大型医疗设备论证申请表
医院贵重设备采购(论证)申请表通用模板
□否 □否
申购科室：
负责人签字：
年月 日
后勤管理部意见：
医务部审核意见：
负责人签字：
是否列入年度预算计划：□是
□否
资金来源： □政府资金
□科研经费
负责人签字: □重点学科经费
年月日
年 □自筹资金
月日
设备科审批意见： 主管院领导审批意见：
财务科负责人: 签名:
年 月日 年 月日
院长办公会决议：
签名:
设备名称
XXXXX医院
贵重医疗设备采购（论证）申请表
数量（台、 套）
品牌
型号
单价（万 元）
合计（万 元）
备注（进口/国 产）
①
参考品牌 ②
③ 一、申购仪器设备在科室（部门）医疗、教学科研工作中的作用，以及设备技术的先进性、适用 性和安全性等：
二、申购医疗设备的原因：
1、科室原来没有该类型的医疗设备，属全新引进；
是□
否□
2、科室已有该仪器设备 台， 原有仪器设备购买的时间：
年月日
（1）原有仪器设备采用的技术已落后，无法满足临床诊疗和科研需求；
是□
否□
（2）原有仪器设备已超过国家规定的使用年限，老化、故障频发已无法正 常使用；
是□
否□
（3）原有仪器设备数量无法满足科室诊疗需求。
是□
否□
3、其他：
三、申购的仪器设备的预期效益预测：
1、使用年限： 年；
2、预计仪器设备成本回收时间： 年， 计划启用日期：
3、预计每天诊疗患者
人次或检测
样品数；
4、收费标准：
元；是否纳入区（市）医保收费目录范围；
5、预计单 位耗材成
医院50万元以上大型设备购置论证申请表
安装条件可行性分析：（安装场地面积、层高、承重能力及特殊的防护要求等，使用环境能否达到设备的技术要求条件，水电、气、屏蔽防潮等配套条件等，有合适运输通道、楼道、门宽符合要求）
设备主要技术指标及功能参数的先进性、可靠性、合理性、适用性、稳定性对比评价
项
目
技
术
评
价
设
备
经济效益分析：对申购设备的绩效目标、运行成本进行预期效益分析：
1.正常使用年限：年
2.每月使用：人次
3.收费标准：元
4.每年收入：万元
5.每年保修费用：万元
6.每年消耗材料费用：万元
7.预计一年经济效益：万元
8.预计回收成本年限：个月
项
目
论
证
技术可行性分析：（是否符合上级卫生行政部门规定的医疗技术准入要求，技术人员
XXXX医院
50
申请科室：
科室负责人：
设备名称：
填表日期：
申请科室
科室负责人
预算经费
资金来源
□自筹口拨款口捐赠
购置性质
□报废更新□增添口新购口其他
设备名称
设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析
项
目
论
证
社会效益分析：（包括本单位和本地区现有同类医疗设备运行情况及申请设备在医疗、
教学、科研工作中的用途等）
主
要
参
数
技术先进性、设备可靠性、可维护性比较评价：
设备的配套性、节能性、安全防护性评价：
参考的设备型号：
主管部门意见：
签章：年月日
业务分管院长意见：
签章：年月口
设备科意见：
5医疗设备论证报告-动态血压心电
青岛大学医学院附属医院大型医疗设备引进论证书
设备名称：动态血压心电监测仪
申请科室：特需保健科
责任人：毛拥军
2012年4月24日
一、预引进设备基本情况
引进设备的理由
引进该设备的效益评价
填表须知
一、设备引进意向确定后，各科内应本着认真负责、实事求是的原则填写此表。
二、大型设备系指人民币价值5万元以上的设备。
三、科务会签字不少于三人。
四、设备引进后，本表与合同书、商检证书、外贸单汇、验收记录等共同存入设备档案。
五、引进该设备后，医院会进行详细的效益跟踪调查；对于设备不能充分发挥效益的科室，将根据医院奖罚条例对责任者进行处理。
特需保健科设备招标技术参数要求表。
医疗设备购置论证申请表
购置设备的科室须根据自身业务发展的需要，针对设备引进的必要性，可行性等综合因素进行分析，科室讨论通过由科主任签字后，方可到设备采购科填写《桂平市人民医院招标采购项目申报审批表》。
申购设备名称：
申购设备类型：进口国产
预算金额：
设备论证
1、购置的必Βιβλιοθήκη 性：2、社会效益分析：3、经济效益分析：
4、安装条件：
申请科室：
科室负责人签字：
年月日
功能参数纸质版由科主任签字后随附件：
医疗设备管理委员会意见：
年月日
医院大型医疗设备购置论证表
分管院长意见：
签名：
年月日
3、有无排污、放射等问题，是否能解决是□否□
4、特殊要求：
论证小组成员
姓名
技术职务
现从事专业
所属及相关学科专家组论证意见（三人及以上）：
专家组成员签名：
年月日
物价科意见（审核该设备可用的收费代码及收费标准）：
签名：
年月日
医保科意见（审核收费项目是否为医保项目）：
签字：
年月日
所属大科室主任意见：
签名：
3、填写要认真，字迹清楚；
4、本表审核通过后，将作为医疗设备技术档案保存。
医疗设备申购情况
设备名称
拟购资金
国产□进口□
产地、品牌
（三种及以上）
本科室同类设备有□无□
本院同类设备有□无□
同类设备在本科室/本院的数量：是否共享：是□否□
具有同类设备的本地区医院：
申购设备在我院医疗、教学、科研工作中的作用：
医院大型医疗设备购置论证表
医疗设备名称：
设备所在科室：
项目负责人：
联系电话30万元（含）以上的医疗设备，均应填写论证表；
2、申购科室应组织三人（含）以上具有高级职称的技术人员（如本学科不足三人，可聘请相关学科具有高级职称人员参加）按本表所要求的内容逐项进行论证和填写；
1、必要性和紧迫性：
2、可开展的项目：
3、设备的特点：
4、设备的主要用途：
申购设备的经济效益预测（作为年终该设备效益分析的重要参考）
使用年限
每周检查/治疗人数
年经济收入
人均耗材费用
使用科室人员配备、培训情况：
能否独立开展诊疗：
配套条件：
1、房屋、水电条件是否具备是□否□
医疗设备购置申请计划论证表
医疗设备购置申请计划论证表一、申购设备的背景分析1.市场需求：市场调研数据显示，近年来医疗设备行业市场需求稳步增长。
由于人口老龄化加剧、疾病谱的变化和人们对健康服务的需求增加，对医疗设备的需求量不断增加。
2.患者需求：患者对新型医疗设备的需求日益增加，他们追求更准确、更舒适、更高效的医疗服务，特别是在救治新技术和创新药物方面，他们更加倚重医疗设备的辅助作用。
3.竞争环境：医疗设备市场竞争激烈，虽然市场存在着多家医疗设备供应商，但是在高技术阶段、高附加值的医疗设备领域，存在垄断或寡头垄断，这就决定了患者对医疗设备的依赖程度。
4.产业政策：我国对医疗设备行业的扶持力度逐年增加，政府投资医疗设备和改善基础医疗设施作为民生工程的重要组成部分，为医疗设备提供了市场拓展和发展的机会。
二、项目可行性的论证1.技术可行性：本项目所要购置的医疗设备属于先进技术产品，经过市场调研，该设备在同类产品中技术处于领先地位。
具备稳定的性能，可以满足医院的临床需求，与医院现有的设备相互配合使用，形成协同效应。
2.经济可行性：购置该设备的投资回报率高，利润空间大，并且可以为医院带来额外的收入和经济效益。
虽然购置成本较高，但是相应的医疗服务价格也会相应提高，可以自行回收投资。
3.社会效益：购置该设备后，可以提高医院的技术水平和服务质量，满足患者对医疗服务的需求。
同时，该设备在诊疗过程中对患者的创伤小，恢复周期短，可以提高患者的满意度，增加医院的口碑和声誉。
4.环境效益：购置该设备可以对医院的环境产生积极影响。
通过使用该设备，可以减少废弃物的产生和处理成本，降低设备使用中的能源消耗，减少对环境的污染。
三、投资分析1.购置成本：根据市场调研数据，本项目所需投资金额为50万元以上，目前市场上该类型设备的价格相对稳定。
2.运营成本：设备的运营成本包括设备的维护费用、耗材费用、人员培训费用等。
根据相关调研数据，设备运营成本相对较低，可以被控制在合理的范围内。
大型医疗设备论证报告书参考模板
枣庄市台儿庄区人民医院医疗设备引进论证书设备名称：DR摄影系统申报科室：放射科责任人：李光军2011年8月22日填写说明一、购置单价5万元以上医疗设备需填写的引进论证书二、单价百万元以上的医疗设备的论证内容如果认为以下内容需要进一步说明，请附文字报告。
1、为什么要购买该仪器设备？2、结合工作需要，说明为什么要购买该型号的仪器设备，并与其他厂商的类仪器设备比较。
3、该仪器设备的预期使用率，社会效益和经济效益。
4、人员技术力量如何？5、有无维修能力或维修站？6、购置经费来源，配套设施的估价，预计每年为保证仪器设备正常运转要耗费多少资金，从何而来，贷款购置的仪器设备有无偿还能力？7、该类仪器设备近几年的发展趋势及该仪器设备制造厂商的实力如何？枣庄市台儿庄区人民医院医疗设备引进论证报告枣庄市台儿庄区人民医院医疗设备引进论证书设备名称：DR摄影系统申报科室：放射科责任人：李光军2011年8月22日填写说明一、购置单价5万元以上医疗设备需填写的引进论证书二、单价百万元以上的医疗设备的论证内容如果认为以下内容需要进一步说明，请附文字报告。
1、为什么要购买该仪器设备？2、结合工作需要，说明为什么要购买该型号的仪器设备，并与其他厂商的类仪器设备比较。
3、该仪器设备的预期使用率，社会效益和经济效益。
4、人员技术力量如何？5、有无维修能力或维修站？6、购置经费来源，配套设施的估价，预计每年为保证仪器设备正常运转要耗费多少资金，从何而来，贷款购置的仪器设备有无偿还能力？7、该类仪器设备近几年的发展趋势及该仪器设备制造厂商的实力如何？枣庄市台儿庄区人民医院医疗设备引进论证报告友情提示：范文可能无法思考和涵盖全面，供参考!最好找专业人士起草或审核后使用，感谢您的下载！。
医院医疗仪器设备申购可行性论证表
1、安装地点： 楼 层 室
2、房屋、水电等条件：
3、零配件、消耗品来源，能否满足要求：
4、有无排污放射等问题及解决措施：
5、其它特殊要求及解决办法：
人员配备及培训情况
（使用科室人员配备、培训情况能否保证设备正常如期运行）
申购
设备配置论证
（提供详细的需求配置清单、功能要求或技术参数）
申购设备分析评价（三家品牌）
一
二
三
厂商及代理商
名称及规格型号
性能、质量比较
系统可靠性比较
技术培训比较
售后服务比较
投资风险保证
本科室保证，如无不可抗拒的自然灾害或场地拆迁的等因素影响，上述投入产出，如不能按计划完成，本科室愿意接受批评并承担相关责任。
申购科室主任签字： 年 月 日
医疗医学装备处意见：
签 字
年 月 日
财务部门意见：
申购设备拟开展项目
（新诊疗项目须医务部门批准）
申购设备应用论证
（重点说明学科、临床应用必需理由）
申购设备市场论证
（重点描述所申购设备的市场应用状况、目前国内外使用情况和本院选购目的）：
申购设备的经济和社会效益预测
1、使用年限： 年
2、是否允许收费及对应收费项目、编码（现有江西省医疗服务价格手册）
(1) 设备占有： 可收费□不可收费□
签 字
年 月 日
主管院长意见：
签 字
年 月 日
医院意见：
签 字
年 月 日
备注：
(2) 配套卫材： 可独立收费□不可独立收费□
(3)是否需要申请收费标准：是□否□
(4）对应收费项目及编码：
3、每人次收费标准： 元 （现有江西省医疗服务价格手册）
医学装备购置申请论证报告
医学装备购置申请论证报告
一、现状分析
当前，随着科技及高新技术的发展，医疗设备发展也变得越来越迅猛。
然而，当前我院的医学装备成熟度显著低于市场水平，明显低于标准要求，包括精准医学影像设备，信息化系统，传染病诊疗设备，高压氧疗设备等，整体性能和维护保养水平下降，易出现故障，浪费成本，影响正常业务开展，面临减少服务质量的压力。
二、购置意义
根据我院业务需求，以及市场供需状况，本次购置医学装备具有重要
意义。
首先，新购置的设备可以改善医疗服务质量，提高诊断准确率，改
善患者的就诊体验；其次，新的设备可以帮助我院提升医疗信息化，同时
也提升专业技能；最后，新设备可以实现资源的合理有效利用，使我们的
设备系统能够较好地发挥其作用。
三、购置计划
根据我院业务发展的需要，本次购置医学装备，经过精心计划，准备
以下装备：1、精准医学影像系统：用于心血管系统，消化系统，神经系统，骨外科等；2、信息化系统：用于医疗信息系统管理；3、传染病诊疗
设备：诊断和治疗传染病；4、高压氧疗设备：用于诊治慢性呼吸道疾病。
医疗设备购置申请表论证报告(数字一体化关节镜系统)
需要申购科室填写
厂家售后服务能力
美国施乐辉公司产品使用客户广泛，在关节镜业界享有比较可靠的口碑。东北地区沈阳设有办事处，并有专业的维修工程师进行售后服务。可实现设备故障24小时内给予响应。公司在上海外高桥设有免费的备件库，及时提供各类备件。另外沈阳办事处备有样机等备用机，随时解决设备故障的替代问题，不影响医院的正常手术使用。
医疗设备购置申请表
201X年X月X日
申购科室
骨科
设备名称
数字一体化关节镜系统
产地
美国
型号
SYNERGY HD3
报价
150万元
资金来源
自筹
设
备
主
要
性
能
及
用
途
设备采用高清摄像主机及高清摄像头，配合LED冷光源，实现完美的图像还原，视野细节可以清晰的呈现。配备关节镜专用动力刨削系统以及等离子射频系统，实现手术中半月板及韧带滑膜等的清理和切除，并实现凝血功能，同时可以处理韧带松弛等病症，可以保证手术安全快速的进行。另外配备网络传输功能，实现院内局域网络传输及无线网络传输，远程教学及远程会诊。高清图文工作站，用于手术图像的摄录，图片的收集整理。全套系统配合可完成各种关节镜手术。
设备的经济效益和社会效益
关节镜微创手术做为骨科其中的一个部分，在骨科关节的手术及检查中，越来越扮演着重要的角色。与传统开放式手术及探察相比较，关节镜手术具有创伤小，恢复快，副作用小等优点。对于患者来说，相当于用最短的时间，最小的创伤恢复健康。关节镜手术患者数量，也在近几年内成倍增加。其中交叉韧带重建人群发病率约为1/2500，而其他适合关节镜操作的人群总体为交叉韧带人群的4-5倍。尤其在战士训练过程中，极易造成膝关节及肩关节损伤，我院尚无此套设备，已不能满足目前临床手术的需要。因此，关节镜技术在骨科的应用已经产生了很广泛的经济效益和社会效益。关节镜的投入并不巨大，主机系统使用年限较长。目前根据我院情况，需要配置全套关节镜主机，包括摄像系统，冷光源，动力刨削及等离子汽化射频，图文工作站系统以及必要的关节镜手术器械。
大型医疗设备申请论证表
大型医疗设备购置申请论证表
年月日
设备名称
厂商型号
申请数量
预算金额
申请科室
科室负责人
申请购置该设备的主要功能及用途：
申请购置的该设备属于何种目的：
1、新技术、新项目2、原有设备太少，无法满足工作需求
3、原有设备已无法使用4、必备的配套设备
5、教学、科研使用6、其它
详细说明：
目前是否有同类设备：
预计每周使用时间＿＿小时，检查（治疗）人次＿＿人次
收费标准＿＿元
预计年经济收入＿＿元
耗材费用估算＿＿元
房屋及配套设施
1、房屋、水、电条件：
2、零件配件消耗品能否保证供应：
3、排污、放射等问题的解决：
4、有何特殊要求：
使用科室的人员配备培训情况能否保证设备正常运行
维修维护保养的技术力量及途径
专家组意见
年月日
设备主管部门负责人意见
年月日
院领导意见
年月日1、已有＿＿台同ຫໍສະໝຸດ 设备＿＿台使用正常，运行良好
＿＿台已无法使用。
原因：
2、无同类设备
该设备和同类同档次的设备相比较
申请购置的设备
比较设备一
比较设备二
型号
型号
型号
厂家
厂家
厂家
技术参数
及特点
售后服务
经济效益预测：
预计使用年限：
⑴、5年-10年；⑵、10年-20年
预计收回成本时间：
⑴、小于3年；⑵、3年-5年；⑶、5年-10年；⑷、10年以上
5万元以上医学装备论证表
填报日期：年月日
申购科室
负责人签字
联系电话
数量
设备名称
型号
推荐购买产品公司的品牌
优先次序
代理商名称及电话
品牌型号
市场价格
市场占有率及主要用户
1
2
3
须同时提供申购设备技术参数及配套要求（附负责人签名的纸质材料和电子版）
现有同类仪器利用情况：
利用率：
完好率：
经济效益分析：
申请设备在医疗、教学、科研工作中的作用，有否有同类替代品：
1、学科发展目标：
2、可开展的项目：
3、项目水平、可行性：
4、连带其他学科作用分析：
经济效益预测：
1、正常使用年限：（年）
2、每月使用人次：
3、收费标准：
4、每年收入（万元）
5、每年维修费用：（万元）
6、每年消耗材料费用：（万元）
7、预计三年收入：（万元）
社会效益分析：
使用科室人员配备、培训情况；能否保证该设备正常运行：
姓名
毕业学校
学校所学专业
现从事专业
进修单位及专业
结合工作需要，说明为何购买该厂商设备，与其他同类产品做简要比较：
该设备近几年是否会有重大改进，该厂商的竞争能力如何？
设备科意见：
签字
年月日
设备管理委员会意见：
签字
年月日
分管领导意见：
签字
年月日
院领导审批意见：
签字
年月日
注：1、资金来源是指医院资金或专项经费（注明经费类别）
2、本表一式二份，由申请科室填写，设备管理委员会组织多部门论证。设备科、招标办、各留一份备案。
设备科
医疗设备可行性论证表
5、预计每年设备维护费用：万元;
6、预计每年材料（试剂、卫生材料等）支出：万元;
7、预计回收成本年限：年。
科室内部审核小组意见（3人以上人员）
签名： 日期：
科室负责人
意见
签名： 日期：
XX医院
医疗设备可行性论证表
申请科室：
设备名称：
预计费用（元）：
购置原因
设备更新：□是□否，因病源增加设备：□是□否，开展新技术：□是□否，其它：
配 套
条 件
安装场地：有□无□，水：符合□不符合□，
电：符合□不符合□，其它：
人员配备
使用科室人员配备：有□无□
社会效益分析：
医院（科室）必配设备：□是□否
耗材名称1：，参考单价：元，使用量个；
耗材名称2：，参考单价：元，使用量个；
耗材名称3：，参考单价：元，使用量个，
例次耗材合计成本：元。
2.例次材料成本：元，成本比率预估：%。
经济效益分析（单台）：
1.预计使用年限：年;
2.每月现有平均可使用量：人次，预计每月使用量：人次;
3.收费标准：元/人次或例;
中医诊疗设备：□是□否
对挽救患者生命有重要意义：□是□否
对提高服务质量的价值：□是□否
其它：
经剂效益分析：
设备收费情况：
设备（□是□否）可收费，若是2：，价格：元；
项目代码3：，价格：元；
次均可收取费用：元。
配套材料成本：
1.设备（□是□否）使用耗材，单次检查/治疗耗材使用：
大型医疗设备论证表5
大型医疗设备论证表
申报部门：申报日期：
仪器设备名称
蜡块柜
预算金额
10000.00
产地
国产
详细系统配置清单（含软硬件）：
产品特点：
●适用于组织蜡块的存放、查阅、重切及免疫组化的复诊切片；●柜体采用0.8mm宝钢冷轧钢板，抽屉自动归位功能；
●每套4组合，每组合5个抽屉，共20个抽屉，约放蜡块16500块；
●利用槽式滑轨，起始点配高强度滑轮，抽屉推拉顺畅，同时防止抽屉拉出来过长造成意外跌落；
●配高弹性减震垫，可使抽屉关闭时减轻与柜体的碰撞，同时使噪音减少至最低限度；
●515mm长×480mm宽×1510mm高；
本部门现有同类仪器设备：0台。每台的功能利用情况，使用率，
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□有
□无
配套设施
□需要
□不需要
配套设施的资金
______万元
材料或试剂消耗
□有
□无
材料或试剂是否收费
□收费
□不收费
收费标准
保守估计
乐观估计
月总收入
收费标准⑴______
每月病人例数______
每月病人例数______
每月均收费______
收费标准⑵______
每月病人例数______
急需程度⑴急需⑵一般⑶缓
在省内或市内是否有同类仪器:□有□无
若有简要说明同类仪器设备在同级医院使用状况:
仪器设备技术先进性
□先进
□一般
预测其技术几年淘汰
□年
操作人员
□有
□无
是否需要上岗培训
□是
□否
设备场地
□有
□无
独立面积要求
最低:
三年折旧□同意□不同意
不同意理由：
有无排污、放射等影响环保因素
□有
□无
护士长
□同意
□不同意
副护士长
□同意
□不同意
医疗设备科意见□同意□不同意
主管设备院长批示：
院务会通过否
□通过□未通过
温馨提示：
大中型医疗设备计划一年一次，请各科室务必于每年11月30日前送医疗设备科交曹翠。咨询电话：2382
除紧急情况外，10万元以上设备原则上不再有零星计划。
大型医疗设备论证申请表(10万元以上)
______年______月______日
仪器设备名称
申请科室
国产∕进口
设备类别□治疗□检查□科研
数量
预计总价格
经费来源
□医院经费□科研经费□重点学科经费
□专项拨款□合作□其他
本部门是否有同类设备□有□无
预计使用率□高□中□低
购置理由⑴业务扩大⑵更新⑶技术的发展⑷工作必备
每月病人例数______
每月均收费______
收费标准⑶______
每月病人例数______
每月病人例数______
每月均收费______
科室人员签字(5人以上)
职务
签字
是否同意
行政正主任
□同意
□不同意
行政副主任
□同意
□不同意
高年资主任⒈
□同意
□不同意
高年资主任⒉
□同意Biblioteka □不同意高年资主任⒊□同意
□不同意