门诊戒烟干预登记表
劝阻及戒烟指导记录表
劝阻及戒烟指导记录表
XXX控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室劝阻人时间
被劝阻者联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。
我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。
谢谢您的理解和支持。
戒烟方法：
向你身边所有人宣告自己戒烟的决心，借此争取他人支持；采取拖延策略降低烟瘾，延迟吸烟行为；烟瘾难忍时，深呼吸、饮水及做其它事情，如嚼口香糖、嗑瓜子、听音乐、看电影、散步和爬山等，务求分散注意力，减低心瘾。
被劝阻人签字：
XXX控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室劝阻人时间
被劝阻者联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。
我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。
谢谢您的理解和支持。
戒烟方法：
向你身边所有人宣告自己戒烟的决心，借此争取他人支持；采取拖延策略降低烟瘾，延迟吸烟行为；烟瘾难忍时，深呼吸、饮水及做其它事情，如嚼口香糖、嗑瓜子、听音乐、看电影、散步和爬山等，务求分散注意力，减低心瘾。
戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记表填表说明：∙如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
∙请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
∙只用作记录、评估及随访用途。
∙在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
1、性别医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料（1） 男 （2） 女2、年龄：________周岁3、教育程度（1） 没上过学 （2） 小学 （3） 初中 （4） 高中/中专（5） 大专（6） 大学本科或以上4、职业（1） 政府/事业单位工作人员 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （3） 务农 （4） 教师 （5） 医务人员（6） 学生（7） 退休（8） 未就业（9） 其他5、你现在的身体健康情况如何？（1） 非常好 （2） 好 （3） 一般（4） 差（5） 很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传（4） 其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？ （1） 每天吸 支（2） 偶尔吸，平均每周吸 支（3） 没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟 个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内 （2） 6-30分钟 （3） 31-60分钟（4） 60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1） 尝试过 （2） 没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1） 没使用过 （2） 盐酸安非他酮（悦亭） （3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛） （4） 电子烟 （5） 尼古丁口香糖（6） 尼古丁贴片（7） 中草药/中医针灸（8） 其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1） 已经开始 （2） 30天之内（3） 30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1） 自身患病 （2） 关注自己和家人健康 （3） 受周围环境影响（4） 其他测量值 （或 色）16、开药情况（医生填写）第二部分吸烟相关情况（1） 未使用药物（2） 盐酸安非他酮________盒（3） 酒石酸伐尼克兰________盒（4） 中药 盒/副（5） 其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
劝阻及戒烟干预记录表
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法Βιβλιοθήκη 患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。
2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建议第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患者可以推迟每天的第一支烟2小时；戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天11点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）
戒烟门诊登记表(完整资料).doc
戒烟门诊登记表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差第一部分个人资料（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________第二部分吸烟相关情况12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
劝阻及戒烟指导记录表
被劝阻人签字：
宜良县第二人民医院控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室
劝阻人
时间
被劝阻者
联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。谢谢您的理解和，借此争取他人支持；采取拖延策略降低烟瘾，延迟吸烟行为；烟瘾难忍时，深呼吸、饮水及做其它事情，如嚼口香糖、嗑瓜子、听音乐、看电影、散步和爬山等，务求分散注意力，减低心瘾。
被劝阻人签字：
宜良县第二人民医院控烟劝阻及戒烟指导记录表
科室
劝阻人
时间
被劝阻者
联系电话
是否了解
吸烟情况
劝阻和戒烟指导：
“您好！为了保护大家的健康，为大家提供一个良好的就医环境，我们单位所有有屋顶的地方都不允许抽烟。我们在医院各层楼设立了专门的吸烟区，您实在要吸时可以到那里吸。谢谢您的理解和支持。
戒烟方法：
劝阻及戒烟干预记录表
时间
2013年6月1日
科室名称
内科
病人姓名
王福全
指导医师
尹玉星
病人咨询
病人吸烟20年，肺功能不好，咨询如何戒烟
指导戒烟内容“
1、直接戒断法
患者选择一个日子，从那天起完全停住吸烟，研究表明这种方法 戒断的成功率最咼，是戒烟的首选方法。
ห้องสมุดไป่ตู้2、逐渐减量法
减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后 天（建议
第7天），患者直接戒断，做到完全停止吸烟。
3、延迟法
建议患者每天延迟开始吸烟的时间知道彻底停止吸烟。例如，患 者可以推迟每天的第 支烟2小时；戒烟第 天9点吸第 支 烟，第二天11点吸第 支烟。使用这种方法，患者必须选择 天 彻底停止吸烟（建议第7天）
戒烟门诊治疗进展表
戒烟门诊治疗进展表
概况
本文档旨在记录戒烟门诊患者的治疗进展情况，以便医生和护士能够跟进患者的戒烟过程并提供相应的支持和指导。
患者信息：
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 诊断日期：[诊断日期]
治疗进展
1. 就诊日期：[日期]
- 就诊目的：[患者就诊时的目的，例如咨询、检查、治疗等] - 主要症状：[患者主要表现的症状或问题]
- 诊断评估：[医生对患者的病情进行的诊断评估]
2. 治疗措施
- 推荐戒烟方法：[医生推荐的戒烟方法，例如药物治疗、心理
咨询等]
- 用药情况：[患者是否接受药物治疗，包括药物名称、剂量和
使用频率等信息]
3. 治疗效果评估
- 指标测量：[记录患者在治疗过程中相关指标/体征的测量结果，例如血压、呼吸频率等]
- 症状改善：[记录患者症状在治疗过程中是否有改善，以及改
善情况的描述]
- 依从性评估：[评估患者对治疗方案的依从性，包括是否按时
服药、遵守戒烟规定等]
4. 患者反馈
- 主观感受：[患者对治疗效果的主观感受和体验]
- 问题咨询：[患者在治疗过程中遇到的问题或需要咨询的事项]
5. 下次就诊计划
- 就诊日期：[下次就诊的日期]
- 治疗计划：[下次就诊时将进行的治疗计划或措施]
结论
根据以上进展情况，患者在戒烟门诊治疗中取得了[良好/一定/有限]的进展。
建议继续积极配合治疗，按医生建议进行进一步的
治疗和康复措施，以提高戒烟成功的机会。
请注意：本文档仅用于记录戒烟门诊治疗进展，不作为法律依据。
对于具体的病情和治疗方案，还需咨询专业医生的意见。
戒烟门诊登记表和随访问卷
戒烟门诊登记表□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员□A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100□A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？12）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1 支5）是，他/她每日吸烟1-5 支6）是，他/她每日吸烟6-10 支7）是，他/她每日吸烟10-15 支8）是，他/她每日吸烟16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过25 支□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？B18）你现在是否想戒烟？1以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大重要性□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小→→→→→→→→→最大困难程度□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大信心程度□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□10）没有□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）本院的医护人员□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6 天喝酒3）我每星期有1-3 天喝酒4）我每个月有1-3 天喝酒5）我每个月喝酒少于一次□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是2）不是□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。
戒烟咨询门诊登记表
泰州市第二人民医院戒烟咨询门诊登记表
时间： 年 月 日
姓名
性别
年龄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
婚姻状况
工作单位
家庭住址
联系方式
吸烟多少年了
每天吸烟的支数
卷烟______支雪茄______支
烟斗______斗
以前戒过烟么（请在相关内容后打√）
1）从未
2）1-2次
3）3次及以上
(具体约_____次)
是否患有某种疾病
戒烟的目的
咨询内容
（请在相关内容后打√）
吸烟的危害和戒烟的益处
戒烟后会发胖么
戒烟后会生病么
复吸怎么办
其他：
戒烟方法（请在相关内容后打√）
依靠毅力戒烟，一天比一天吸烟少
让家人，朋友，同事监督
时常与戒烟医生保持联系，参加戒烟俱乐部
推荐戒烟药物
其他
是否要求推荐戒烟药物
接诊医生
控烟表格
十堰市太和医院戒烟咨询门诊登记表
常见问题：
1.吸烟能让我平静、吸烟有助于思考、吸烟能帮助我渡过难关！
烟草中的尼古丁在吸烟的初期确实有少量的精神运动性兴奋作用，如提张反应速度、延长注意力集中的时间。
但改善的强度很弱，对于长期吸烟者则效果更弱。
长期吸烟者，之所以对烟草带来的微弱作用念念不忘，是尼古丁这一成瘾物质的特性所致。
所有成瘾物质一旦诚瘾后，对物质所带来的相关记忆十分深刻，对物质使用的控制能力很差。
在强调吸烟带来的好处背后，隐藏着对尼古丁张度依赖的实质。
2.戒烟后会发胖吗？
吸烟的人虽然普遍比较瘦，但腰围与臀围比例却较张。
腰围、臀围比例较张者，则人体内之好的胆固醇(HDL)较低，表示乳癌、张血压、糖尿病、心脏病产生之机率较张。
尼古丁使人体基础代谢率增加一倍，戒烟会使代谢率降回原本的状况，再加上尼古丁对人体内在控制体重与食欲之机能具有影响力，因此戒烟者有时会将想吸烟的感觉误以为是肚子饿，所以戒烟者是初期有可能会变胖2-4
公斤，但别担心，只要透过健康饮食及增加运动，就可以达到健康又不胖。
另外，瘦身型是好看，更须注意吸烟会阻碍末稍血管运输养分，使人皮肤快速老化、增加皱纹。
3.戒烟后会得病吗？
如果您的烟瘾非常大，在没有任何帮助的前提下，完全凭毅力戒烟，可能会出现严重的戒断症状，包括焦虑、抑郁、失眠、体重增加，血压、心率不稳定等。
而在医生及药物的帮助下戒烟，可以避免出现以上严重的戒断症状，轻松戒烟。
戒烟门诊问卷登记表
戒烟门诊登记表∙多谢莅临本戒烟门诊，本门诊致力于帮您戒掉吸烟习惯。
∙请您填写这份问卷以便了解您现在的吸烟状况。
∙所有个人资料绝对保密，只用做记录、评估及随访用途。
∙请您回答所有问题，如回答有困难，请咨询本门诊医护人员，我们会帮您填妥登记表。
∙请在正确答案方格内加上√。
A1）性别1. □男2. □女A2）年龄：________周岁A3）教育程度1. □没上过学2. □小学3. □初中4. □高中/中专5. □大专6. □大学本科或以上A4）职业1. □工人2. □农民3. □军人4. □公务员5. □商业、服务业人员6. □专业技术人员7. □教师8. □医务人员9. □学生10. □公司企业管理人员11. □离退休人员12. □无业A5）您现在的身体健康情况如何？1. □非常好2. □好3. □一般4. □差5. □很差请选择最接近您本人情况的答案：B1）在过去30天内，您平均每天吸多少支烟？1. □每天吸_______支烟2. □偶尔吸，不是每天吸3. □没有吸过------（终止填写）B2）您吸烟多久了？_______年（如果不到1年，那么吸烟 ______个月）B3）您通常在什么情况下吸烟？（可多选）1. □在家时2. □工作时3. □休闲时4. □沉闷或消磨时间时5. □希望集中精力时6. □感到紧张时7. □孤独 8. □和其他吸烟的人一起时9. □饭后 10. □饮酒时11. □其他，请说明-1-B5）您尝试过戒烟吗？1. □没试过2. □尝试过（请回答方格内的问题）B7）您现在想不想戒烟？1. □-3-B10）如果戒烟，您觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，10表示难度最高）困难程度C1） 您是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？1. □ 没有D1）您是从哪里知道我们提供戒烟服务的？（可多选）1. □ 本院的医生/护士2. □ 宣传资料3. □ 报纸或传媒4. □ 亲友、同事5. □ 其他来源，请注明E1）用药情况（医生填写）1. □ 未使用药物2. □ 盐酸安非他酮________盒3. □ 酒石酸伐尼克兰________盒4. □ 可乐定________盒5. □ 其他___________（药物名称）______盒E2）戒烟者当前体重 ________（Kg ）E3）CO 测量值 ________（或 _______ 色）若您想戒烟，请确定您的戒烟日期：________年________月________日为了帮助您更有效地戒烟，我们将会打电话给您询问相关情况，请提供您的电话以便联络。
戒烟门诊登记表
表填表说明:•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
*请根据您的情况，在最适合的答案处打V。
・本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途*在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写:1、性别(1)男2、年龄：3、教育程度第一部分个人资料编码：(省编码) (医院编码) (戒烟者编码) 随访预约:(1) 学(2)(3) 没上过小学初中上4、职业(1) 政府/事业单位工作人员(6) 学生(2) 企业，商业，服务业工作人员(7) 退休(3) 务农(8) 未就业(4) 教师(9) 其他(5) 医务人员5、你现在的身体健康情况如何？(1) 非常好(4) 差(2) 好(5) 很差(3) 一般6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？(1) 本医院医生告知(3) 本医院内宣传(2) 家人告知(4) 其他⑵女周岁(4)高中/中专(5)大专(6)大学本科或以7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟部分吸烟相关情况(1)每天吸______ 支(2)偶尔吸，平均每周吸（3） 没有吸过（结束填写） &你吸烟多久了？ _________ 年（如果不到1年，那么吸烟 _______ 个月）9、你起床后多久吸第一支烟？ （1） 5分钟以内 （3） 31-60分钟（2） 6-30分钟 （4） 60分钟以上 10、 你尝试过戒烟吗？（1） 尝试过 （2） 没尝试 11、 你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1） 没使用过 （5） 尼古丁口香糖（2） 盐酸安非他酮（悦亭） （6） 尼古丁贴片（3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛） （7） 中草药/中医针灸 （4） 电子烟 （8）其他12、 你准备什么时候戒烟？（1） 已经开始 （3）30天之后（2） 30天之内13、 你这次决定戒烟的最主要原因是 ？（1） 自身患病 （3） 受周围环境影响 （2）关注自己和家人健康 （4）其他16、 开药情况（医生填写） (1) 未使用药物(2) 盐酸安非他酮 盒(3) 酒石酸伐尼克兰盒 (4) 中药盒/副 (5)其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期： ________ 年 ______ 月 ______ 日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
门诊戒烟干预登记表完整可编辑版
()年度医生:
就诊日期
患者姓名家庭住址性别来自年龄开始吸烟 年龄
日吸烟量
是否发放 戒烟处方
是否给予
戒烟指导
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
是否
精选范本,供参考!
本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】
精选范本,供参考！