acute upper gastrointestinal bleeding
急性上消化道出血专家共识图文
急性上消化道出血专家共识急性上消化道出血（Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是一种常见的内科急症，其起病急，可危及患者的生命，对临床医生的诊治能力和治疗水平提出了较高的要求。
为更好地规范临床医学实践，严格掌握并提高诊治急性上消化道出血的水平，国内外相关专家和学者进行了深入研究，达成了许多共识。
本文对此进行简要概述。
定义与分类急性上消化道出血定义为上消化道任何层次的出血，包括口腔、咽喉、食管、胃和十二指肠。
临床上最明显的症状为呕血和/或黑便，伴随有贫血表现。
据出血部位不同，可将急性上消化道出血分为：1.食管上段、口腔、咽喉及胃食管连接部等出血。
2.胃体、胃底、幽门前及十二指肠球部出血。
3.十二指肠降段和肝胆胰区出血。
病因1.消化性溃疡。
2.食管裂孔疝。
3.肝硬化、门静脉高压症等。
4.急性胃炎。
5.细菌感染等。
致病机制急性上消化道出血的致病机制复杂，涉及多方面的因素，主要包括：1.粘膜及连接组织的损伤。
2.微血管的异常。
3.凝血功能异常等。
诊断对于疑似急性上消化道出血的患者，除进行常规的体格检查和实验室检查外，还应该进行以下检查：1.纤维镜检查。
2.X线钡餐检查。
3.放射性核素扫描等。
治疗针对急性上消化道出血，治疗的目的是尽快止血、保护组织、预防复发和并发症，这些要求在现代治疗中都可以得到充分体现。
治疗措施包括：1.支持治疗，维持呼吸、循环，保持水、电解质平衡。
2.止血治疗，包括内镜下止血、内镜下贴合等。
3.广谱抗生素的应用等。
预后急性上消化道出血的预后与病因不同、出血量大小、术前抢救和临床检测水平等相关。
患者若配合治疗和休息，注意饮食和卫生，多数可完全治愈。
急性上消化道出血是一种常见内科急症，其病因复杂，致病机制多方面，治疗较为复杂，需要严格按照相应标准和规范，进行规范、科学的治疗，以获得更好的预后效果。
以上为急性上消化道出血专家共识，希望能对临床医生和病人有所帮助。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
质子泵抑制
• 埃索美拉唑、奥美拉 唑、泮托拉唑、兰索
剂（PPIs） 拉唑、雷贝拉唑等
H2受体拮抗
• 雷尼替丁、法莫替丁 等
剂（H2RAs）
二者对比：
（1）PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起 效快并可显著降低再出血的发生率｡
胃镜粘膜剥离术后：PPIs是术后预防出血和促进 人工溃疡愈合的首选药物｡建议从手术当天起静脉 应用标准剂量PPIs，每天2次，2-3d后改为口服标 准剂量PPIs，每日1次，疗程4-8周。
2.内镜下止血：
起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选｡
在内镜下止血前，对严重大出血或急性活 动性出血患者必要时可使用红霉素（250mg 静脉输注），可显著减少胃内积血量、改 善内镜视野，且不良事件无明显增加｡
（2）血红蛋白<70g/L，红细胞压积<25%； （3）心率增快（>120次/min）｡
3.血管活性药物的使用：
在积极补液的前提下，可以适当选用血管 活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以 改善重要脏器的血液灌注｡
1.抑酸药物：
胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集， 并可破坏血凝块。
3.止血药物： 止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推
荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障 碍的患者，应避免滥用此类药物｡
4.选择性血管造影： 有助于明确出血的部位与病因，必要时可
行栓塞治疗｡
5.手术治疗：
对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止， 病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介 入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探 查，可在术中结合内镜检查，明确出血部 位后进行治疗｡
上消化道大出血
危险。
3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影内镜检查如未能发现出血病因，尤其是胃
内有大量积血和血块影响内镜视野时，可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。若发现
造影剂溢出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像，对于急诊手术前定位诊断很有意义，也可
出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪症比呕血更常见。
5.胆道出血((hemobilia)各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌人胆道，再进
人十二指肠，统称胆道出血。最常见的病因是胆道感染、肝外伤，其他原因有肝胆肿瘤、
肝血管瘤、胆管结石压迫和手术损伤等。胆道出血的三联症是胆绞痛、梗阻性黄疽和消化
以经动脉导管注人血管加压素控制出血。
4. X线钡餐检查对于没有内镜检查条件、内镜检查未发现或不能确定出血病变时，
应在出血停止后3648小时进行X线钡餐检查。气钡对比检查可发现较大的病变如食管
静脉曲张、大的溃疡和肿瘤，但较难发现表浅的和较小的病变、血管发育异常或责门粘膜
撕裂综合征。
5.核素检查常用静脉注射ssmTc标记的红细胞，行腹部扫描，只要出血速度每分钟
1.初期评估与处理初期评估应注意血流动力学的状况。收缩血压<100 mmHg，应
视为严重出血的高危病人;心率>100次/min，收缩血压>100 mmHg，多提示为中等程
度的急性出血;收缩血压和心率正常，意味着轻度出血。如果没有其他原因而出现体位性
低血压和心搏过速，对失血量的估计很有帮助。由于血细胞比容与血管外体液平衡需要
或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用
上消化道出血诊治指南
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 ❖ 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。 ❖ 内镜检查禁忌者：HR>120bpm，SBP<90mmHg
或较基础SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应 先纠正。 ❖ 仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直 部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。
上消化道出血
鉴别出血病因（病史、 临床表现、化验、内镜）
评估失血量（症状、 判断有否活动性出血（伴
Bp、P、化验等）
随症状、Bp、P、化验等）
静脉曲张 相应处理
非静脉曲张
中高危（Rockall评分>3分) 监护病房
病情严重度分级 （Rockall评分）
低危（Rockall评分<3分)
监测（出血征 象和生命体征）
定义
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰 管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口 附近疾患引起的出血，年发病率为50150/10万。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出 血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。
病因诊断
4.内镜阴性患者的病因检查 ➢ 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和
病因，必要时栓塞止血。 ➢ 出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核
素扫描，此特异性差。 ➢ 慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。 ➢ 各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖
腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。
出血严重度与预后的判断
急性上消化道出血指南
Rockall评分系统
用于评估患者的病死率，是目前临 床广泛使用的评分依据之一，将患者分 为高危、中危或低危人群，其取值范围 为0~11分。
注：a：收缩压>100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心 率<100次/min；b：收缩压>100 mmHg，心率>100次/min； c：收缩压<100 mmHg，心率>100次/min； Mallory－Weiss综合征为食管黏膜撕裂症；积分≥5分为高危， 3~4分为中危，0~2分为低危。
博学求精 崇德至善
ANVUGIB的诊断
1.症状及体征：患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、
心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，诊断基本可成立。部分患者出血量 较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出 血，应避免漏诊。
2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2018 版
新乡市第一人民医院 新乡医学院附属人民医院
消化科 魏毅强 2019-04-15
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一。
博学求精 崇德至善
重视病史与体征在病因诊断中的作用
消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的应激源； 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现； 有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 药物性溃疡常有服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药病史。
博学求精 崇德至善
内镜检查是病因诊断中的关键
2023版《急性非血管曲张性上消化道出血的最新诊疗方案》发布英文版
2023版《急性非血管曲张性上消化道出血的最新诊疗方案》发布英文版Title: Release of the 2023 Latest Diagnosis and Treatment Guidelines for Acute Non-Variceal Upper Gastrointestinal BleedingIntroductionThe 2023 edition of the latest diagnosis and treatment guidelines for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding has been released. The guidelines aim to provide healthcare professionals with updated recommendations and strategies for managing this common medical emergency.DiagnosisThe guidelines emphasize the importance of prompt and accurate diagnosis of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Key diagnostic tools include endoscopy, laboratory tests, and imaging studies to identify the source and severity of bleeding.TreatmentThe treatment recommendations in the guidelines focus on controlling bleeding, preventing rebleeding, and managing complications. Interventional endoscopy, pharmacological therapy, and surgical intervention are among the key treatment modalities recommended in the guidelines.PreventionPrevention strategies play a crucial role in reducing the risk of recurrent acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Lifestyle modifications, medication management, and follow-up endoscopic surveillance are highlighted in the guidelines as key components of prevention.OutcomesThe 2023 guidelines for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding aim to improve patient outcomes by providing evidence-based recommendations for diagnosis, treatment, and prevention. Healthcare professionals are encouraged to utilize the guidelines to enhance the care of patients with this condition.ConclusionThe release of the 2023 latest diagnosis and treatment guidelines for acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding marks a significant advancement in the management of this challenging medical condition. Healthcare professionals are urged to familiarize themselves with the guidelines and incorporate them into their clinical practice to optimize patient care.。
急性上消化道出血三种危险评分系统的研究进展
急性上消化道出血三种危险评分系统的研究进展【关键词】急性上消化道出血；Rockall评分系统；Glasgow-Blatchford评分系统；AIMS65 评分系统；预后【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0191-03急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB）是消化科的常见病及多发病，是一种具有潜在致死风险的临床危急重症。
尽管近年来质子泵抑制剂的广泛使用及内镜技术的进步，使AUGIB的内科治疗及预防再出血效果取得了显著进步，但它的年发病率和病死率并没有明显降低[1]。
据研究显示，我国AUGIB的年发病率为50～150/10万，病死率为6%～10%[2]。
多种疾病可导致AUGIB发生，且不同疾病的表现和预后不同，即便同一疾病引起的AUGIB也因多种因素的影响而需采取不同的治疗措施[3]。
因此有必要根据患者的临床表现、体征、辅查结果等选择合适的危险分层工具，明确危险程度，继而制定治疗计划，达到降低高危患者病死率的目的。
近年来，很多预测AUGIB预后的危险评分系统应运而生。
目前Rockall[4]及Glasgow-Blatchford评分系统[5]的临床应用价值得到了广泛共识，而一种新的AIMS65评分系统[6]的应用价值也逐渐被研究证实，本文就近年来该三种危险评分系统的研究情况作一综述。
1.评估AUGIB预后的三种危险评分系统1.1 Rockall危险评分系统(Rockall risk score system，RS)1996年，Rockall等人[4]采用前瞻性，多中心，随机的临床研究方法，收集了4851例AUGIB患者的临床资料，设计出Rockall危险评分系统（详见表1），旨在预测AUGIB患者的死亡危险。
该评分系统结合了3项临床指标（年龄、休克状况、伴发疾病）和2项内镜指标（内镜诊断和内镜下出血征象），将患者分为高危（积分≥5 分），中危（3～4分），低危（0～2分）人群。
急性非静脉曲张性上消化道出血的急诊治疗分析
1.3 观察指标
从首次止血成功率、 再次出血发生率、 手术率、 留院观察 及住院时间几个方面对两组进行对比分析。
1.4 效果判定标准
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
本 组 患 者 共 144 例， 均 为 2014 年 -2015 年 收 治 的 已 经 确诊为急性非静脉曲张性上消化道出血的患者， 经胃镜检查 均检出阳性病变， 主要临床表现集中在黑便、 呕血上。采用 便利抽样法把 144 例急性非静脉曲张性上消化道出血患者 分为两组， 其中一组为观察组， 共 72 例患者， 包括男 42 例， 女 30 例， 年龄 （42.3±9.1） 岁。一组为对照组， 共 72 例患者， 包 括 男 43 例， 女 29 例， 年龄 （42.2±9.0）岁。 经 统 计， 两组 患者在一般资料上的差异不具有统计学意义 （ P >0.05） ， 可以 进行对比。
世界最新医学信息文摘 2016 年第 16 卷第 60 期
87
· 临床研究 ·
急性非静脉曲张性上消化道出血的急诊治疗分析
魏新茹 １，徐野 ２
（1 大庆市第四医院，黑龙江 大庆；2 大庆市 120 紧急救援中心，黑龙江 大庆）
摘要：目的 对急性非静脉曲张性上消化道出血的急诊治疗方法及效果进行分析。方法 采用便利抽样法把纳入本次研究的 144 例急
1.5 统计学分析
1.2 方法
采用 SPSS16.0 统计学软件进行统计学分析， 采用 （ ±s） 表示计量资料， 采用 t 进行检验， 采用率表示计数资料， 采用 2 如果 P <0.05， 则表示具有统计学差异。 c 进行检验，
接受患者后， 马上对其进行补液等对症支持治疗。观察 组在入院后 24 内就采用胃镜检查协作内科综合治疗， 对照
上消化道出血808方案标准
上消化道出血808方案标准
上消化道出血（Upper Gastrointestinal Bleeding，UGIB）是指胃、十二指肠或食管等上消化道部位出血的情况。
808方案是指对上消化道出血的处理标准，下面我会从多个角度来详细解释这个处理标准。
首先，808方案中的“8”代表8小时内内镜检查的要求。
内镜检查是诊断上消化道出血最重要的手段之一，能够帮助医生准确地定位出血部位并采取相应的治疗措施。
因此，对于上消化道出血的患者，需要在出血发生后的8小时内进行内镜检查，以便及时确定病因和采取治疗措施。
其次，808方案中的“0”代表0延迟的输液。
对于上消化道出血的患者，输液是非常重要的支持性治疗措施，可以维持患者的循环稳定，但是在进行输液的同时，需要尽量避免延迟内镜检查，以免延误诊断和治疗时机。
最后，“8”代表8周内服用质子泵抑制剂（PPI）。
质子泵抑制剂是常用的抑制胃酸分泌的药物，可以帮助减少胃酸对出血部位的刺激，促进溃疡或损伤的愈合。
因此，对于确诊为上消化道出血
的患者，在治疗后需要给予8周的PPI药物治疗，以预防溃疡的复发和减少出血的风险。
总的来说，808方案是针对上消化道出血的处理标准，强调了内镜检查的及时性、输液的及时性和PPI药物的应用。
这一标准的制定旨在最大限度地提高上消化道出血患者的诊断和治疗效果，降低并发症的发生率，是临床上非常重要的指导原则。
2018年上消化道出血专家共识
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI
循环衰竭 征象
ANVUGIB的诊断
2018版诊治流程
监测意识状态、心率和血压、肢体温 度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别 是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障 碍和排尿困难者需留置导尿管，危重 大出血者必要时进行中心静脉压、血 清乳酸测定，老年患者常需心电、血 氧饱和度和呼吸监护。
内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊 ANVUGIB
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI
纠正循环衰竭
是 循环衰竭 征象
否
内镜检查（24h内）
ANVUGIB的诊断
2018版诊治流程
有循环衰竭征象者，如心率>120次 /min，收缩压<90 mm Hg(1 mmHg = 0.133 kPa)或基础收缩压降低>30 mm Hg、血红蛋白<50 g/L等，应先 迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。 危重患者内镜检查时应进行血氧饱和 度和心电、血压监护。
呕血
黑便 / 血便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
部分患者： 出血量较大、肠蠕动过快， 也可出现血便。
诊断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
少数患者： 仅有周围循环衰竭征象， 无显性出血，应避免漏诊。
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血…… 欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%
上消化道出血
其他治疗
止血药物止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推 荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避 免滥用此类药物。
选择性血管造影有助于明确出血的部位与病因，必要时 可行栓塞治疗。
手术治疗药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶 险者，可考虑手术治疗。
ANVIJGIB诊治流程
由Hale Waihona Puke 此韧带的存在,使空,回肠的内容物不易返流入十二指肠 或胃腔. 整个消化道可分为两个部分，即上消化道和下消化 道。
ANVIJGIB诊断 症状及体征 内镜检查 避免误诊
ANVIJGIB诊断
症状及体征 患者出现呕血和(或)黑便症状，可伴有头晕、面 色苍白、 心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道 出血诊断基本可成立。
生命体征和循环状况监测意识状态、心率和血压、 肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静 脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留 置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、 血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和 呼吸监护。
液体复苏 1.血容量的补充
ANVIJGIB治疗
应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉 以备输血，最好能留置 导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的
ANVIJGIB诊断
应避免下列情况误诊为ANVIJGIB：某些口、 鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管， 服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动 物血等)引起粪便发黑。
对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血 试验。
出血严重程度与预后的判断
失血量判断 活动性出血的判断 预后的评估
病情严重程度判断
预后的评估
ANVIJGIB治疗 出血征象检测 液体复苏 止血措施
上消化道出血诊治指南
上消化道出血诊治指南上消化道出血（Upper gastrointestinal bleeding, UGIB）是指食管、胃和十二指肠等上消化道黏膜破损引起的出血。
该病情较为常见，严重时可危及生命。
下面是关于上消化道出血的诊治指南。
诊断：1.病史询问：询问患者发病时间、出血量、呕血或便血的情况，是否有上腹疼痛、恶心呕吐等症状，以及是否服用非甾体抗炎药物等。
2.体格检查：检查患者的血压、脉搏、呼吸、皮肤黏膜的颜色，寻找出血迹象（如呕血、黑便、皮肤瘀点等）。
3.实验室检查：血常规、凝血功能、电解质水平，以及血型、Rh因子等。
4.影像学检查：胃镜检查是诊断上消化道出血的金标准，可以观察出血部位、出血程度及进行局部止血。
处理：1.确定病情稳定性：根据患者的症状和体征，确定是否需要临床干预，如气管插管或胃肠减压。
2.补液和输血：根据患者的循环状态，补充足够的液体和红细胞，维持血流动力学的稳定。
3.药物止血：常用药物有质子泵抑制剂、抗酸剂、抗生素和促胃黏膜修复药物等，但应根据具体情况合理选用。
4.内镜治疗：对急性上消化道出血的患者，可在补液稳定后进行内镜检查和治疗。
内镜治疗包括止血夹夹取、电凝止血和喷射治疗等。
5.根除幽门螺杆菌：如病情稳定，应考虑幽门螺杆菌感染，进行根除治疗，以减少再出血的风险。
预防：1.合理用药：避免滥用非甾体抗炎药物和抗凝药物等容易引起消化道溃疡的药物。
2.减少饮酒：大量饮酒是上消化道出血的重要诱因，应适量饮酒。
3.避免抽烟：吸烟会增加上消化道出血的风险，应戒烟。
4.幽门螺杆菌的根除:如有幽门螺杆菌感染，应进行根除治疗。
并发症：1.恶性溃疡：上消化道出血可能是恶性溃疡的症状，应密切关注患者的病情，及时进行内镜检查和治疗。
2.再出血：上消化道出血的患者有再出血的风险，应密切观察，并采取相应措施预防再出血。
3.急性肾损伤：由于出血造成的低血压和缺氧等原因，可能导致急性肾损伤的发生，应积极进行液体复苏。
上消化道出血指南
非静脉曲张出血 1. 药物治疗（ PPI+ 生长抑素 + 抗菌药 物） 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗
3-7
再评估 介入或手术治疗 治疗原发病和随访
急性上消化道出血疗
急 性 上 消 化 道 出 血 急 诊 诊 治 流 程
内镜诊疗
液体复苏PPIs
临床评估
不明原因
静脉曲张
非静脉曲张
病情严重程度分级
急性上消化道出血急诊诊治流程
静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药 物） 2.内镜治疗（EVL或EIS） 3. 出血无法控制，可行三腔管 压迫止血、介入或手术治疗 非静脉曲张出血 1.药物治疗（ PPI+生长抑素 +抗菌药物） 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗
加 强 治 疗 期 （ 天 ）
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出血程度的分级
出血的分类
轻度：失血量<500ml,即占全身总血量的 大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 10%-15 %； 出现循环障碍的征象。 中度：失血量在800 -1000ml,即占全身总 显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪 血量的20 %左右; 或粪便呈红色，但无循环障碍表现 重度：失血量>1500ml,即占全身总血量的 隐性出血：出血量小于50ml。 30 %以上。 无呕血、粪便中潜血试验阳性 出血程度的判断 >5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) >60-100ml 黑粪 >250-300ml 呕血 <400ml/次 可代偿无症状 700-800ml 全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降。 >1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa, 80mmHg)， 脉压差<4Kpa(30mmHg)脉博细数(>120次/min)。
2021年美国胃肠病学会《上消化道溃疡出血的管理指南》解读
·4549··指南解读·【编者按】 上消化道出血（UGIB）是指起源于食道、胃或十二指肠部位的出血，其是最常见的消化道疾病住院原因。
在胃肠病急诊科就诊的患者中有近80%的患者以UGIB为主要诊断而住院。
而在UGIB的病因中，以消化性溃疡最为常见。
2021年５月美国胃肠病学会发布了《上消化道溃疡出血的管理指南》，其在2012年指南的基础上进行了更新，主要涉及UGIB患者的初始管理、内镜检查前的药物治疗、内镜治疗及内镜止血后的抑酸治疗方面，本文对上述内容均进行了详细地解读与分析，并结合国内最新相关指南进行对比，值得品鉴。
2021年美国胃肠病学会《上消化道溃疡出血的管理指南》解读邱嘉裕1，2，徐珺1，2，潘晓林1*【摘要】 上消化道出血（UGIB）是临床常见的急重症之一。
近年来，随着国内外相关指南不断更新，UGIB患者的管理逐渐规范，但在临床处理过程中仍有难点尚待解决。
2021年5月美国胃肠病学会在2012年《溃疡出血患者管理指南》的基础上进行了更新，针对溃疡引起的UGIB患者的初始管理、内镜评估时间、内镜治疗方式和内镜治疗后管理等方面提供了新的临床指导建议。
本文对2021年指南的主要内容及重点更新内容进行解读，并结合国内外最新指南进行对比，以期为临床治疗UGIB提供诊疗参考。
【关键词】 上胃肠道；胃肠出血；消化性溃疡；疾病管理；指南；解读【中图分类号】 R 573.2 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.055邱嘉裕，徐珺，潘晓林. 2021年美国胃肠病学会《上消化道溃疡出血的管理指南》解读［J］. 中国全科医学，2021，24（36）：4549-4554. ［］QIU J Y，XU J，PAN X L. Interpretation of 2021 ACG Clinical Guideline：Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding［J］. Chinese General Practice，2021，24（36）：4549-4554.Interpretation of 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding QIU Jiayu1，2，XU Jun1，2，PAN Xiaolin1*1.Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，China2.The First Clinical Medical College of Nanchang University，Nanchang 330006，China*Corresponding author：PAN Xiaolin，Associate chief physician，Master supervisor；E-mail：【Abstract】 Upper gastrointestinal bleeding（UGIB） is one of the common acute gastroenterological emergencies.The recent updates of guidelines for the management of UGIB have gradually promoted the standardization of UGIB treatment. However，there are still many difficulties to be solved in clinical management. In May 2021，the American College of Gastroenterology （ACG） updated the 2012 guideline for the management of patients with ulcer bleeding，providing new clinical recommendations for the initial management，timing of endoscopic evaluation，endoscopic treatment，and post-endoscopic management of patients with UGIB. We interpreted the essentials of the 2021 guideline，with a detailed analysis of the key updates，and compared the guideline with other latest guidelines in this field，aiming to provide a reference for clinical diagnosisand treatment of UGIB【Key words】 Upper gastrointestinal tract；Gastrointestinal hemorrhage；Peptic ulcer；Disease management；Guidebook；Interpretation基金项目：江西省青年科学基金资助项目（20192BAB215034）1.330006江西省南昌市，南昌大学第一附属医院消化内科2.330006江西省南昌市，南昌大学第一临床医学院*通信作者：潘晓林，副主任医师，硕士生导师；本文数字出版日期：2021-09-09上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是临床常见急重症之一。
上消化道出血(Upper Gastrointestinal Bleeding)
诊断(Diagnosis)
上消化道出血的诊断
根据呕血、黑便或仅黑便 除外假性呕血 除外食物所致黑便 除外药物所致黑便 下消化道出血 可诊断为上消化道出血
出血部位
出血颜色 食道出血：呕血为主，鲜血，量大，如 混有胃酸可为暗红 胃出血：表现为呕血、黑便或仅有黑便 − 少量呕血---咖啡色或混有食物 − 大量呕血---暗红或鲜红 十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出 血量大，反流入胃可呕暗红色血液
失血性周围循环衰竭(Circulatory failure due to blood loss)
出血量大，速度快，循环血容量 ↓→回心血↓→心排血量↓ 表现：头晕、心悸、出汗、恶心、 口渴、晕厥等，脉细、血压↓、皮 肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严 重－休克，尿量↓
贫血和血象变化
急性大量出血后 3～4 h才出现贫血， 出血后 24～72 h血液稀释到最大限度 急性出血患者为正细胞正色素性贫血 出血 24 h内网织红细胞増高， 4～7 天可高达 5%～15% 上消化道大量出血 2～5 h，WBC(10 ～20)×109/L, 血止后 2～3 天才恢复 正常
病因(Etiology)
全身性疾病： 血液病 尿毒症 结缔组织病(Connective tissue disease) 血管性疾病 急性感染如流行性出血热
临床表现 (Clinical Manifestation)
呕血(Hematemesis)与黑 便(Melena)
上消化道出血后均有黑粪 幽门以上部位出血，常有呕血 幽门以下部位出血一般只有黑粪 呕血的颜色取决于出血速度和量 黑便呈柏油样，粘稠发亮
上消化道出血最常见病因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌
病因(Etiology)
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Risk factors associated with poor outcome
Initial shock • increased mortality (OR 3.8)
Risk factors associated with poor outcome
Continued bleeding • after admission is associated with high risk of intervention (OR 1.8) and up to a 50-fold increased mortality
Risk factors associated with poor outcome
Elevated blood urea • is associated with a need for intervention.
Thanks
Risk factors associated with poor outcome
Comorbidity • the absence of significant comorbidity is associated with mortality as low as 4%. • Even one comorbidity almost doubles mortality (OR 1.8) • The presence of cardiac failure (OR 1.8) and malignancy (OR 3.8) significantly worsens prognosis.
Risk factors associated with poor outcome
Scottish Intercollegiate Guidelines Network ， Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding ， September 2008
Pharmacological therapy
Somatostatin and analogues such as octreotide • inhibition of the release of vasodilatory peptides (mainly glucagon). • octreotide— local vasoconstrictive effect.
endoscopic therapy
• EVL • Sclerotherapy
• However, endoscopic band ligation may be more difficult to apply than sclerotherapy in patients with severe active bleeding.
Risk factors associated with poor outcome
Haematemesis • the presence of initial haematemesis doubles mortality Haematochezia • the presence of haematochezia doubles rebleeding, mortality and surgery rates
General measures
antibiotic prophylaxis • Short-term (maximum 7 days) • Oral norfloxacin (400 mg BID)
Pharmacological therapy
Advantages： • generally applicable . • initiated as soon as a diagnosis of variceal hemorrhage is suspected, even prior to diagnostic EGD.
Pharmacological therapy
β-blockers • not recommended
Pharmacological therapy
Nitrates • alone are not recommended • systemic vasodilatory effects • decrease in blood pressure and potentially to (prerenal) impairment of kidney function
Pharmacological therapy
Terlipressin • a synthetic analogue of vasopressin that has a longer biological activity and significantly fewer side effects.
Risk factors associated with poor outcome
Inpatients • approximately a threefold increased risk of death compared to patients newly admitted with GI bleeding
REFERENCES
• [1]AASLD PRACTICE GUIDELINES , Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis ， HEPATOLOGY, Vol. 46, No. 3, 2007.
Risk factors associated with poor outcome
• • • • • • • • • Age Comorbidity Liver disease Inpatients Initial shock Continued bleeding Haematemesis Haematochezia Elevated blood urea
Risk factors associated with poor outcome
Age • OR for mortality • from 1.8 to 3 for age >60 years (compared to patients aged 45-59 years) • from 4.5 to 12 for age>75 years (compared to patients ≤75 years)
上消化道出血一般治疗、 上消化道出血一般治疗、药物 治疗和预后评估
General measures
Blood volume resuscitation • hemoglobin ：8 g/dL • saline solution should be avoided • Blood——hepatic encephalopathy. • fresh frozen plasma and platelets —— coagulopathy and/or thrombocytopenia
Pharmacological therapy
Vasopressin • potent splanchnic vasoconstrictor. • blood flow to all splanchnic organs • decrease in portal venous inflow and portal pressure.
Risk factors associated with poor outcome
Liver disease • cirrhosis is associated with ask of interventions such as endoscopic haemostasis or transfusion. • The overall mortality of patients presenting with varices is 14%.