1戒烟门诊问卷登记表

戒烟门诊登记表
∙多谢莅临本戒烟门诊，本门诊致力于帮您戒掉吸烟习惯。

∙请您填写这份问卷以便了解您现在的吸烟状况。

∙所有个人资料绝对保密，只用做记录、评估及随访用途。

∙请您回答所有问题，如回答有困难，请咨询本门诊医护人员，我们会帮您填妥登记表。

∙请在正确答案方格内加上√。

A1）性别
1. □男
2. □女
A2）年龄：________周岁
A3）教育程度
1. □没上过学
2. □小学
3. □初中
4. □高中/中专
5. □大专
6. □大学本科或以上
A4）职业
1. □工人
2. □农民
3. □军人
4. □公务员
5. □商业、服务业人员
6. □专业技术人员
7. □教师8. □医务人员
9. □学生10. □公司企业管理人员
11. □离退休人员12. □无业
A5）您现在的身体健康情况如何？
1. □非常好
2. □好
3. □一般
4. □差
5. □很差
请选择最接近您本人情况的答案：
B1）在过去30天内，您平均每天吸多少支烟？
1. □每天吸_______支烟
2. □偶尔吸，不是每天吸
3. □没有吸过------（终止填写）
B2）您吸烟多久了？_______年（如果不到1年，那么吸烟 ______个月）
B3）您通常在什么情况下吸烟？（可多选）
1. □在家时
2. □工作时
3. □休闲时
4. □沉闷或消磨时间时
5. □希望集中精力时
6. □感到紧张时
7. □孤独 8. □和其他吸烟的人一起时
9. □饭后 10. □饮酒时
11. □其他，请说明
-1-
B5）您尝试过戒烟吗？
1. □没试过
2. □尝试过（请回答方格内的问题）
B7）您现在想不想戒烟？
1. □
-3-
B10）如果戒烟，您觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，10表示难度最高）
困难程度
C1） 您是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？
1. □ 没有
D1）您是从哪里知道我们提供戒烟服务的？（可多选）
1. □ 本院的医生/护士
2. □ 宣传资料
3. □ 报纸或传媒
4. □ 亲友、同事
5. □ 其他来源，请注明
E1）用药情况（医生填写）
1. □ 未使用药物
2. □ 盐酸安非他酮________盒
3. □ 酒石酸伐尼克兰________盒
4. □ 可乐定________盒
5. □ 其他___________（药物名称）______盒
E2）戒烟者当前体重 ________（Kg ）
E3）CO 测量值 ________（或 _______ 色）
若您想戒烟，请确定您的戒烟日期：________年________月________日
为了帮助您更有效地戒烟，我们将会打电话给您询问相关情况，请提供您的电话以便联络。

家庭电话号码或手机号码：________________________________
签 名 ________________。