丁方刚会诊记录.docqw

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4.3-死亡病例讨论(会诊记录)

XXX医院
死亡病例讨论
姓名：姓名科室：科室床号：床号住院号：住院号
讨论时间：2019-1-2 14:59:00
讨论地点：科室医生办公室
参加人员：单击或点击此处输入文字。

主持人：单击或点击此处输入文字。

单击或点击此处输入文字。

汇报病历：患者因“主诉内容”于2019-1-2 14:59:00入院。

抢救记录：单击或点击此处输入文字。

死亡原因：单击或点击此处输入文字。

XX医师：单击或点击此处输入文字。

单击或点击此处输入文字。

：患者为中年男性，病情重、发展快，单击或点击此处输入文字。

入院后完善术前准备、积极对症治疗，回顾整个治疗过程措施得当、及时。

死亡诊断：单击或点击此处输入文字。

可吸取的经验教训：单击或点击此处输入文字。

住院医师：
第1页。

中医科会诊记录范文

中医科会诊记录范文会诊日期：[具体日期]患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

科室：[原就诊科室]一、会诊原因。

患者在[原就诊科室]住院治疗，目前存在[描述主要问题，如“持续的腹胀、消化不良，经过常规治疗效果不明显”]，主管医生考虑可能与中医的[相关概念，如“脾胃不和”]有关，故邀请中医科会诊。

二、现病史。

患者自述腹胀已经有[X]天了，肚子就像个气球一样，鼓鼓的。

吃啥都不香，感觉那些食物到了胃里就开始“闹脾气”，堵在那里下不去。

还老是打嗝，那嗝打的就跟小炮仗似的，“嗝、嗝”的响。

之前呢，[原发病及治疗情况简要说明，如“因为肺炎使用了抗生素治疗，肺炎倒是见好，可这肚子就开始不对劲了”]。

三、既往史。

患者既往有[列举既往疾病，如“高血压病史3年，一直规律服药”]，否认有[其他重大疾病史，如“糖尿病、心脏病等家族遗传病史”]。

四、中医四诊。

1. 望诊。

面色有点发黄，就像秋天的树叶，少了几分红润。

舌头伸出来一看，舌苔厚腻得很，就像刚下过霜的草地，白花花的一片。

整个人看起来没什么精神，就像霜打的茄子似的。

2. 闻诊。

嘴里有股淡淡的异味，不是那种特别重的臭味，但也能闻出来有点不太清爽，就像放久了的食物散发出来的那种味道。

说话的声音呢，有点虚弱，中气不足的感觉。

3. 问诊。

问他怕冷还是怕热呀，他说自己特别怕冷，就想往被子里钻。

平时大便也不成形，一天要拉个[X]次，就像稀泥一样。

而且感觉身体特别沉重，就像背着个大石头似的，腿都抬不起来。

心情也不好，老是觉得心烦意乱的，像有只小猫在心里挠一样。

4. 切诊。

脉象沉细，就像小溪里的水流，缓慢而且没什么力量。

按了按他的肚子，胀鼓鼓的，还有点压痛。

五、中医辨证。

综合四诊情况来看呢，患者属于脾胃虚寒证。

你想啊，脾胃就像个小火炉，本来应该是暖暖的，现在这个小火炉火力不足了，水谷精微运化不了，就像锅里的饭煮不熟一样，所以就腹胀、消化不良。

舌苔厚腻是因为寒湿内阻，阳气被遏。

院际会诊记录

院际会诊记录参加人： xx教授 xx主任医师 xx副主任医师 xx副主任医师 xx主治医师医务处xx副主任，患儿父亲：xx主持人：xx主任医师记录人：xxxx主治医师汇报病史：1、患者，xx，男，5岁。

2、包皮环切术后阴茎肿痛二十余天。

3、既往无特殊病史。

4、体格检查：T 36.3℃ P96次/分 R20次/分 BP 未测。

神志清楚,步入病房,表情自如,皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统未及异常，双下肢不肿。

专科体检：阴茎呈术后改变，阴茎头表面被覆黑痂，阴茎腹侧有直径约2cm左右的皮肤缺损，表面有脓性分泌物。

5、辅助检查：未行特殊检查及处理。

初步诊断：包皮环切术后皮肤感染诊疗经过：行抗感染，局部换药对症处理。

目前情况：患儿阴茎远端血痂已经完全脱落，见阴茎头尿道海绵体及远端尿道已经坏死缺如，两阴茎海绵体远端外露，表面红润，尿道外口少许脓性分泌物。

会诊原因：探讨下一步治疗方案。

泌尿男科xx主任医师：患儿包皮环切术后二十余天，术中见包皮内板与阴茎头粘连紧密，分离粘连时部分血管受损导致局部缺血，加之局部渗血可能是目前皮肤感染坏死的原因，经积极换药对症处理，目前创面血痂已经完全脱落，且表面被新鲜肉芽组织覆盖，尿道外口有脓性分泌物，处于对患儿目前病情的重视，特请省人民医院整形外科专家会诊确定是否能行手术治疗及其手术方案。

xx教授发言：据患者病史、体检及实验室检查情况，术后感染是目前阴茎腹侧皮肤、远端尿道海绵体、尿道坏死缺如的主要原因，结合既往收治此类病人经验，远期患儿阴茎形态及功能上与正常相比必然存在差异，治疗上因考虑到创面肉芽组织已经覆盖，且较新鲜，目前为较好的手术时机，考虑到患者尿道及尿道海绵体远端已缺如，最好的手术方案为一期行转移皮瓣，二期行尿道成形。

会诊记录——精选推荐

十、会诊记录[规定]会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

[解读]会诊是确保通过全院的整体医疗技术力量来救治患者的医疗核心制度之一，患者在住院期间发现其他科情况或疑难问题时，应请有关科室医生会诊。

会诊后由会诊医生书写会诊记录，集体会诊时，应分别记录所有参加会诊医生的分析、检查、诊断、及治疗意见。

会诊记录要录入病程录中。

为确保会诊质量，受邀医师会诊时遇疑难问题应及时请示上级医师；同时不允许电话会诊；禁止不查看患者、仅查阅病历就简单下达会诊意见。

例：病史敬悉。

患者xx ，男性，23岁，农民，因“口腔溃疡5天，全身皮疹4天，腹痛、腰痛、血尿1天”入院。

近日出现腰部疼痛要求会诊。

追问病史，患者近日疼痛呈阵发性胀痛为主，双侧腰、腹部均有，交替发生，以每天上午发作最为明显。

经解痉、止痛等处理后症状可缓解。

查体：患者一般状况差。

全身皮肤弥漫性暗红色斑。

上腹部压痛明显，无明显肌紧张、反跳痛。

双肾区无红肿、隆起，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行无压痛。

余查体同贵科。

辅检：1.肾功：正常；2.电解质：Ca2＋ 1.98mmol/L；3.尿常规：RBC(++++),WBC(++)；4.CT:左肾小结石;5.KUB：未见异常；6.血/尿淀粉酶：1019/8175 IU/L.印象：1.药物疹；2.胰腺炎(继发性？)3.左肾结石建议：1.患者腰、腹部疼痛原因待查，建议行上腹部B超了解胰腺及双肾情况，若病人情况许可，行静脉肾盂造影检查；2. 患者左肾结石较小(2mm左右)，无明确手术指针，目前以保守治疗为主；①多饮水或者补液维持尿量2000ml以上②适当运动③异搏定，40mg,口服，3/日; (服药期间注意监测血压、心率变化，疼痛停止后即可停药)。

会诊学习记录本DOC

内江市中医医院会诊记录本科别科主任护士长年月日会诊制度一、凡遇疑难病例，应实时申请会诊。

会诊前申请会诊医生做好准备，详尽介绍病情，说明会诊目的，做好会诊记录。

二、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不可以确诊者，应请上司医师会诊或专科会诊；住院病人住院五天尚不可以确诊者，科内应组织会诊议论，十天不可以确诊者，应进行扩大会诊（或请专科会诊）或院内会诊，使病人获得实时诊断和治疗。

三、住院病人的会诊范围，应与本次住院治疗有关的病情，或许本次住院治疗中新发生的疾病或并发症。

与本次住院治疗没关的慢性疾病，一般不列人住院病人的会诊范围。

四、院内各科室在诊断过程中，依据患者的病情需要或医疗管理有关规定，对疑难病例组织会诊，使患者获得实时、正确的诊断和治疗。

需要邀请其余科室的医师会诊时，应经过医疗组长或二线值班医师赞同，经管医师或值班医师填写会诊单，主管医师或二线值班医师署名，将会诊单送到邀请科室。

五、病人会诊分为“急、普”二种性质的会诊。

急会诊，应随请随到会诊；一般会诊要求在24小时内（节假日在48小时内)达成。

紧迫会诊应在10分钟内抵达现场。

六、应邀科室接到会诊单后，应派出主治医师或医疗组长实时达成会诊工作；深造、住院医生不具备会诊资格。

七、急会诊，被邀请科医师一定随请随到。

急会诊时，被邀请科室主治、主任医师不在时，由总住院医师或二线班医师、值班医师立刻前去会诊，会诊后应立刻向主治医师或主任、副主任医师报告，不可以办理者，应请上司医师再去会诊。

八、邀请会诊医师应陪伴会诊医师做好会诊工作，介绍患者状况、供给有关资料并辅助达成会诊工作，做好会诊记录。

会诊医师应依据惯例诊察患者，并依照规定书写会诊建议。

九、院内会诊制度（一）急诊会诊：对本科难以办理、急需其余科室辅助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出紧迫会诊申请，上司医师署名赞同，并在申请单上注明“急”字。

在特别状况下，可电话邀请。

有关科室在接到会诊通知后，被邀请的人员，一定随请随到，10分钟内一定到位。

医院院内大会诊记录单

医院院内大会诊记录单患者信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
初步诊断：
主治医生：
大会诊日期：
大会诊人员：
主治医生：
副主任医师：
主任医师：
放射科医生：
检验科医生：
病理科医生：
其他相关医生：
会诊内容：
1.病史摘要：
患者的主要症状、体征、既往病史和家族病史等相关信息。

2.检查结果：
包括影像学检查（如X线、CT、MRI等）、实验室检查、病理检查等。

3.诊断：
根据病史摘要和检查结果，讨论患者的初步诊断。

4.鉴定诊断：
对初步诊断进行讨论，确定最终诊断。

5.治疗方案：
根据最终诊断，制定患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗、化疗等。

6.术后辅助治疗：
如果患者已经接受手术治疗，讨论术后辅助治疗方案，如放疗、化疗等。

7.随访计划：
对患者的随访进行讨论，包括随访时间、随访内容等。

8.病情讨论：
对患者的病情进行讨论，包括疾病的发展趋势、治疗效果等。

9.其他建议：
根据讨论结果，提出其他相关的建议或注意事项。

10.患者教育：
讨论患者的疾病知识，给予适当的健康教育。

11.下次大会诊日期：
确定下一次大会诊的时间。

备注：
如有需要，对诊断和治疗的具体细节进行备注。

大会诊纪要：
在此处填写大会诊的具体纪要，包括病史、检查结果、诊断、治疗方案、术后辅助治疗、随访计划、病情讨论、其他建议、患者教育等内容的详细描述。

会诊记录的书写格式和范例

会诊记录一接到会诊邀请的科室,应在两天内予以会诊;紧急会诊须随时应诊;申请科的负责医师应在场介绍病情,协助处理; 二一般由高年资住院医师、总住院医师
或主治医师担任会诊,急诊会诊由值班医师担任;参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录; 三会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录; 四会诊医师应仔细阅读会诊通知单和病历,了解病情及会诊目的,根据症状、体征及有关检查提出会诊意见; 1．简单描述本科病情; 2. 体格检查,重点描述专科检查情况; 3．诊断或初步诊断; 4提出处理意见必要时应转科治疗; 五会诊意见由邀请会诊科室医师按需要酌情采
纳
六会诊记录示范
2002一3 -7骨病科会诊记录
病史敬悉;患者腰痛5年余,曾有腰扭伤史,呈隐痛,时有发作,阴雨天腰痛加重,双
下肢无明显不适体检：步态正常,腰部脊椎生理弯曲消失,腰肌轻度紧张,IA一5棘
突双侧有轻压痛,不放射;弯腰仅80;双下肢肌力正常,踩关节活动范围正常,双膝、
跟键反射正常,病理反射未引出;X线片显示腰椎变直,IA前缘有唇样变,其间隙均匀一致变窄,无滑脱,无破坏;腰大肌阴影正常;诊断：肥大除腰椎炎;建议：①如强腰
背肌锻炼；②廷动时使用腰围保护；③局部理疗；④可选用舒筋活血药物;以上会
诊意见供参考;谢邀; 医师：王某某。

(完整版)多领域会诊记录表

(完整版)多领域会诊记录表
患者信息：
患者姓名：（填写患者姓名）
患者年龄：（填写患者年龄）
性别：（填写患者性别）
病历号：（填写患者病历号）
联系（填写患者联系电话）
诊断信息：
初步诊断：（填写初步诊断结果）
就诊医院：（填写初步诊断医院名字）
主诉：（填写患者主诉）
现病史：（填写患者现病史）
既往史：（填写患者既往史）
家族史：（填写患者家族史）
多领域会诊内容：
专科领域：（填写专科领域，如心脑血管、内分泌、肿瘤等）会诊日期：（填写会诊日期）
会诊医院：（填写会诊医院名字）
会诊目的：（填写会诊目的，如明确诊断或制定治疗方案等）会诊意见及建议：（填写会诊医师的意见和建议）
药物治疗：
药物名称：（填写药物名称）
用法用量：（填写药物的用法和用量）
手术治疗：
手术名称：（填写手术名称）
手术日期：（填写手术日期）
手术医生：（填写手术医生名字）
手术经过：（填写手术过程描述）
康复及其他治疗：
康复方法：（填写康复方法）
其他治疗：（填写其他治疗方法）
复诊计划：
复诊时间：（填写复诊时间）
复诊医院：（填写复诊医院名字）
复诊事项：（填写复诊事项）
备注：
（填写其他相关信息）
以上为多领域会诊记录表的完整内容。

请注意：本文档为示例文档，根据实际情况进行相应填写和调整。

会诊记录表

原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗卫生机构：
医疗卫生机构名称
会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年月日
填表说明：
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。