病情观察和危重患者的抢救

❖ 体位与姿势 指患者身体在卧位时所处的状态，可分为
自主体位、被动体位、强迫体位三种
❖ 姿势 指举止的状态
❖睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等
❖皮肤与粘膜
皮肤、粘膜的颜色、温度、湿度、 弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾 病的一种表现
❖ 贫血－－皮肤苍白 ❖ 热性病－－皮肤发红 ❖ 胆道梗阻、溶血性疾病－－巩膜、软腭粘膜、皮肤黄染 ❖ 缺氧－－口唇、耳廓、面颊、指端皮肤紫绀 ❖ 肝病、肾上腺皮质功能减退－－皮肤色素沉着 ❖ 休克－－皮肤湿冷 ❖ 长期消耗性疾病、严重脱水－－皮肤弹性减弱 ❖ 出血性疾病、重症感染－－皮肤粘膜可出现瘀点、紫癜、
➢保证重要脏器血氧供应，尽快恢复心跳、 呼吸
评估
❖患者心跳、呼吸骤停的判决 ➢突然意识丧失 ➢大动脉搏动消失
如果意识突然丧失伴大动脉搏动消 失即可作出心脏骤停的诊断，应立即进 行心肺复苏
➢呼吸停止
❖ 瞳孔散大
瞳孔直径大于5mm者称瞳孔散大。但必 须注意循环完全停止后超过1分钟才会出现瞳 孔散大，且有些患者可始终无瞳孔散大现象， 同时药物对瞳孔也有一定影响
❖其它
如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等） 的观察，特殊检查、治疗反应的观察等
第二节 危重患者的抢救
❖抢救工作的管理
❖抢救设备 ➢抢救室 由专职人员负责 ➢抢救床 最好选用能升降的活动床，必要
时另备木板一块，作胸外心脏按压时使 用
❖抢救车 需配备下列物品
➢急救药品 常用急救药品
➢各种无菌急救包：静脉切开包、气管插 管包、气管切开包、开胸包、导尿包、 穿刺包等
❖ 目的
➢ 解毒：清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收， 还可利用不同灌注液进行中和解毒，用于急性食 物或药物中毒。服毒后6小时内洗胃最有效
➢ 减轻胃粘膜水肿：洗出胃内潴留食物，减轻潴 留物对胃粘膜的刺激，从而减轻胃粘膜水肿和炎 症，如为幽门梗阻患者洗胃，减轻患者痛苦
➢ 手术或某些检查前的准备：如胃部食管下段、 十二指肠术前准备
全身肌肉松弛，深、浅反射均消失， 偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸 不规则，血压可有下降，大小便失禁或 潴留
机体仅能维持呼吸与循环的最基本功 能
❖瞳孔
应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、 边缘、对称性及对光反射等是否存在
❖正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘 整齐，在自然光线下，直径为2~6mm， 平均为3~4mm
➢ 洗胃溶液：根据毒物性质选用洗胃溶液。温 度25~38℃，量10 000~20 000ml
➢ 水桶2只（1盛洗胃液、1盛污水）
➢漏斗胃管洗胃法另备：漏斗洗胃管
➢电动吸引器洗胃法另备：输液架、输液 瓶、输液导管、Y型三通管、调节器、电 动吸引器（5 000ml以上容量的贮液瓶）
➢自动洗胃机洗胃法另备：自动洗胃机
❖常用抢救技术
心肺复苏 指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道
下行人工呼吸或胸外心脏按压，将带有新鲜空 气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸 和循环功能
其主要目标是对心、脑及全身重要器官供 氧，延长机体耐受临床死亡的时间
包括开放气道、人工呼吸、胸外心脏按压 三个步骤
❖目的
➢立即实施心、肺复苏术
❖通过嗅觉，辩别患者呼吸气味、排泄物 的特殊气味及周围环境气味等
❖通过医疗仪器设备等辅助工具的应用， 获取患者临床监测指标
二、病情观察的内容
❖一般情况观察
➢发育 通常以年龄、智力、身高、体重及第 二性征之间的关系来判断发育是否正常
➢饮食与营养 营养状况可根据皮肤、毛发、 皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断
❖一般用物
治疗盘、血压计、听诊器、开口器、 压舌板、舌钳、手电筒、止血带、输液 器、输血器、各种注射器及针头、各种 型号及用途的橡胶管或硅胶管、绷带、 夹板、宽胶布、无菌敷料、无菌治疗巾、 无菌手套、玻璃接管、火柴、酒精灯、 多头电源插座、皮肤消毒用物等
❖急救器械
氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、 电动吸引器或中心负压吸引装置、心电 监护仪、电除颤器、心脏起搏器、简易 呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等
❖方式：颅内压增高患者呕吐呈喷射状 ❖性状：一般呕吐物为消化液和食物 ❖颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色
陈旧性出血呈咖啡色 胆汁反流呈黄绿色 滞留在胃内时间较长呈暗灰色
❖ 量：成人胃容量约为300ml 如呕吐量超过胃容量，应考虑有无幽门梗 阻或其它异常情况
❖ 味：普通呕吐物呈酸味 胃内出血可呈碱味 食物在胃内停留时间较长呈腐臭味 含有大量胆汁呈苦味 肠梗阻时呈粪臭味
瘀斑、血肿
❖ 肾性水肿－－多于晨起眼睑、颜面水肿 ❖ 心性水肿－－则表现为下肢水肿
❖呕吐物
呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复 杂反射动作
呕吐可将胃内有害物质吐出，因而有一定 保护性作用，但剧烈而频繁的呕吐可引起失水、 电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况
应注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、 味
心理状态的观察包括患者的语言与 非语言行为、思维过程、认知能力、情 绪状态、感知情况、对疾病的认识、价 值观和信念等
❖自理能力
观察患者的活动能力及活动耐力， 有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅 或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、 行走、入厕、上下床等日常生活活动的 自理程度分为完全依赖、协助、自理三 个等级
❖ 病理情况下，直径小于2mm为瞳孔缩小，小 于1mm为针尖样瞳孔。见于虹膜炎症或有机 磷农药、吗啡等中毒
❖ 直径大于5mm为瞳孔散大，见于阿托品药物 反应，颅内压增高及濒死状态表现
❖ 两侧瞳孔不等大，见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝 等
❖ 两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神 志不清，提示脑病变
❖心理状态
❖人工呼吸器的使用
是人工通气的一种自动工具，采用 人工或机械装置产生通气，用以代替、 控制或改变患者的自主呼吸运动，达到 增加通气量，改善换气功能，减轻呼吸 肌做功目的
常用于各种原因所致的呼吸停止或 呼吸衰竭的抢救，及麻醉期间的呼吸管 理
❖目的 ➢维持或增加机体通气量 ➢纠正威胁生命的低氧血症 ❖评估 ➢患者有无自主呼吸及呼吸型态 ➢患者意识、脉搏、血压、血气分析等情
病情观察和危重患者的抢救
新疆医科大学附属肿瘤医院ICU室
朱
静
前言
❖危重患者 病情严重，随时可能发生生命
危险的患者，如呼吸困难、呛咳窒息、 大出血、突发昏迷、心跳骤停、剧痛 者
❖生命体征的改变、瞳孔和意识的改 变、精神状态的紊乱、排泄物的异常 等都能提示危重患者状况
❖危重患者的抢救技术是抢救成功的关键， 它直接影响到患者的生命和生命质量
❖护理人员必须熟悉掌握常用的抢救技术， 保证抢救工作及时、准确、有效进行
第一节 病情观察
一、病情观察的方法
❖通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅 助工具来获得患者资料的过程
❖通过视觉，观察患者的体征 ❖通过听觉听取患者主诉，辩别患者心率、
呼吸、咳嗽等异常变化
❖通过触觉，测知患者身体某部的结构功 能是否正常
❖排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等
❖生命体征
❖意识
意识是大脑高级神经中枢功能活动 的综合表现，即对环境的知觉状态
凡影响大脑功能活动的疾病均会引 起不同程度的意识改变，这种状态称为 意识障碍
意识障碍的程度可分为嗜睡、意识 模糊、昏睡、昏迷
❖嗜睡
最轻程度的意识障碍
患者持续地处于睡眠状态，但可被 轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简 单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停 止刺激后又可入睡
➢散大的瞳孔出现缩小 ➢意识逐渐恢复、昏迷变浅，可出现反射
或挣扎
➢有尿 ➢心电图波形有改变
❖用物准备 ➢治疗盘内放血压计、听诊器 ➢必要时备心脏按压板、踏脚凳
❖实施
➢氧气吸入法
➢吸痰法
➢洗胃法
将胃管插入患者胃内，反复注入和 吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内 容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方 法。
❖ 皮肤苍白或紫绀
紫绀也称发绀，表现为皮肤粘膜呈青紫色， 一般以唇和指甲最明显。
❖ 心尖搏动及心音消失、心电图检查
❖ 伤口不出血
❖患者心跳、呼吸骤停的原因 ➢心源性心脏骤停 ➢非心源性心脏骤停
❖计划
目标/评价标准 ➢ 患者心跳、呼吸恢复 ➢ 大动脉可扪及搏动，收缩压在60mmHg以上 ➢ 面色、口唇、甲床等色泽转为红润
况
❖计划 目标/评价标准 ➢患者呼吸道保持通畅 ➢患者能维持有效的呼吸，循环得以支持
❖用物准备
➢简易呼吸器：由呼吸囊、呼吸活瓣、面 罩及衔接管组成
➢人工呼吸机：分定容型、定压型、混合 型等
➢氧气装置
Thank you
危急的信号。按其程度可分为：
➢浅昏迷
➢深昏迷
❖浅昏迷：
意识大部丧失，无自主活动，对光、 声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的 表情或肢体退缩等防御反应
角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反 射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、 血压无明显改变，可有大小便潴留或失 禁
❖深昏迷：
意识完全丧失，对各种刺激甚至是 强刺激均无反应
➢表情与面容
疾病可使人表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化
疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情
急性病容表现为面容潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、 表情痛苦，见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病
慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光 暗淡，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病
病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情 淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、 严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者
❖评估
➢ 患者中毒情况：如中毒时间、途径、服毒量、 毒物性质
➢ 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如强腐蚀性毒物（强酸、强碱）中毒、 肝硬化伴食道静脉曲张、近期有上消化道出血 及穿孔、胃癌等