戒烟门诊随访表修订版
戒烟门诊登记表
镇卫生院戒烟门诊登记表年度
指导和建议：1.写下自己认为必须戒烟的理由，如为了自己的健康，为家人着想，为省钱等，随身携带，当你犯烟瘾时，可以拿出来告诫自己；2.明确知会家人、朋友、同事，自己要开始戒烟，扔掉吸烟用具；3.烟瘾来袭时，要立即做深呼吸，或咀嚼无糖口香糖。
避免用糖果，零食代替，否则会引起血糖升高，体重增加；4.安排一些体育活动，如游泳、跑步、钓鱼等。
一方面可以缓解精神紧张和压力，另一方面可以避免花较多的心思在吸烟上；5.饮食上要注意多食一些含有钾、钙、镁等元素的碱性食品，如瓜果、蔬菜、豆类、海藻食物、茶、牛奶等。
对本院吸烟员工提供戒烟服务工作记录表
该共志从最初的二天一包烟逐步减量，通过二个月时间末尾已经实足节，是戒烟者里临的最大的挑拨.大普遍复吸爆收正在戒烟后没有暂，更加正在最初4周，也有少量人正在戒烟数月以至几年后出现复吸.
3、延缓法
修议患者每天延缓启初吸烟的时间曲至实足停行吸烟.比圆，患者不妨推早每天的第一收烟2小时：戒烟第一天9面吸第一收烟，第二天1 1面吸第一收烟.使用那种要领，患者必须采用一天实足停行吸烟（修议第7天）.
4、食物代替法
购棒棒糖、无糖心香糖、槟榔等有嚼劲的整食，正在烟瘾犯的时间去吃.正在烟瘾犯时坐刻有手段性的变化注意力，把粗力变化到其余博注的事务上.
对于原院吸烟职工提供戒烟服务处事记录表之阳早格格创做
时间
天面
受帮职工
姓名
受帮次数
服务部分
服务人
提供服务实质(戒烟知识、要领、戒烟产品等)：
戒烟的要领
1、曲交戒断法
患者采用一个日子，从那天起实足停行吸烟.钻研标明那种要领戒断的乐成率最下，是戒烟的尾选要领.
2、渐渐减量法
缩小每日吸烟量，曲至患者实足戒烟.正在减量的末尾一天（修议第7天），患者“曲交戒断”，干到实足停行吸烟.
戒烟门诊随访标准表格.doc
戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支 / 日⑶烟叶或烟丝两 / 日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟⑴≤ 5 分钟⑵ 6～30分钟⑶ 31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟⑴ 5 次以下⑵ 5～ 10 次⑶ 10～20 次⑷ 20次以上11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗⑴知道⑵不知道（转24 题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30 题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑵/ 工作⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第 1 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日2、第 2 周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日3、第 3 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日4、第 6 个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日。
4戒烟门诊问卷三个月随访表
三个月随访A1）最近一个月，您的身体健康情况如何：1. □非常好2. □好3. □一般4. □差5. □很差B1) 最近一星期内，您是否吸过烟(吸过一支或以上)？1. □吸过2. □没吸过B2) 过去一个月，您是否吸过烟(吸过一支或以上)？1. □吸过2. □没吸过--（跳转到第三部分）B3) 过去一个月，您大约有多少天吸烟________天B4) 过去一个月，只算您吸烟的日子，您通常一天吸多少支烟？________支B5) 这三个月里，您最长坚持了多久没有吸烟________天B6) （如果对方仍在吸烟）什么原因使您再次吸烟/未戒烟？未戒烟原因毫无影响轻微影响普通影响严重影响a 烟瘾发作 1 2 3 4b 工作压力 1 2 3 4c 紧张焦虑 1 2 3 4d 抑郁，不开心 1 2 3 4e 吸烟朋友的压力 1 2 3 4f 体重增加 1 2 3 4g 没有信心 1 2 3 4h 其他 1 2 3 4C1）您对自己现在的戒烟状况满意吗？1. □ 非常不满2. □ 不满意3. □ 无所谓4. □ 满意5. □ 非常满意C2）您觉得本次戒烟有困难么？（0表示难度最低，10表示难度最高）D1） 您本次戒烟是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？1. □ 没有困难程度E1) （如果对方仍在吸烟）您是否想再次戒烟?1. □想2. □不想（请直接回答第六部分）E2) 您打算从什么时候开始戒烟？(只选一项)1. □我会在7 天内开始戒烟2. □我会在未来30天内开始戒烟3. □我会在未来6个月内开始戒烟4. □我会在6个月之后开始戒烟5. □还没有决定E3）假如再次尝试戒烟，您估计最难面对的情况会是什么（只选一项）？1. □烟瘾发作时2. □当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3. □与人争执时4. □感觉悲伤或遇到挫折时5. □喝酒或喝咖啡、饮茶时6. □身边有其他吸烟者时7. □其他，请说明F1) 您的体重在戒烟或减少吸烟后有没有改变？1. □有，增加大约 _____公斤2. □有，减少大约 _____公斤3. □没有改变4. □不知道5. □不适用（未戒烟）F2）在过去一个月内，您有没有做过运动？1. ☐没有2. ☐有，请说明什么运动 _________________F3）(如果是面对面随访)CO测量值________（或______色）G1）我们在您戒烟一个星期时与您电话联系，鼓励您继续戒烟。
戒烟门诊问卷3 0326
省编码：□□医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊问卷三（三个月随访）第一部分个人资料及吸烟习惯□A1）最近一个月，你的身体健康情况如何？1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□A2）过去三个月内，你的吸烟习惯有没有改变？1）没有，上次辅导后三个月内，我的吸烟习惯没有任何改变2）有，我已做出以下改变（可多选，“1”＝是，“0”＝否）：□1）完全没有吸过任何卷烟□2）已经减少吸烟的数量□3）跟朋友谈过吸烟的害处□4）跟配偶谈过吸烟的害处□5）跟家人谈过吸烟的害处□6）不再和吸烟的朋友交往□7）不容许其他人在我身旁吸烟□8）其他，请注明第二部分戒烟进度□B1）这次戒烟你觉得困难有多大？1）没有困难2）少许困难3）困难4）非常困难□B2）开始戒烟那天（年月日）之后的90天内，你吸过烟吗（吸过一支或以上）？1）没有（跳至B6）2）有↓↓跳至B6↓↓↓↓↓跳至B6↓↓↓↓跳至B6↓↓↓↓↓↓↓□B2a）开始戒烟后的90天内，你有没有停止吸烟达24小时或以上？1）有2）没有（跳至B3）B2b）你有多少次停止吸烟达24小时或以上？□□次B2c）最长那次停止吸烟有多长时间？□□天□B2d）开始戒烟那天之后的90天内，你有没有连续吸烟一星期或以上？1）有（跳至B2f）2）没有□B2e）在停止吸烟期间，你有没有“偷偷地”吸烟2次或以上？1）有，试过次2）没有□B2f）最近7天内你吸过烟吗（吸一支或以上）？1）有2）没有，你在什么时候吸的最后一支烟？天前（跳至B4）□B3）你打算从什么时候开始戒烟？1）我现在已经不再吸烟2）我会在未来30天内开始戒烟3）我会在未来6个月内开始戒烟4）我会在6个月之后开始戒烟5）还没有决定□B4）在过去一个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支3）没有吸过B5）过去24小时内你吸了多少支烟？□□支□B6）你对自己现在的吸烟情况满意吗？（如果你已完全停止吸烟，你对自己现在的戒烟状况满意吗？）1）非常不满2）不满意3）无所谓4）满意5）非常满意B7）过去三个月内，你曾否经历过下列症状？情况有多严重？请选择该症状最严重时的情况：完全没有经历过轻微普通严重非常严重不适用（未戒过烟）B7a）渴望吸烟 1 2 3 4 5 9B7b）烦躁 1 2 3 4 5 9 B7c）焦虑 1 2 3 4 5 9B7d）难以集中精神 1 2 3 4 5 9 B7e）身体不舒服 1 2 3 4 5 9B7f）很难睡着 1 2 3 4 5 9 B7g）其他： 1 2 3 4 5 9□B8）过去7天内，你有没有经历过以上任何一种症状？1）没有2）有，哪一种？B8a）经历过哪些症状？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）渴望吸烟□2）烦躁□3）焦虑□4）难以集中精神□5）身体不舒服□6）很难睡着□7）其他，请注明：如果你在开始戒烟那天后的三个月内停止吸烟24小时或以上，但又再次吸烟，请回答问题B9如果你在开始戒烟那天后三个月内没有再吸烟，请回答问题B10B9）以下哪些是导致你现在又开始吸烟的原因？它们对你的影响有多大？请在下列各项原因中圈出它们影响程度。
戒烟医生记录表
戒烟医生记录表第一篇：戒烟医生记录表医务人员对院内外来吸烟者戒烟指导记录表1.您从现在就应该开始戒烟，要完全戒掉，而不能只是减少吸烟的量。
2.戒烟是你恢复健康的最重要的一步。
3.戒烟的理由：(1)吸烟使人易患各种疾病；吸烟对于您家人和你家人和周围的人来讲是一件令人讨厌的事；如果戒烟，你的健康状态将会得到改善；禁烟的场所越来越多；如果戒烟，你对食物的味觉和嗅觉会得到改善；如果戒烟，你将可能对每件事情都充满信心。
（2)如果吸烟者同时患有高血压和高胆固醇血症，他们发生动脉硬化、缺血性心脏病、脑梗塞以及其他疾病的风险将增加。
如果有癌症或其他吸烟相关疾病家族史的患者吸烟，同类疾病发生的危险将会增加。
（3）今看到的下列症状都可能与您吸烟有关：咳嗽和咳痰、呼吸短促、脸色差、清晨虚弱、刷牙时感觉恶心、胃痛、食欲下降等。
（4）吸烟能增加孩子呼吸道感染（肺炎、支气管炎等）的机率；吸烟为您的孩子树立了不良榜样；停止吸烟有助于改善您家庭成员的健康状态。
劝阻者签名：接收劝阻者签名：年月日第二篇：记录表2011.7.6 张明明的班长费用（7.7）问一下贝贝（租好了但是王桂芳没给坐上，贝贝答应和王桂芳说说）（订正完毕）2011.7.7 BSC 考核完成（上午）注：分别计量处糖化清酒的量2011.7.8 报给王桂芳的奖金数额已经更正六月份的那三个人的2011.7.9 董晓红的200元放在工资里边了2011.7.10 以后出现订单做不上的情况，积极向上汇报2011.7.11 水电气在一出现之后立即核对一个单耗一旦数量多了立即与李向红交流2011.8.8财务部规定：每月六号之前打完自己的分数第三篇：工作记录表（模版）对中层领导岗位的认识中层领导干部是团承上启下、承前启后、承点启面的中坚力量，是团里的栋梁。
中层领导干部的“中”字，说明它在中间。
既是领导，又是职员，兼有领导者和与下属的双重身份。
中层管干部除了具有管理职责、岗位职责以外，还起到员工与团决策者上传下达的作用，如果中层干部不能发挥其应有的作用，则会对团里的管理和决策的贯彻带来很大的阻碍。
2020年整理戒烟门诊登记表.doc
戒烟门诊登记表填表说明：•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
•请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
•本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
•在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时1、性别（1） 男 （2） 女2、年龄：________周岁3、教育程度（1） 没上过学 （2） 小学 （3） 初中 （4） 高中/中专（5） 大专（6） 大学本科或以上4、职业（1） 政府/事业单位工作人员 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （3） 务农 （4） 教师 （5） 医务人员（6） 学生（7） 退休（8） 未就业（9） 其他5、你现在的身体健康情况如何？（1） 非常好 （2） 好 （3） 一般（4） 差（5） 很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传（4） 其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1） 每天吸 支（2） 偶尔吸，平均每周吸 支（3） 没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟 个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内 （2） 6-30分钟第一部分 个人资料 第二部分 吸烟相关情况（3）31-60分钟（4）60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
3戒烟门诊问卷一个月随访表
未戒烟原因
a 烟瘾发作 b 工作压力 c 紧张焦虑 d 抑郁，不开心 e 吸烟朋友的压力 f 体重增加 g 没有信心 h 其他
E3）假如再次尝试戒烟，您估计最难面对的情况会是什么（只选一项）？
1. □ 烟瘾发作时
2. □ 当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时
3. □ 与人争执时
4. □ 感觉悲伤或遇到挫折时
5. □ 喝酒或喝咖啡、饮茶时
6. □ 身边有其他吸烟者时
7. □ 其他，请说明
第六部分 其他资料
F1) 您的体重在戒烟或减少吸烟后有没有改变？
5. □ 非常满意
困难程度 0
1
2
3
4
5
பைடு நூலகம்
6
7
8
9 10
-1-
第四部分 用药情况
D1） 您本次戒烟是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？
1. □ 没有
2. □ 有（请回答方格内的问题）
D2）您使用过哪种戒烟产品？（可多选） 1. □尼古丁口香糖 2. □尼古丁贴片 3. □盐酸安非他酮（悦亭） 4. □酒石酸伐尼克兰（畅沛） 5. □中草药/中医针灸 6. □电子烟 7. □其他
编 号： □□ □□ □□□ □□
（省代码） （医院代码） （戒烟者编码） （在本医院的戒烟次数）
戒烟者姓名：__________________________________
一个月随访
戒烟门诊随访表
戒烟门诊随访表Newly compiled on November 23, 2020戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗⑴知道⑵不知道（转24题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗⑴戒过⑵没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日4、第6个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗复吸原因：随访人：日期：年月日。
最新戒烟门诊咨询记录表
（2）物品的独一无二
10元以下□10～50元□50～100元□100元以上□
戒烟门诊咨询记录表
市中社区卫生服务中心
二○一二年
戒烟咨询记录表
3、竞争对手分析日期
2、你大部分的零用钱用于何处？姓名
500元以上1224%性别
400-500元1326%年龄
咨询内容
据介绍，经常光顾“碧芝”的ห้องสมุดไป่ตู้是些希望得到世界上“独一无二”饰品的年轻人，他们在琳琅满目的货架上挑选，然后亲手串连，他们就是偏爱这种ＤＩＹ的方式，完全自助。指导方法
月生活费人数（频率）百分比
戒烟门诊随访表
戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1、姓名：性别：⑴男⑵女2、出生日期：年月日3、家庭地址：邮编：电话：手机：4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上5、职业：6、参加工作时间：年月7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶二、吸烟有关问题1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2、每月吸烟花费约：元3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？⑴困难⑵不困难7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？⑴早晨第一支⑵其他时间8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？⑴是⑵否9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5～10次⑶10～20次⑷20次以上11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：12、您知道吸烟损害您的健康吗？⑴知道⑵不知道（转24题）13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题）16、您戒烟的次数：次17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰⑸其它：19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：三、查体结果：体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：医生签字：日期：年月日五、随访记要：1、第1周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日2、第2周随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日3、第3个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日4、第6个月随访：⑴坚持戒烟天数天：⑵您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日。
戒烟门诊登记表
表填表说明:•如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
*请根据您的情况，在最适合的答案处打V。
・本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途*在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
医生填写:1、性别(1)男2、年龄：3、教育程度第一部分个人资料编码：(省编码) (医院编码) (戒烟者编码) 随访预约:(1) 学(2)(3) 没上过小学初中上4、职业(1) 政府/事业单位工作人员(6) 学生(2) 企业，商业，服务业工作人员(7) 退休(3) 务农(8) 未就业(4) 教师(9) 其他(5) 医务人员5、你现在的身体健康情况如何？(1) 非常好(4) 差(2) 好(5) 很差(3) 一般6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？(1) 本医院医生告知(3) 本医院内宣传(2) 家人告知(4) 其他⑵女周岁(4)高中/中专(5)大专(6)大学本科或以7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟部分吸烟相关情况(1)每天吸______ 支(2)偶尔吸，平均每周吸（3） 没有吸过（结束填写） &你吸烟多久了？ _________ 年（如果不到1年，那么吸烟 _______ 个月）9、你起床后多久吸第一支烟？ （1） 5分钟以内 （3） 31-60分钟（2） 6-30分钟 （4） 60分钟以上 10、 你尝试过戒烟吗？（1） 尝试过 （2） 没尝试 11、 你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1） 没使用过 （5） 尼古丁口香糖（2） 盐酸安非他酮（悦亭） （6） 尼古丁贴片（3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛） （7） 中草药/中医针灸 （4） 电子烟 （8）其他12、 你准备什么时候戒烟？（1） 已经开始 （3）30天之后（2） 30天之内13、 你这次决定戒烟的最主要原因是 ？（1） 自身患病 （3） 受周围环境影响 （2）关注自己和家人健康 （4）其他16、 开药情况（医生填写） (1) 未使用药物(2) 盐酸安非他酮 盒(3) 酒石酸伐尼克兰盒 (4) 中药盒/副 (5)其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期： ________ 年 ______ 月 ______ 日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
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戒烟门诊随访表修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】
戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx
编号：填表日期：年月日
一、个人资料
1、姓名：性别：⑴男⑵女
2、出生日期：年月日
3、家庭地址：邮编：
电话：手机：
4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上
5、职业：
6、参加工作时间：年月
7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶
二、吸烟有关问题
1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年
2、每月吸烟花费约：元
3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝
4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日
5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？
⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟
6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？
⑴困难⑵不困难
7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？
⑴早晨第一支⑵其他时间
8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？
⑴是⑵否
9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否
10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5～10次
⑶10～20次⑷20次以上
11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸
开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：
12、您知道吸烟损害您的健康吗？
⑴知道⑵不知道（转24题）
13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷
周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡
14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道
15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题）
16、您戒烟的次数：次
17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月
18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰
⑸其它：
19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不
顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：
20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心
21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心
22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心
23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行
为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：
24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足
25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：
三、查体结果：
体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：
医生签字：日期：年月日
五、随访记要：
1、第1周随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗？复吸原因：
随访人：日期：年月日
2、第2周随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗？复吸原因：
随访人：日期：年月日
3、第3个月随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗？复吸原因：
随访人：日期：年月日
4、第6个月随访：
⑴坚持戒烟天数天：
⑵您复吸了吗？复吸原因：
随访人：日期：年月日。