医学伦理学

二、医患双方的义务
（一）患方的义务
医患关系的维系不仅需要医方履行自己的责任，正确行使自己的权利，也也需要患方践行自身的义务。在医疗过程中，如果只是过多的要求医方尽职尽责，而忽视了患方的配合与合作，同样不利于医患关系的和谐与维系。
第一，配合医方诊疗的义务。健康是每个人的权利，也是每个人的义务，个体患病对社会、家庭和个人来说都是损失。在医疗实践中，要想取得对疾病治疗的满意效果，医生正确的诊断和治疗固然重要，但兵员及其家属的合作态度也是十分重要的。因此，为了早日恢复健康，患者有义务配合医方的治疗。如：在医疗过程中，应如实陈述病史、病情，按医嘱进行各项检查并按医师的只是接受治疗等。
此外，正确的对待代理知情同意问题也是实现知情同意权的重要内容。代理知情同意的合理性和必要性取决于下列条件之一：患者与代理人意见完全一致，代理人受患者委托代行知情同意权；特殊患者（婴幼儿患者、智残患者、精神患者、休克患者等）或需要实施保护性医疗的患者，因本人不能行使或不宜行使知情同意权，而由家人或其它适合的代理人代行此权。在我国，知情同意权代理人被选择的先后顺序为：家属——亲戚——单位同事——负责医师以外的其他医务人员。
患者隐私权的享有，要求医务人员必须履行保密的义务。根据上述文献及规定，医务人员在临床过程中应注意以下几点：
其一，为患者保密。一方面，医务人员要对患者的医密进行保密，不应将患者的病情、诊治方案等医疗信息告知或泄露给予患者的疾病诊治无关的人员；另一方面，医务人员应对患者的隐私如生理缺陷、个人家庭的不幸等进行保密，不应当将患者的隐私告诉或泄露给其他人。在【案例5-4】中，患者陈小姐之所以”羞得无地自容“，就是因为个人隐私被他人所“参观”，而造成这一结果的直接原因，则是周护士没有注意到对患者隐私的保护，损害了患者的隐私权。
医生的权利是一种资格权，我国《执业医师法》及其他卫生行政法规规定了医生的任职条件，如果达到了此条件，就具有了做医生的资格，自然也就有了诊断治疗权、出具诊断证明权等。这些权利是法律赋予医生这一行业的职业特权，其他任何人则无权实施，否则将要承担法律责任。
同时，医生在执业时所享有的权利不同于公民以个人资格所享有的权利。公民个人所享有的权利是法律规定和保护公民具有从事一定行为的能力和资格，但并不意味着法律要求他必须实施这一行为，公民的权利可以转让（如将自己的财产赠与他人），有的也可以放弃（如放弃继承权）。而医生所享有的职业权利不仅是指法律规定他有从事一定行为的能力或资格，而且意味着法律要求他必须从事这一行为，既不能转让，也不能放弃，否则就是失职或违法。例如，医生享有诊断医疗权，但如果患者前来就诊，医生不给其看病，并作出诊断和采取必要的治疗措施，那么，医生的这一行为就是一种违法失职行为，将要承担起不作为的法律责任。因此，从这个意义上讲，医生所享有的职业权利，同时也是他所必须履行的职业义务，医生这种职业上的权利与义务就是医生的职责。
三、医患双方权利与义务的博弈
（一）患方权利与医方义务的博弈
一般说来，患方的权利与医方的义务是一致的，如患方有获得诊治的权利，医方有实施诊治的义务；患方有知情同意的权利，医方有解释说明的义务等。但是，两者也时常发生矛盾。如：某艾滋病患者要求医者为其绝对保密以保护其个人隐私，而医者又担负着疫情报告的义务，该矛盾的平衡就需要通过医患之间的博弈。一方面，意者应当向患者说明作为疫情责任报告人，自己承担着疫情报告的义务；另一方面，患者需要认识到只有当个人隐私对他人或社会不构成任何危害时，才享有绝对保密的权利。如果医者仅考虑疫情报告的义务而不考虑患者的意愿和要求，或患者仅考虑个人隐私权的享有而无视公众和社会利益，势必会发生冲突。
（二）医方的义务
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《医疗机构管理条例》等法律法规的规定，在医患关系中医方的义务主要有：
第一，严格遵守规章制度和技术操作规程的义务。医务人员除了要遵守国家一般的法律、法规之外，还应遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。这是医生在诊疗服务中的最主要义务，同时也是医生作为行政相对人应向医疗机构履行的最基本职责。因为遵守卫生法律、法规及各项规章制度、规程是避免医疗过错和医疗事故的第一道防线，也是判定医务人员的行为是否构成医疗事故的重要依据。
第三，如实告知和说明的义务。根据我国有关法律、法规之规定，医疗机构及其医务人员应当履行的告知义务有：就诊医疗机构和医务人员基本情况和医学专长等，医院规章制度中与其利益有关的内容，医疗机构及其医务人员的诊断手段、诊断措施，所采用的治疗仪器和药品等的疗效、副作用等问题，手术的成功率、目的、方法、预期效果、手术过程中可能要承受的不适和麻烦以及手术不成功可能想象到的后果、潜在危险等，患者的病情，患者所患疾病的治疗措施，患者大约需要支付的费用，出现医疗纠纷时的解决程序等。
第二，遵守医院规章制度，尊重医务人员及其劳动的义务。为提高医院职能，提高医疗质量和工作效率，保障正常工作秩序，患者必须自觉遵守医疗卫生机构各种规章制度，尊重医务人员的辛勤劳动，尊重医务人员的人格尊严。如住院患者不能随便离开医院，患者不得擅自修改医嘱等。
第三，给付医疗费用的义务。医疗费用，包括诊疗、处方、检验、药品、手术、处置、住院等各种费用的总和。从某种意义上说，医疗服务是一种特殊的商品，它并不以医疗是否有效或是否成功作为收取费用的前提，哪怕是治疗失败，只要医生付出了劳动，并且尽职尽责不存在过错，就应当得到报酬，病院不能以失败为理由拒付医疗费。但是，医师若有强制诊疗义务时（如对未缴纳医疗费用的急危重症患者），不得主张患者为未付报酬而拒绝治疗。
第四，抢救及转诊的义务。医方对危重患者应当立即抢救，不能以其他借口拒绝救治；对因限于设备或技术条件不能诊疗的患者，应当及时转诊。
医患双方权利和义务是多方面的，法律上的权利义务必然是道德上的权利义务，但道德上的权利与法律上的权利又有所不同。在法律范围内，公民或法人尽到了自己的义务，就可以依法行使一定的权利，享有一定的利益。但在道德范围内，义务的履行并不以权力的享有为前提，不能认为有权利就尽义务，没有权利就放弃责任。如果把获得权利看成是义务的条件，把得到某种权利作为尽义务的前提，就不是真正的履行道德义务，就不可能实现道德义务和权利的统一。
其二，向患者保密。即实施保护性医疗。在临床过程中，为了不给某些患者造成心理压力，医务人员不应当将某些不利的医疗信息告知患者本人。如对于诊治风险较大、预后不良且心理素质比较脆弱的患者，应当实施保护性医疗，不应当将不良信息告知患者。否则，可能会给患者造成恶性刺激而促使其病情恶化，或者丧失治疗信心，造成不可挽回的损失。
其三，为医院或同事保密。在医疗过程中，医务人员不应将医疗单位或其他医务人员的个人隐私，曾有的过失等信息告知患者。否则，不仅会影响患者与医务人员的关系，不利于治疗，也会给医疗单位造成不良的影响。
但是，在某些情况下，医务人员为患者保密是，应当充分权衡保密的利弊、风险、及得失。当保密可能会危及患者生命、或他人、公共利益时，患者的医密及隐私未必应得到全面保护。
（二）医方的权利
《中华人民共和国执业医师法》以法律的形式规定了医务人员的下列权利：在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病价差、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人活动相当的医疗设备基本条件；从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；参加专业培训，接受继续医学教育；在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理等。
其中，最基本的权利是疾病诊治全。在医疗过程中，医生可以根据患者的心理、生理、社会因素等所致疾病的表现，下达为了明确诊断而必须实施的各种医学检查、操作的医嘱。患者应积极配合医生的诊治活动。如果患者不同意其中的某项检查或操作，可以拒绝。但因该以书面签字形式表示，由医院将签有患者意见的文件收入病例中或以病程记录形式由患者将其意见写入病程指定的位置。如果患者及不接受，又不签字，妨碍了医疗工作正常运行，应视为对医生权利的侵犯。因为这种行为使常规医疗工作无法正常开展，使医生无法正常行使其诊断权。最重要的是干扰了对患者疾病状况的诊断，其结果不应由医生来承担。
患者知情同意的理想状态是患者或其家属的完全知情并有效同意。完全知情是指患者获悉他做出的承诺所必需的一切医学信息，即通过医方详实的说明和介绍，对有关询问的必须回答和解释，患者全面了解诊治决策的利与弊，例如诊治的性质、作用、依据、损伤、风险、意外等。医方使患者知情的方式一般是口头的，必要时则辅之书面文字方式。有效同意是指患者在完全知情后，自主、资源、理性地做出负责任的承诺。患者或者其家属做出有效统一的必要条件是：具备自主选择的自由，患者或其家属有权随时收回、终止和要求改变其承诺；符合法定的责任年龄和责任能力。关系重大的知情同意，还应遵循特定的程序，即签订书面协议、备案待查，必要时还需经过公证。
（二）患方权利与医方权利的博弈
由于医方的权利是为履行其救死扶伤的基本义务而存在的，因此一方的权利与患方的权利在本质上应该是一致的。但是，在医疗实践中，有时也会发生冲突。如某“非典”患者拒绝接受治疗，而医者以特殊干涉权对其实施隔离，该患者的自主权在这里受到了限制，出现了双方权利的冲突，要解决这种冲突也需要医患双方的互动和博弈。
3.保护隐私权
古希腊《希波克拉底誓言》中写道：”凡我所见所闻，无论有无义务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。“我国唐代孙思邈在《大医精诚》中强调：”夫为医之法，不得多语调笑，谈虐喧哗，道说是非，议论人物。“1988年，我国卫生部颁布的《医务人员医德规范及实施办法》中第三条第5款规定：”为患者保守医密，实时保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密。“《中华人民共和国执业医师法》中第二十二条第3款规定：”医师在执业活动中有关心、尊重患者，保护患者隐私的义务。“
我国《医疗事故处理条例》第十条第一款明确规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料。”此外，在我国《职执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规中都有相关的具体规定。