全国重点行业企业环境风险及化学品检查表

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全国重点行业企业环境风险及化学品检查表
单位名称（盖章） ：
总页数 其中：F101 表 F301 表 F401 表 页 页 页
页 F201 表 F302 表 F402 表 页 页 页
单位负责人（签字） ：
日期：
检 审 核
查 核 查
员（签字） ： 人（签字） ： 人（签字） ：
日期： 日期： 日期：


F101 表 企业基本情况
1.单位名称（公章） 2.单位代码 3.法定代表人 — （ （ ） ）
4.单位所在地及行政区划
行政区划代码 地市（市、州、盟）
--
-县（区、市、旗） 街（村） 、门牌号
省（自治区、直辖市） 乡（镇）
5.地理坐标 中心经度
°
ˊ
"
中心纬度
°
ˊ
"
6.所在工业园区名称 （位于国家级、省级工业园区的企业填报）
区
号
电话号码 值班电话 传真号码 7.联系方式 邮政编码 企业环境管理人员 姓 姓 名 名 手机号码 手机号码
8.行业类别 9.年生产时间 11.厂区面积 小时 m
2
行业代码
10.工业总产值
万元
12.是否编制突发环境事件应急预案 无○ 有○
13. 环 境 影 响 评 价 文 件 是 否 按 《 建 设 项 目 环 境 风 险 评 价 技 术 导 则 （ HJ/T169） 要 求 编 制 》 环境风险评价专篇 否○ 是○ 无○ 有○ 共 次
14. 发生突发环境事件情况（截至 2009 年 12 月 31 日）


F201 表
一、主要产品
1.商品名 2.化学名 3.CAS 号 4.物理 状态 ○气体 ○液体 ○固体 ○气液共存 ○液固共存 ○其他 ○气体 ○液体 ○固体 ○气液共存 ○液固共存 ○其他 ○气体 ○液体 ○固体 ○气液共存 ○液固共存 ○其他 ……
企业化学物质情况
11.贮存量 12. 贮存方式 6.设计生 9.销售量 （吨） 10.运 5.物质分类 7.实际 （吨） （填代码） 13.设备状态 14.生产 产能力 8.用途 （填写代码） 产量（吨） 输方式 方式 （吨/年） 国内 出口 生产区 贮存区 生产区 贮存区 □公路 □铁路 □水路 □航空 □管道 □其他 □公路 □铁路 □水路 □航空 □管道 □其他 □公路 □铁路 □水路 □航空 □管道 □其他
1
○密闭式 ○连续式 ○半密闭式 ○间歇式 ○敞开式
2
○密闭式 ○连续式 ○半密闭式 ○间歇式 ○敞开式
3
○密闭式 ○连续式 ○半密闭式 ○间歇式 ○敞开式


二、副产品
1.商品名
○有（若有，填写以下内容）
3.CAS 号 4.物理状态 ○气体 ○液体 ○固体 ○气体 ○液体 ○固体 ○气体 ○液体 ○固体 ○气体 ○液体 ○固体 ○气体 ○液体 ○固体
○无
2.化学名
5.实际产量（吨） 6.用 途
1
2
3
4
5
…


三、原料
1.主要产品 （副产品） 2.原料名称 3.化学名 4.CAS 号 5.物理 状态 ○气体 ○液体 ○固体 ○气体 ○液体 ○固体 ○气体 ○液体 ○固体 8.贮存量(吨) 6.使用量（吨） 7.产品单耗（吨） 生产区 贮存区 9. 贮存方式 （填代码） 生产区 贮存区
1
2
3 … 1
○气体 ○液体 ○固体 ○气体 ○液体 ○固体 ○气体 ○液体 ○固体
2
3 …


F301 表
企业环境风险防范措施
5.专用 6.地面防 7. 气/液体泄漏 9.泄 排泄沟/ 渗 侦测、报警系统 漏气 管 体吸 有，有效 8.是否接入 收装 其他 无 无 有 无 有， 材料 无 有 3 容积（m ） 远程监控网 置 4.围堰 ○是______ ○否 ○是______ ○否 ○是______ ○否 ○是______ ○否 ○是______ ○否 10.事 11.事故 12. 清 13.清净下水 故 应急池 净 下 排水缓冲池 废水 水排放 排放 有， 切换阀 容积 有，容积 无 无 3 3 去向 （m ） 门 （m ） ○有 ○无 ○有 ○无 ○有 ○无 ○有 ○无 ○有 ○无
2. 主要化学物质 1.风险单元名称 名称 1 2 3 4 5 …… 备注
3.风 险 特 征
现存量 最大存储 反应条件 化学物质 易燃易爆 （吨） 量（吨） 高温高压 易泄露


F302 表 企业环境应急处置及救援资源
2.数量（个、台、套或Kg） 4.外部供应单位联系方式 3.外部供应单位的名称 现有数量 所需数量 姓 名 电 话
1.应急处置设施（备）和 物 资 名 称 1 2 个人防护装备 3 器材 4 …… 5 6 消防设施 7 8 9 10 堵漏、收集器 11 材/设备 12 13 14 应急监测设备 15 16 …… 17 18 应急救援物资 19 20 …… 其 他 备 注
……


F401 表 企业周边水环境状况及环境保护目标
一、水环境基本状况
1. 废水主要排水去向类型代码  □ 2. 废水受纳水体名称 3. 废水受纳水体代码 4. 废水受纳水体功能类别 地表水 ○Ⅰ 类 ○Ⅱ 类 ○Ⅲ 类 ○Ⅳ 类 ○Ⅴ 类 海 水 ○第一类 ○第二类 ○第三类 ○第四类 7. 清净下水受纳水体功能类别 地表水 ○Ⅰ 类 ○Ⅱ 类○Ⅲ 类 ○Ⅳ 类 ○Ⅴ 类 海 水 ○第一类 ○第二类 ○第三类 ○第四类
5.清净下水受纳水体名称 6.清净下水受纳水体代码
二、水环境保护目标分布（下游 5 公里范围内）
3.地理坐标 1.保护目标 2.规 模 4.距企业 5.所属 6.服务范围 7.联系方式 名称 类型 数量 中心经度 中心纬度 距离（m） 环境功能 (取水口填写) 姓 名 电 话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ……


F402 表
企业周边大气环境状况及环境保护目标
一、大气环境基本状况
企业所处区域大气环境质量功能类别 ○一级 ○二级 ○三级
二、大气环境保护目标分布（不小于 5 公里范围内）
4.相对企业 5.距企业 6.所属 1.保护目标名称 类型 数量/级别 中心经度 中心纬度 位置方位 距离（m） 环境功能 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 …… 2.规模 3.地理坐标 7.联系方式 姓名 电话



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