戒烟门诊随访表修订版

戒烟门诊随访表修订版 IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】

戒烟门诊登记表医院名称： xxxxxxxxxxx

编号：填表日期：年月日

一、个人资料

1、姓名：性别：⑴男⑵女

2、出生日期：年月日

3、家庭地址：邮编：

电话：手机：

4、文化程度：⑴小学⑵初中⑶高中或中专⑷大专⑸大学或以上

5、职业：

6、参加工作时间：年月

7、婚姻：⑴未婚⑵已婚⑶离异⑷丧偶

二、吸烟有关问题

1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年

2、每月吸烟花费约：元

3、吸烟种类：⑴卷烟⑵雪茄烟⑶烟叶或烟丝

4、吸烟量：⑴卷烟支/日⑵雪茄烟支/日⑶烟叶或烟丝两/日

5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？

⑴≤5分钟⑵6～30分钟⑶31～60分钟⑷＞60分钟

6、在禁止吸烟的地方，您觉得不吸烟困难吗？

⑴困难⑵不困难

7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？

⑴早晨第一支⑵其他时间

8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？

⑴是⑵否

9、您卧病在床仍旧吸烟吗？⑴是⑵否

10、您吸几次吸完一支烟？⑴5次以下⑵5～10次

⑶10～20次⑷20次以上

11、您在什么情况下想吸烟？⑴疲劳⑵烦闷⑶思考、写作、读书⑷见他人吸烟⑸

开会⑹饭后⑺看电视⑻无聊⑼聊天⑽其它：

12、您知道吸烟损害您的健康吗？

⑴知道⑵不知道（转24题）

13、您认为吸烟与下列哪些疾病相关？⑴慢性阻塞性肺疾病⑵缺血性心脏病⑶肺癌⑷

周围血管病⑸脑血管疾病⑹食管癌⑺胃癌⑻肾癌⑼胃溃疡

14、您知道吸烟损害他人健康吗？⑴知道⑵不知道

15、您戒过烟吗？⑴戒过⑵没戒过（转30题）

16、您戒烟的次数：次

17、您最长一次的戒烟时间：天、周、月

18、您使用过的戒烟方法：⑴凭毅力⑵尼古丁替代疗法⑶盐酸安非他酮⑷伐尼克兰

⑸其它：

19、你戒烟失败的原因：⑴烟瘾作用⑵社交应酬⑶工作或学习繁忙⑷工作不

顺利⑸逢年过节⑹家人不支持⑺生活中发生不愉快的事⑻其它：

20、家庭成员对您的戒烟态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心

21、周围男性对您的戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心

22、周围女性对您戒烟的态度：⑴支持⑵不支持⑶不关心

23、您戒烟和原因：⑴担心吸烟对自己的健康造成危害⑵认识到吸烟是一种不文明的行

为⑶生于⑷公共/工作场所禁止吸烟⑸家人要求⑹受朋友、同事影响⑺经济问题⑻其它：

24、你对戒烟的信心：⑴充足⑵一般⑶不足

25、您有何慢性病或较严重疾病？（请写明病名、患病时间）：

三、查体结果：

体重：公斤身高：㎝血压：㎜Hg 四、戒烟处方：

医生签字：日期：年月日

五、随访记要：

1、第1周随访：

⑴坚持戒烟天数天：

⑵您复吸了吗？复吸原因：

随访人：日期：年月日

2、第2周随访：

⑴坚持戒烟天数天：

⑵您复吸了吗？复吸原因：

随访人：日期：年月日

3、第3个月随访：

⑴坚持戒烟天数天：

⑵您复吸了吗？复吸原因：

随访人：日期：年月日

4、第6个月随访：

⑴坚持戒烟天数天：

⑵您复吸了吗？复吸原因：

随访人：日期：年月日