弥漫性轴突损伤21例救治探讨

男 １６例 ，女 ５例 ，男 女 之 比 为 ３．２：１。年 龄
２ｄ～７０岁 ，平均 年 龄 ４７岁 。头 部 旋转性 损 伤 １３例 （５１．８０％），直线加速性 损 伤 ５例 （２３．８１ ），原 因不 明 ３例 （１４．２９ ）。２１例病 人均神 志不清 ，无 中间清 醒期 ．ＧＣＳ评分 ａｔ ６分 头颅 ＣＴ 显示大 脑半球 实 质 内 、肼胝 体 、脑干 及小 髓ｆ等处 有多发性 小 出血 灶或 伴有 脯组织 弥漫性肿 胀 、脑室缩 小、环池 消失 ２ 治疗方 法
收 稿 日期 ：２００１岫 ｎ６
弥漫性 轴 突损伤 ２１例救 治探 讨
郑绍俭 邱 政
浙 江省建 德市 第 一人民医院 建德 ３１ １６００
弥 漫 性 轴 突 损伤 （简称 ＤＡＩ）是 当 今 颅 脑损 伤 治 疗 的 重 点 和 难 点 ，死 亡 率 很 高 ，本 文 报 道 我 院 １ ９９７年 １月 ～１９９９年 １２月 收洁 ＤＡＩ ２１饲 的 临床 效 果 。 １ 临床 资料
维普资讯
ｌｌＳ
淅 汀 中 雨 朕
８０ 为肥 胖型 ，常伴高脂 血症 、高胰 岛 素皿症壬口自主 神经 病变 。已知 肥胖和 高脂 血症是结 石形 成的高 危 固素 ，高胰 岛 素症也与 胆石形 成有关 。此 外 ．许 多研 究 发现糖 碌病病 人 自主性 植物 神经病 变 又可导致 胆 囊体 积增 大 、排 空障 碍 、胆 汁寮 滞 、胆 囊 收缩 功 能充 盈 异常 ，因而 易发生 胆石症 。糖尿病 与 胆石症有 着其 同的发病 基础 ，所 以糖尿病病 人易 患胆石症 ，胆石症 病 人 电常 合并 糖尿病
所 有病 人 入 院或 术 后 连续 监 测 血 糖 并 控 制血 糖 、电解 质和血气等 ，予 降颅压 、大剂量皮 质激 素 、头 部 降温 、神 经功能保 护剂等 综台 治疗 ，行 开颅太骨瓣 减 压 术 １７例 ，术 中放置 光 纤颅 内压探 头 ，术 后 持 续 颅 内压 监测 。术 中发现 矢状 窦破 裂 ２例 ．脑膨 出 ４ 例 ．低血 压 ５倒 。 ３ 结 果
胆 石症病 人不论 结 石 类型 如何 ，无 症状 者 约占 ５０ 。从无症 状到 出现症状 需经过 一段 较长 的时间 ， 其 ５年 、１０年 、１ｊ～ ２０午 的 症状 发 生率 分 别 １０ 、 １ ５ 、１８ 。有学 者 对 １２３例无症 状 的 胆 石症 随访 ２５年 ，发生 急性 胆囊 炎 、阻 塞性 黄 疸 、胆 石性 肠梗阻 或 胆 石性 胰 腺炎 并发症 者 仅为 ５．７ 但是 胆鬟 的 长期 慢性 刺激可 能 会引 起 胆囊 癌变 ，钙 化性 胆 囊癌 变的可能性 更大 特 别是高龄糖 尿病 伴胆 石症者 ，合 并 心 、脑 、血管疾 病 及高 血脂 症者 ，机体 免疫 功能 严 重受损 ，这类病 人应 尽早择期 手 术 。可选 择对病 人垒 身干扰 小 、恢 复快 的腹 腔镜胆 囊摘 除术 。
我 们 认 为提 高 ＤＡＩ病 人疗 效 的关 键 包 括 以 下 几 方面 ① 早诊 早治 。本组 １７例 手术病 人中 ．８例 存 活病 人受 伤至 手 术平均 时 间明显 短 于 ｌ２例 死亡 病 人 ，充 分说 明受伤至 治疗时 间的长 短 明显影响预 后 。 尽可能缩 短确 诊 至治疗的时 间 ，减 少继 发性 脑千伤 ， 是 提 高生存率 的关键 。②大 剂最皮质 激 素的应 用 皮 质激 素具有 稳 定 膜结构 的 作 用 ，减 少 困 自由基诱 发 的脂质过 氧化 反应 ，从而降 低血管通 透性 ，恢复 血管 屏障功 能 ，增 加损 伤 区血流量 及改 善 Ｎａ 一Ｋ 一ＡＴＰ 酶的功 能 ，使水肿 改善 。我 们主 张 ２４小时 内大 剂量 应用副 作用较 小 的激素 ，如 甲基泼 尼 松（甲基 强 的松 龙 ），同时应用 防 治并发症 药物 ，如 西 咪替 丁 、洛赛 克 等 ． 减轻消化道 出血症状 ③手术 治疗 。颅 内压顽 固性增 高 ，可 行击 骨瓣减压 术 。我们主 张大 骨瓣 减压
２１例 中存活 ９例 （生存率 ４２．８６％），根 据格 拉 斯 哥 预 后 评 分 （ＧＣＳ评 分 ），恢 复 良好 ３例 ，中残 ４ 例 ，重残 ２倒 ，死亡 １２例 。１７例手 术病 人中 ，８例存 活病 人受伤 至手 术平均 时 间为 ３．２小 时 ，而 １２例死 亡病人 为 ５．４小时 。死亡原 因 ：原发 脑干损 伤 ８例 ， 恶性 颅 内高压 ２例 ，肺 部感 染致 呼吸功能衰竭 ２例 。 ４ 讨 论
ＤＫ１的 主要 受 伤 机 制 是头 部旋 转 外 力和 直 线 加速 性 损伤 ，病 理 特 征是 伤后 出现轴 突肿 胀 和轴 突 球 。ＤＡＩ的 主要部 位在 脑的 中央 ，如大 脑半球 的 白 质 、胼胝 体 、脑干 和 小脑 上下脚 等 ，常 出现 多 发性 损 伤 、出 血 和 肿 胀 普 遍 认 为 ＤＡＩ死 亡 率 超 过 ６０ － 近 几年 我ห้องสมุดไป่ตู้通 过对 ＤＡＩ综 合浩疗 方 案 的 完 善 ，ＤＡＩ病 人 的 预 后 明 显 改 善 ，生 存 率 达 ４２、８６ ，其 中预 后 良好 和具有 独立生 活能 力 （中残 ） 者 达 ２３．８１ 。
本例 患者身 高 １７０ｃｍ，体 重 ７８ｋｇ，体 型肥胖 ．原 有 明显 的糖尿 病症状 血糖 明显 增高 ，结 合胰 岛素释 放 试验 ，２型糖尿病 诊断 是肯 定的 。在 应用 ｎ服降糖 药期 间，血 糖波动控 制并 不十 分理想 ，但在进 行胆囊 切除 术后 血糖逐渐 降至正 常水 平 ，达 二年 上 。在排 除 Ｈｏｕｓｓａｙ综 合 征 、肾 上腺 皮 质 功 能 低下 、胰 岛素 瘤等导 致 血糖 下 降原因后 （垂 体 、甲状 腺以及 肾上腺 功 能结果均 正常 ），其糖尿病 缓 解与手 术后 困慢性胆 囊炎 、胆 石症 、胆 囊收缩 功能异 常 、胆 汁排泄 障碍 、长 期 慢性 牵ｌ『激 所致 胆 石性 胰 腺炎 、胰 岛功能 异 常状态 的解 除有 关 。手术 后热量 摄入 减少 ，胆 汁反 流症状改 善 ，免疫 功能增 强也可 使血 糖下 降。