哈尔滨市职工计划生育待遇申报表

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生育保险待遇申请审批表

同志：
是我社区居民，其按计划生育政策生育，无工作单位和无固定收入。特此证明。
经办人签字：街道办事处盖章：年月日
参保
单位
意见
盖章
年月日
经办
科室
审核
意见
盖章
年月日
领导
意见
年月日
注:一、所附材料:有效票据,出生医学证明，结婚证，准生证，双方身份证，费用明细，出院证，病历及邮政银行储蓄卡复印件。
二、参保人员应在分娩后90日内，持上述材料到参保地医疗保险经办机构申请报销，逾期不予受理。
生育保险待遇申请审批表
单位名称：填报人：联系电话：
姓名
性别
年龄
是否
晚育ห้องสมุดไป่ตู้
身份证号
医疗保
险卡号
参保
时间
缴费
工资
家庭地址
就诊
医院
生产（流产）
时间
生育证号
第胎
生育
类别
正常产难产剖腹产引产人流放环取环多胎其它（请在选项上打“✔”）
配偶姓名
工作单位
身份证号
注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏（现居住地办事处盖章）

2023生育保险待遇申请表

2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。

2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。

3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。

4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。

5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。

6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。

二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。

2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。

3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。

4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。

5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。

a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。

b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。

c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。

三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。

2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。

3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。

四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。

2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。

3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。

4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。

5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。

五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。

申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。

同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。

如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。

生育津贴申报表完整版

生育津贴申报表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
生育津贴申报表
年月日
2、申请职工生育津贴时，职工生育保险缴纳连续不足10个月的，用人单位为其连续缴费满10个月后，才能申请职工生育津贴和一次性营养补助金
3、生育津贴发放标准：职工所在单位上年度职工月平均缴费基数÷30天×产（休）假天数
4、提供材料：单位开户行及账号、乡级以上出具的符合计划生育政策的证明（一胎）或准生证（二胎）原件及复印件、婴儿出生证明原件复印件、职工身份证复印件及建行存折（卡）复印件二份、职工本人签字确认的本人产假期间工资发放证明
5、男职工申请护理假除上述材料还要提供身份证、结婚证复印件。

职工生育保险待遇申报表

3
职工生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
职工姓名
联系电话
生殖健康服务证证号
生育、手术时间
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产W孕期V7个月早产
□孕期27个月终止妊娠
□4个月W孕期（7个月终止妊娠
□孕期〈4个月终止妊娠
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□其他（请具体说明）
口放、取宫内节育器
口皮下埋植术
□绝育手术□复通手术源自申请待遇需提供的材料（均为原件）：
□出生医学证明
□生育登记服务卡（准生证）□结婚证
□出院记录、医疗证明书（医院盖章有效）口医疗费用收据
□未就业配偶提供未就业承诺书或证明
以下填写用人单位或职工本人的收款信息（机关事业、国有企业单位填写单位账号）
收款户名
开户银行
银行账号
申请人：
本单位已知晓“用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回”。
单位经办人：
单位联系电话：
用人单位（此处盖章有效）
提示：1、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
2、用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。

职工生育待遇申请表

职工生育待遇申请表尊敬的相关部门领导：您好！我是_____（单位名称）的职工_____（姓名），身份证号为_____，现因生育相关事宜，特向您提交职工生育待遇申请表，希望能得到您的批准和支持。

一、个人基本信息我于_____（具体日期）与_____（配偶姓名）结婚，此次生育为我们的第_____孩。

我的预产期为_____（具体日期），实际生育日期为_____（具体日期）。

二、生育情况1、生育方式本次生育为_____（顺产/剖宫产/难产等）。

2、婴儿情况婴儿姓名为_____，性别为_____，出生体重为_____克，出生健康状况良好。

三、生育保险缴纳情况我所在单位_____（单位名称）已按照相关规定为我连续缴纳生育保险满_____（具体时长），期间无中断。

四、申请生育待遇的原因生育对于女性来说是一个重要且艰辛的过程，不仅身体需要承受巨大的变化和痛苦，经济上也面临一定的压力。

在孕期，我需要进行多次产前检查，包括各种项目的化验、B 超等，这些费用累积起来也是一笔不小的开支。

而生育后的恢复期间，由于需要休息调养，无法正常工作，收入也会受到影响。

因此，我希望能够通过申请生育待遇，获得一定的经济支持，以缓解生育带来的经济负担，让我能够安心休养，更好地照顾宝宝。

五、申请的具体待遇1、生育津贴根据相关规定，我希望能够获得相应的生育津贴，以弥补我在产假期间的收入损失。

2、生育医疗费用报销包括产前检查费用、分娩住院费用等，希望能够按照规定进行报销。

3、一次性营养补助为了保障我在产后能够有足够的营养恢复身体，希望能够获得一次性营养补助。

六、提交的相关材料为了支持我的申请，我已经准备并提交了以下相关材料：1、本人身份证复印件2、结婚证复印件3、生育服务证复印件4、婴儿出生证明复印件5、出院小结复印件6、医疗费用发票原件7、产前检查费用清单七、承诺与声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整。

如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

职工生育保险待遇申请表

职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编号
分娩或实施计生手术时间
经办人姓名
单位社保编号
联系电话（可多填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号码
开通后，可以提现。填写完账户发放方式与账户信息后，请再次签名确认，避免出错。 3.根据政策规定，男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。 4.如您参保缴费超过一年，且异地产检/分娩或实施计生手术，需终止妊娠前向各医保分中心申请就医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。 5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见” 栏承诺如下（已办理就医确认的除外）：本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于 AA 市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已办理就医确认的除外）：本人承诺在享受 AA 市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。

计划生育奖励金申请表

计划生育奖励金申请表
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
所在单位：
单位地址：
联系电话：
一、申请事由
根据国家计划生育政策，我积极响应国家政策，自觉遵守计划生育法规。

经过自身努力，我成功完成了计划生育任务，现特此向有关部门申请计划生育奖励金，以表彰我在计划生育工作中的贡献。

二、计划生育情况
1. 婚姻状况
□ 已婚□ 未婚□ 离异□ 丧偶
2. 子女情况
子女姓名出生日期
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
3. 计划生育措施
□ 合法使用避孕药具
□ 实施绝育手术
□ 其他：_________________________________ 4. 生育状况
□ 已怀孕预产期：_______________
□ 未怀孕□ 已生育□ 未生育
5. 家庭收入情况
平均月收入：_____________________
家庭人口数：_____________________
三、申请人声明
1. 我郑重声明以上填写内容真实、准确，不存在任何虚假情况。

2. 如有虚假填写或提供虚假材料，愿意承担由此产生的一切法律后果。

3. 我愿意配合相关部门的审核工作，并提供必要的材料和证明。

四、申请人签字：_______________ 日期：
________________。

员工生育补贴申请表模版

职工生育保险生育津贴待遇申请表
姓名
身份证件号码
联系电话
单位名称
单位系人
单位联系电话
人员类别
□ 境内参保职工（□ 非财政统发工资人员 □ 财政统发工资人员）
□ 境外参保职工（外国人、港澳台人员）
划入方式
□ 社会保障卡
□ 银行账户
开户名
银行账号
开户银行
生育津贴待遇申领类别
女
职
工
产
假
计划生育服务证号码
说明：本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
申领人（代办人）签字：年月日
用人单位意见：
该职工产假或计划生育休假开始日期：年月日
是否已垫付生育津贴（视同休假期间工资）：□是已垫付生育津贴天
□否
同意将生育津贴划入：□职工个人账户□单位账户□ 财政国库账户
（用人单位盖章）
年月日
以下由社会保险经办机构填写
办理意见
（确认机构盖章）
经办人：年月日
计划生育服务证发证机关
签发日期
年月日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年月日
□ 顺产（98天）
□ 多胞胎（每生多1个增加15天）
□ 难产（98天+30天=128天）
胎儿数
分娩日期
个
年月日
□4个月以下终止妊娠（15-30天）
□4个月以上7个月以下终止妊娠（42天）
□ 满7个月终止妊娠（75天）
医疗机构名称
手术日期
年月日
计划生育手术休假
□取出宫内节育器（1天）

职工生育保险待遇申请表

职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。

生育补助申请表

生育补助申请表尊敬的相关部门领导：您好！我是_____，身份证号为_____，现居住于_____，联系电话为_____。

我在此郑重地向您提交生育补助申请，并填写以下这份申请表。

一、个人基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、出生日期：＿____4、身份证号码：＿____5、户籍所在地：＿____6、现居住地地址：＿____7、联系电话：＿____8、工作单位：＿____9、职业：＿____二、婚姻状况1、结婚日期：＿____2、配偶姓名：＿____3、配偶身份证号码：＿____4、配偶工作单位：＿____三、生育情况1、生育子女数量：＿____2、子女姓名：＿____3、子女出生日期：＿____4、生育方式（顺产/剖宫产）：＿____四、申请生育补助的原因我和我的配偶一直秉持着对家庭和孩子负责的态度，努力为孩子创造良好的生活条件。

然而，生育和养育孩子的过程中，我们面临着诸多经济压力。

在怀孕期间，各种产检费用、营养补充品的费用以及为了保障孕妇和胎儿健康所产生的额外支出，已经让我们的家庭经济负担加重。

孩子出生后，奶粉、尿布、衣物等日常用品的开销，以及可能需要请月嫂或保姆照顾产妇和婴儿的费用，更是一笔不小的开支。

此外，孩子的教育和未来发展也是我们需要提前考虑和规划的重要方面。

为了给孩子提供更好的成长环境和教育资源，我们希望能够获得生育补助，以缓解当前的经济压力，为孩子的未来打下坚实的基础。

五、家庭经济状况1、家庭月收入：＿____元2、家庭月支出：＿____元（包括房租/房贷、水电费、食品、交通等各项费用）3、家庭资产情况（如房产、车辆等）：＿____4、家庭负债情况（如贷款等）：＿____六、相关证明材料为了证明我的申请情况属实，我将提供以下相关证明材料：1、本人及配偶的身份证、户口簿复印件；2、结婚证复印件；3、子女的出生证明复印件；4、医院出具的产检、分娩费用清单及发票；5、工作单位出具的收入证明；6、其他可能需要的相关证明材料。

职工医疗保险申请表

哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表填报单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：注：1、此表一式三份，保险经办机构、定点医疗服务机构、申报单位各一份2、申报时需提供《母子健康手册》原件，《结婚证》原件及复印件；二胎的需另提供《准生证》原件及复印件。

3.、生育职工选定定点医疗机构后，因特殊情况确需转院，须由定点医疗机构向社会保险经办机构提出转院申请，办理转院手续。

4、表格下载及申报流程可登录哈尔滨市劳动和社会保障局网站（bbb）5、差额事业单位需另提供《单位人员编制手册》。

（一）本市生育职工待遇申领流程1、早期妊娠诊断后，到居住地所在区妇幼保健站建《母子健康手册》2、填写《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》一式三份，并加盖单位公章。

携带《结婚证》原件及复印件、《母子健康手册》原件（二胎生育需另提供准生证原件及复印件）到市医保中心一楼4、5号窗口办理定点医疗机构生育登记备案。

3、登记备案后发生的产前检查及生育医疗费，按定额在定点医疗机构结算。

4、生育结算后由企业生育代办员携带《哈尔滨市企业职工生育保险待遇支付帐户登记表》、《哈尔滨市职工生育保险选择定点服务机构申请表》单位留存件到市医保中心一楼4、5号窗口申领，二十个工作日内将津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（二）异地或急诊生育待遇申领流程1、填写《企业职工生育保险待遇申报表》一式二份、并加盖单位公章。

2、携带医疗费收据、诊断书（加盖医院诊断专用章）、费用明细、《婴儿出生证明》原件及复印件、《结婚证》原件及复印件，二胎另需提供《准生证》原件及复印件，如异地生育需提供病历复印件，到市医疗保险管理中心一楼4、5号窗口申报生育保险待遇。

3、符合生育待遇申领资格的，收取报销材料后二十个工作日内将生育医疗费、津贴或补助拨入参保单位提供的帐户中。

（三）本市实施计划生育手术待遇申领流程1、填写《哈尔滨市职工计划生育待遇申报表》，并加盖单位公章。

生育保险待遇申请表

职工生育保险待遇申请表□机关事业单位人员□其他人员编号：基本信息参保人姓名身份证号性别联系电话单位社保工作码单位名称生育/就诊时间医院名称单位经办人联系电话申请项目生育医疗费用补贴□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠计划生育手术补贴□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）□绝育手术□属于宫内节育器嵌顿□输卵管或输精管复通生育其他费用补贴□宫外孕（保守治疗）□宫外孕（手术治疗）□生育津贴（限女职工申请）申报情况生育多胞胎申请胎数胎次男性职工申请配偶姓名身份证号□生育并发症并发症1 并发症2 并发症3□非定点医疗机构□异地□延期□医保卡未发□其他情况情况简述：单位意见（加盖单位公章）年月日票据张数产前费用总额费用合计住院费用总额以下由工作人员填写提供资料□申请人身份证、银行卡（复印件）□单位经办人身份证（复印件）□社会保险待遇支付确认书（转账支付应备）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）□异地生育情况说明（单位盖章）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）□诊断证明（原件）□门诊病历（住院生育可不提供）□住院病历首页（复印件并加盖医院印章）□出院记录（或分娩记录）（复印件并加盖医院印章）□住院报销票据（原件）□产前检查发票（原件）□汇总费用清单（复印件并加盖医院红章）□其他材料（其他特殊情况应备）社保中心资料签收人（签名）：年月日备注：说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份；2、参保人须亲笔填写，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；生育3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。

西咸新区社会保险管理中心。