戒烟门诊随访标准表格.doc
戒烟门诊登记表
镇卫生院戒烟门诊登记表年度
指导和建议：1.写下自己认为必须戒烟的理由，如为了自己的健康，为家人着想，为省钱等，随身携带，当你犯烟瘾时，可以拿出来告诫自己；2.明确知会家人、朋友、同事，自己要开始戒烟，扔掉吸烟用具；3.烟瘾来袭时，要立即做深呼吸，或咀嚼无糖口香糖。
避免用糖果，零食代替，否则会引起血糖升高，体重增加；4.安排一些体育活动，如游泳、跑步、钓鱼等。
一方面可以缓解精神紧张和压力，另一方面可以避免花较多的心思在吸烟上；5.饮食上要注意多食一些含有钾、钙、镁等元素的碱性食品，如瓜果、蔬菜、豆类、海藻食物、茶、牛奶等。
医务人员对院内外来吸烟者戒烟指导记录表
医务人员对院内外来吸烟者戒烟指导记录表
1、您从现在就应该开始戒烟，要完全戒掉，而不能只是减少吸烟的量。
2、戒烟是你恢复健康的最重要的一步。
3、戒烟的理由：
（1）吸烟使人易患各种疾病；吸烟对于您家人和你家人和周围的人来讲是一件令人讨厌的事；如果戒烟，你的健康状态将会得到改善；禁烟的场所越来越多；如果戒烟，你对食物的味觉和嗅觉会得到改善；如果戒烟，你将可能对每件事情都充满信心。
（2）如果吸烟者同时患有高血压和高胆固醇血症，他们发生动脉硬化、缺血性心脏病、脑梗塞以及其他疾病的风险将增加。
如果有癌症或其他吸烟相关疾病家族史的患者吸烟，同类疾病发生的危险将会增加。
（3）今看到的下列症状都可能与您吸烟有关：咳嗽和咳痰、呼吸短促、脸色差、清晨虚弱、刷牙时感觉恶心、胃痛、食欲下降等。
（4）吸烟能增加孩子呼吸道感染（肺炎、支气管炎等）的机率；吸烟为您的孩子树立了不良榜样；停止吸烟有助于改善您家庭成员的健康状态。
劝阻者签名：接收劝阻者签名：
年月日。
戒烟门诊登记表(完整资料).doc
戒烟门诊登记表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差第一部分个人资料（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________第二部分吸烟相关情况12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷1. 个人信息请您填写以下个人信息，以便我们进行准确的评估。
1.1 姓名：____________1.2 年龄：____________1.3 性别：____________1.4 联系方式：____________1.5 职业：____________1.6 教育程度：____________2. 吸烟史请您提供以下有关您的吸烟史的信息。
2.1 开始吸烟的年龄：____________2.2 每天吸烟的数量：____________2.3 您吸烟的方式（请勾选适合的选项）：- 卷烟- 雪茄- 烟斗- 电子烟- 其他：____________2.4 您吸烟的频率（请勾选适合的选项）：- 每天吸烟- 仅在特定场合吸烟- 偶尔吸烟2.5 您是否曾经尝试过戒烟？- 是- 否- 如果是，请提供戒烟的方式和持续时间：____________ 3. 健康状况请您回答以下问题，以便我们了解您的健康状况。
3.1 您是否有以下疾病史（请勾选适合的选项）：- 高血压- 心脏病- 呼吸系统疾病- 癌症- 糖尿病- 其他：____________- 没有以上疾病3.2 您是否正在接受任何药物治疗？- 是- 否- 如果是，请提供药物名称和治疗目的：____________ 3.3 您是否有过敏史？- 是- 否- 如果是，请提供过敏源和过敏反应：____________ 3.4 您是否有其他需要我们了解的健康问题？- 是- 否- 如果是，请详细描述：____________4. 戒烟意愿和动力请您回答以下问题，以便我们了解您戒烟的意愿和动力。
4.1 您戒烟的主要原因是什么？- 健康考虑- 经济考虑- 社交因素- 家人要求- 其他：____________4.2 您对戒烟的信心程度如何？- 非常有信心- 有信心- 普通- 缺乏信心4.3 您是否曾经参加过戒烟计划或者接受过戒烟辅导？- 是- 否- 如果是，请提供相关经历和效果：____________4.4 您是否有戒烟的具体计划？- 是- 否- 如果是，请提供计划的细节：____________5. 心理和社会支持请您回答以下问题，以便我们了解您的心理和社会支持情况。
戒烟门诊登记表和随访问卷
戒烟门诊登记表□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员□A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100□A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？12）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1 支5）是，他/她每日吸烟1-5 支6）是，他/她每日吸烟6-10 支7）是，他/她每日吸烟10-15 支8）是，他/她每日吸烟16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过25 支□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？B18）你现在是否想戒烟？1以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大重要性□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小→→→→→→→→→最大困难程度□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大信心程度□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□10）没有□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）本院的医护人员□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6 天喝酒3）我每星期有1-3 天喝酒4）我每个月有1-3 天喝酒5）我每个月喝酒少于一次□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是2）不是□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷一、个人信息1. 姓名：李明2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 联系电话：138****12345. 身高：175cm6. 体重：70kg7. 职业：销售经理8. 婚姻状况：已婚二、吸烟情况1. 您开始吸烟的年龄是多少岁？答：18岁2. 您每天吸烟的数量是多少支？答：20支3. 您吸烟的时间长短是多久？答：已经吸烟了17年4. 您是否曾经尝试过戒烟？答：是5. 如果是，您曾经尝试过哪些戒烟方法？答：我曾经尝试过戒烟贴、戒烟口香糖和戒烟药物。
6. 您曾经成功戒烟过吗？答：曾经成功戒烟过，但是又重新开始吸烟了。
7. 您吸烟的主要原因是什么？答：压力大、习惯了、社交场合三、健康状况1. 您是否有以下疾病或症状？a. 高血压：是/否b. 糖尿病：是/否c. 心脏病：是/否d. 呼吸系统疾病：是/否e. 其他（请注明）：无2. 您是否有以下吸烟相关疾病或症状？a. 慢性支气管炎：是/否b. 肺癌：是/否c. 心脏病：是/否d. 中风：是/否e. 其他（请注明）：无3. 您是否经常感到咳嗽或者气短？答：是4. 您是否有过吸烟引起的咳嗽、咳痰、气喘等症状？答：是5. 您是否曾经因为吸烟而感到不适或者疼痛？答：是四、戒烟意愿和信心1. 您对戒烟的意愿有多强烈？答：非常强烈2. 您对戒烟的信心有多大？答：相当有信心3. 您是否愿意接受戒烟的帮助和支持？答：是4. 您是否愿意接受戒烟药物治疗？答：是5. 您是否愿意参加戒烟辅导课程？答：是六、其他问题1. 您在戒烟过程中最担心的事情是什么？答：我最担心的是戒烟后无法控制住自己的烟瘾，再次复吸。
2. 您希望在戒烟过程中得到哪些支持和帮助？答：我希望得到专业的戒烟指导和心理支持，以及与其他戒烟者交流的机会。
3. 您认为什么因素对您戒烟的成功起到重要作用？答：我认为坚定的意愿、适当的戒烟方法和持续的支持是戒烟成功的关键因素。
总结：根据李明先生的回答，他是一位35岁的已婚男性，从18岁开始吸烟，每天吸烟20支，已经吸烟了17年。
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷一、个人信息1. 姓名：李明2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 联系电话：138****56785. 职业：销售经理6. 居住地：北京市朝阳区二、吸烟情况1. 您是否吸烟？答：是2. 您从何时开始吸烟？答：我从大学时期开始吸烟，大约已经吸烟了15年。
3. 您每天吸烟的数量是多少？答：目前，我每天吸烟大约20支左右。
4. 您吸烟的方式是什么？（请选择适用的选项）答：a. 香烟 b. 雪茄 c. 烟斗 d. 电子烟 e. 其他选择：a. 香烟三、戒烟经历1. 您是否曾尝试过戒烟？答：是2. 您曾经使用过哪些戒烟方法？（请选择适用的选项）答：a. 尼古丁替代疗法（如尼古丁口香糖、贴片等） b. 戒烟药物（如伐尼克兰、香烟戒断草本制剂等） c. 心理辅导 d. 中医疗法 e. 其他选择：a. 尼古丁替代疗法 b. 戒烟药物 c. 心理辅导四、戒烟动机1. 您戒烟的主要动机是什么？（请选择适用的选项）答：a. 提高健康水平 b. 减少经济负担 c. 社会压力 d. 家庭要求 e. 其他选择：a. 提高健康水平 b. 减少经济负担五、戒烟困难1. 您在戒烟过程中遇到了哪些困难？（请选择适用的选项）答：a. 戒断症状（如焦虑、烦躁、失眠等） b. 无法控制戒烟欲望 c. 社交场合的诱惑 d. 工作压力 e. 其他选择：a. 戒断症状 b. 无法控制戒烟欲望 c. 社交场合的诱惑六、戒烟计划1. 您是否打算继续尝试戒烟？答：是2. 您计划使用哪种戒烟方法？答：我计划结合尼古丁替代疗法和心理辅导来戒烟。
3. 您对于戒烟的期望是什么？答：我希望能够成功戒烟，改善健康状况，并减少经济负担。
七、其他问题1. 您是否有其他需要告知的问题或情况？答：暂无其他需要告知的问题或情况。
八、感谢您的参与！感谢您填写本次戒烟门诊评估问卷，您的信息将被保密并用于医学研究和戒烟治疗。
如果有进一步的疑问或需要，请随时与我们联系。
2020年整理戒烟门诊登记表.doc
戒烟门诊登记表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1） 男 （2） 女2、年龄：________周岁3、教育程度（1） 没上过学 （2） 小学 （3） 初中 （4） 高中/中专（5） 大专（6） 大学本科或以上4、职业（1） 政府/事业单位工作人员 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （3） 务农 （4） 教师 （5） 医务人员（6） 学生（7） 退休（8） 未就业（9） 其他5、你现在的身体健康情况如何？（1） 非常好 （2） 好 （3） 一般（4） 差（5） 很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传（4） 其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1） 每天吸 支（2） 偶尔吸，平均每周吸 支（3） 没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟 个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内 （2） 6-30分钟第一部分 个人资料 第二部分 吸烟相关情况（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
3戒烟门诊问卷一个月随访表
未戒烟原因
a 烟瘾发作 b 工作压力 c 紧张焦虑 d 抑郁，不开心 e 吸烟朋友的压力 f 体重增加 g 没有信心 h 其他
E3）假如再次尝试戒烟，您估计最难面对的情况会是什么（只选一项）？
1. □ 烟瘾发作时
2. □ 当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时
3. □ 与人争执时
4. □ 感觉悲伤或遇到挫折时
5. □ 喝酒或喝咖啡、饮茶时
6. □ 身边有其他吸烟者时
7. □ 其他，请说明
第六部分 其他资料
F1) 您的体重在戒烟或减少吸烟后有没有改变？
5. □ 非常满意
困难程度 0
1
2
3
4
5
பைடு நூலகம்
6
7
8
9 10
-1-
第四部分 用药情况
D1） 您本次戒烟是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？
1. □ 没有
2. □ 有（请回答方格内的问题）
D2）您使用过哪种戒烟产品？（可多选） 1. □尼古丁口香糖 2. □尼古丁贴片 3. □盐酸安非他酮（悦亭） 4. □酒石酸伐尼克兰（畅沛） 5. □中草药/中医针灸 6. □电子烟 7. □其他
编 号： □□ □□ □□□ □□
（省代码） （医院代码） （戒烟者编码） （在本医院的戒烟次数）
戒烟者姓名：__________________________________
一个月随访
戒烟门诊随访表
戒烟门诊随访表Newly compiled on November 23, 2020戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗⑴知道⑵不知道（转24题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日4、第6个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日。
戒烟门诊问卷登记表
戒烟门诊登记表∙多谢莅临本戒烟门诊，本门诊致力于帮您戒掉吸烟习惯。
∙请您填写这份问卷以便了解您现在的吸烟状况。
∙所有个人资料绝对保密，只用做记录、评估及随访用途。
∙请您回答所有问题，如回答有困难，请咨询本门诊医护人员，我们会帮您填妥登记表。
∙请在正确答案方格内加上√。
A1）性别1. □男2. □女A2）年龄：________周岁A3）教育程度1. □没上过学2. □小学3. □初中4. □高中/中专5. □大专6. □大学本科或以上A4）职业1. □工人2. □农民3. □军人4. □公务员5. □商业、服务业人员6. □专业技术人员7. □教师8. □医务人员9. □学生10. □公司企业管理人员11. □离退休人员12. □无业A5）您现在的身体健康情况如何？1. □非常好2. □好3. □一般4. □差5. □很差请选择最接近您本人情况的答案：B1）在过去30天内，您平均每天吸多少支烟？1. □每天吸_______支烟2. □偶尔吸，不是每天吸3. □没有吸过------（终止填写）B2）您吸烟多久了？_______年（如果不到1年，那么吸烟 ______个月）B3）您通常在什么情况下吸烟？（可多选）1. □在家时2. □工作时3. □休闲时4. □沉闷或消磨时间时5. □希望集中精力时6. □感到紧张时7. □孤独 8. □和其他吸烟的人一起时9. □饭后 10. □饮酒时11. □其他，请说明-1-B5）您尝试过戒烟吗？1. □没试过2. □尝试过（请回答方格内的问题）B7）您现在想不想戒烟？1. □-3-B10）如果戒烟，您觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，10表示难度最高）困难程度C1） 您是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？1. □ 没有D1）您是从哪里知道我们提供戒烟服务的？（可多选）1. □ 本院的医生/护士2. □ 宣传资料3. □ 报纸或传媒4. □ 亲友、同事5. □ 其他来源，请注明E1）用药情况（医生填写）1. □ 未使用药物2. □ 盐酸安非他酮________盒3. □ 酒石酸伐尼克兰________盒4. □ 可乐定________盒5. □ 其他___________（药物名称）______盒E2）戒烟者当前体重 ________（Kg ）E3）CO 测量值 ________（或 _______ 色）若您想戒烟，请确定您的戒烟日期：________年________月________日为了帮助您更有效地戒烟，我们将会打电话给您询问相关情况，请提供您的电话以便联络。
最新戒烟门诊咨询记录表
（2）物品的独一无二
10元以下□10～50元□50～100元□100元以上□
戒烟门诊咨询记录表
市中社区卫生服务中心
二○一二年
戒烟咨询记录表
3、竞争对手分析日期
2、你大部分的零用钱用于何处？姓名
500元以上1224%性别
400-500元1326%年龄
咨询内容
据介绍，经常光顾“碧芝”的ห้องสมุดไป่ตู้是些希望得到世界上“独一无二”饰品的年轻人，他们在琳琅满目的货架上挑选，然后亲手串连，他们就是偏爱这种ＤＩＹ的方式，完全自助。指导方法
月生活费人数（频率）百分比
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷一、个人信息请您填写以下个人信息，以便我们进行准确的评估。
1. 姓名：[填写您的姓名]2. 年龄：[填写您的年龄]3. 性别：[填写您的性别]4. 职业：[填写您的职业]5. 联系方式：[填写您的联系方式]二、吸烟情况请您填写以下关于吸烟的问题。
1. 您开始吸烟的年龄是多少岁？2. 您每天吸烟的平均数量是多少支？3. 您吸烟的时长是多久？4. 您是否曾经尝试过戒烟？如果是，请填写尝试戒烟的次数和方法。
5. 您是否有家庭成员或朋友也吸烟？三、健康状况请您填写以下关于健康状况的问题。
1. 您是否有以下疾病或症状？请勾选适用的选项。
- 高血压- 心脏病- 呼吸系统疾病- 癌症- 糖尿病- 其他（请填写具体疾病或症状）2. 您是否正在接受任何药物治疗？如果是，请填写药物名称和治疗目的。
3. 您是否有过敏史？如果是，请填写过敏原和过敏反应。
4. 您是否有其他不适或疾病需要特别关注的情况？如果是，请填写具体情况。
四、戒烟意愿和准备请您填写以下关于戒烟意愿和准备的问题。
1. 您对戒烟的意愿有多强烈？请在以下选项中选择适用的程度。
- 非常强烈- 强烈- 一般- 不确定- 不愿意2. 您为什么想要戒烟？请填写主要的原因。
3. 您是否已经采取了一些行动来准备戒烟？如果是，请填写具体的行动措施。
4. 您是否有戒烟的具体计划？如果是，请填写计划的内容。
五、戒烟支持和帮助请您填写以下关于戒烟支持和帮助的问题。
1. 您是否希望得到戒烟的支持和帮助？如果是，请填写您期望得到的支持和帮助方式。
2. 您是否愿意接受药物辅助戒烟？如果是，请填写您对药物辅助戒烟的态度和期望。
3. 您是否愿意接受心理咨询或行为疗法来帮助您戒烟？如果是，请填写您对心理咨询或行为疗法的态度和期望。
六、其他补充信息请您填写以下任何其他补充信息，以帮助我们更好地了解您的戒烟需求。
[请在此处填写您的补充信息]感谢您填写本次戒烟门诊评估问卷。
您提供的信息将严格保密，并用于为您提供个性化的戒烟服务。
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷一、个人信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 联系电话：138****88885. 职业：销售经理6. 居住地：北京市朝阳区二、吸烟情况1. 吸烟年限：20年2. 日吸烟量：20支3. 是否曾尝试过戒烟：是4. 曾尝试过的戒烟方法：贴片、口香糖、戒烟药物等5. 戒烟尝试的次数：3次6. 最长成功戒烟的时间：3个月三、戒烟动机1. 您戒烟的主要原因是什么？- 健康考虑：担心吸烟对身体健康的影响，如心血管疾病、肺癌等。
- 经济负担：吸烟支出过多，希望节省开支。
- 社交压力：越来越多的场合不允许吸烟，为了避免尴尬选择戒烟。
- 家庭因素：家人反对吸烟，为了家庭和谐选择戒烟。
- 其他原因：请注明具体原因。
2. 您对戒烟的期望是什么？- 提高身体健康水平。
- 减少吸烟带来的经济负担。
- 摆脱对尼古丁的依赖。
- 改善家庭和社交关系。
四、吸烟行为与习惯1. 您通常在何时吸烟？- 早晨起床后- 吃完饭后- 工作休息时间- 喝酒或咖啡时- 焦虑或压力大时- 其他，请注明。
2. 您认为对您吸烟最大的诱因是什么？- 压力- 社交场合- 习惯- 焦虑或情绪不稳定- 其他，请注明。
3. 您是否有吸烟的固定场所？- 是- 否4. 您是否有与吸烟相关的习惯？- 是：如抽烟时喝咖啡、喝酒等。
- 否五、身体状况1. 您是否有以下疾病史？- 心脏病- 高血压- 呼吸系统疾病- 癌症- 糖尿病- 其他，请注明。
2. 您是否有以下身体不适？- 咳嗽- 呼吸困难- 咳痰- 嗓子痛- 气促- 其他，请注明。
六、戒烟计划1. 您计划何时开始戒烟？- 立即开始- 一个月内- 三个月内- 六个月内2. 您是否希望在戒烟过程中得到医生的指导和支持？- 是- 否3. 您是否愿意尝试戒烟药物辅助戒烟？- 是- 否4. 您是否愿意参加戒烟辅导课程？- 是- 否七、其他补充信息请您在此提供任何其他与戒烟相关的信息或问题，以便我们更好地为您提供帮助。
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戒烟门诊登记表
医院名称：xxxxxxxxxxx
编号：填表日期：年月日
一、个人资料
1、姓名：性别：⑴男⑵女
2、出生日期：年月日
3、家庭地址：邮编：
电话：手机：
4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专
⑸大学或以上
5、职业：
6、参加工作时间：年月
7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶
二、吸烟有关问题
1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年
2、每月吸烟花费约：元
3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝
4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟
支 / 日
⑶烟叶或烟丝两 / 日
5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟
⑴≤ 5 分钟⑵ 6～30分钟⑶ 31～60分钟⑷＞60分钟
6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗
⑴困难⑵不困难
7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃
⑴早晨第一支⑵其他时间
8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多
⑴是⑵否
9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否
10、您吸几次吸完一支烟⑴ 5 次以下⑵ 5～ 10 次
⑶ 10～20 次⑷ 20次以上
11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、
读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：
12、您知道吸烟损害您的健康吗
⑴知道⑵不知道（转24 题）
13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病
⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾
病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡
14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道
15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30 题）
16、您戒烟的次数：次
17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月
18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法
19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬
⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家
人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：
20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心
21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关
心
22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心
23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害
认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响
⑵/ 工作⑺经
济问题⑻其它：
24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足
25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：
三、查体结果：
体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：
医生签字：日期：年月日
五、随访记要：
1、第 1 周随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗复吸原因：
随访人：日期：年月日
2、第 2 周随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗复吸原因：
随访人：日期：年月日
3、第 3 个月随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗复吸原因：
随访人：日期：年月日
4、第 6 个月随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗复吸原因：
随访人：日期：年月日。