成不可逆损伤,做到早上呼吸机。

应用MV后可以明显降低大小气道阻力和增加气道功能残气量,改善肺泡的通气和换气功能,纠正缺氧,提高氧输送。

3.2 MV模式选择
目前呼吸机可供选择的呼吸模式有多种,如持续气道正压通气(CPAP),容量控制通气(VC),气道压力释放,反比通气等,但各有利弊。

实施MV应同时根据病情,SaO2、PaO2、PaCO2等参数合理选用呼吸机模式和参数,我们对26例患者均采用SIMV+PSV+PEEP,使患者保持自主呼吸,避免人机不同步的人机对抗现象,客观增加了患者有效的通气量和维持肺泡内压,使闭合肺泡重新张开,肺内水分脱出,易形成合
理的通气血流比值;SIMV在病人自主呼吸消失或浅弱时,通过定容通气可以同步间歇辅以通气,满足气道压力需要;PSV自主定压型模式,当病人存在自主呼吸时,不仅同步性能好,VT、RR、I/E随病人的自主呼吸变化,符合病人的呼吸生理,有利于尽早撤机[2]。

而PEEP是提高PaO2、降低氧吸入浓度的一种有效办法,呼气末时使肺泡处于一定程度的张力状态,增加功能残气量,防止肺泡萎缩,增加气体交换面积,改善肺泡和肺间质水肿,提高肺顺应性,减少肺内分流,故应“最佳PEEP”使之既可以防止呼气末肺泡萎缩,又同时避免过度增加肺泡压。

本组病例PEEP以5 cm H2O开始,逐步增加均未超过18 cm H2O,取得满意的PaO2和SaO2。

严重创伤后ARDS的发生率高,早期诊断,及时使用呼吸机是治疗ARDS的关
键,SIMV+PSV+PEEP是一种可选的通气模式,值得临床推广。

[参考文献]
【相关文献】
[1]王春亭,王可富.现代重症抢救技术[M].北京:人民卫生出版社,2010:238.
[2]宋志芳.现代呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1999:181-186.。