神经电生理监测在椎管内肿瘤显微切除术中的应用

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手术治疗68例椎管内肿瘤的疗效分析

手术治疗68例椎管内肿瘤的疗效分析史航;王杨;朱裕成;李涛;马军;吴小涛【期刊名称】《东南大学学报（医学版）》【年(卷),期】2016(035)001【摘要】目的:探讨后路全椎板切除入路手术治疗椎管内神经鞘瘤和脊膜瘤的临床疗效.方法:回顾性分析手术治疗68例椎管内神经鞘瘤和脊膜瘤患者的临床资料,按Frankel神经功能分级和改良Macnab疗效评定标准评价患者的临床疗效,并复查X线片观察脊柱稳定性.结果:68例患者肿瘤均完全切除,经病理确诊神经鞘瘤44例,脊膜瘤24例.术后神经功能分级:Frankel A 1例,Frankel B 0例,Frankel C 4例,Frankel D 24例,Frankel E 39例.症状改善优良率为88.2％.随访期间复查X线片未见明显脊柱不稳征象.结论:经后路全椎板切除术可以最大范围地暴露椎管内肿瘤,利于肿瘤的完全切除,配合椎弓根钉内固定技术重建脊柱稳定性,用于治疗椎管内神经鞘瘤和脊膜瘤,短期内疗效确切.【总页数】4页(P67-70)【作者】史航;王杨;朱裕成;李涛;马军;吴小涛【作者单位】南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科,江苏宿迁 223800;南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科,江苏宿迁 223800;南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科,江苏宿迁 223800;南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科,江苏宿迁223800;南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院骨科,江苏宿迁 223800;东南大学附属中大医院骨科,江苏南京 210009【正文语种】中文【中图分类】R739.42【相关文献】1.显微手术治疗高位颈段椎管内肿瘤的疗效分析 [J], 韩锋;隋建美;徐源;杨明2.微创入路与传统入路手术治疗对颈椎椎管内肿瘤的影响对比 [J], 黄国青;饶朝晖;肖银生3.多模式神经电生理监测辅助显微手术治疗椎管内肿瘤的疗效分析 [J], 张功义;张龙;孟庆勇;侯玉武;秦东旭;徐彩霞4.显微切除+钉棒系统内固定手术治疗椎管内肿瘤79例 [J], 刘厚强;熊方令;张怀兵;高明明;袁璞;朱宗锦;聂文臣;刘保华5.显微手术治疗颈段椎管内肿瘤预后的相关影响因素分析 [J], 游海霞;李凯璐;林芬因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

高颈段椎管内肿瘤的手术治疗

高颈段椎管内肿瘤的手术治疗
万仑;刘仲前;胡豇;唐六一;张耀明
【期刊名称】《四川医学》
【年(卷),期】2008(29)5
【摘要】目的分析高颈段椎管内肿瘤瘤体切除、内固定植骨融合的疗效.方法回
顾性分析我院2004年1月～2007年1月收治的高颈段椎管内肿瘤8例患者的临床资料、随访结果,分析其术后疗效.结果本组患者术后随访平均'17个月,无1例死亡.8例患者中,7例术后症状体征消失、生活自理,1例术后无明显改善.无切口感染、内固定松动断裂发生,术后随访X线片见植骨均骨性融合.结论高颈段椎管内肿瘤行瘤体切除后,一期采用椎弓根螺钉内固定,可以即时稳定脊柱,有利于术后康复.
【总页数】2页(P534-535)
【作者】万仑;刘仲前;胡豇;唐六一;张耀明
【作者单位】四川省人民医院骨科,四川,成都,610072;四川省人民医院骨科,四川,成都,610072;四川省人民医院骨科,四川,成都,610072;四川省人民医院骨科,四川,成都,610072;四川省人民医院骨科,四川,成都,610072
【正文语种】中文
【中图分类】R738.1
【相关文献】
1.高颈段椎管内肿瘤显微手术治疗效果及轴性症状相关因素分析 [J], 郝鸣;赵洪洋
2.高颈段椎管内肿瘤患者显微外科手术治疗效果研究 [J], 刘姗姗;刘刚
3.高颈段椎管内肿瘤显微手术治疗效果及预后相关因素分析 [J], 梁锐;唐尤佳
4.神经电生理监测辅助下显微手术治疗高颈段椎管内肿瘤 [J], 陈彬;陈治标
5.高颈段椎管内肿瘤的诊断与手术治疗 [J], 杨德岭;张明进;王淑春;张旭;袁士龙;西永明
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椎管内肿瘤临床路径

椎管内肿瘤临床路径（2016 年版）一、椎管内肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为椎管内占位性病变行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-10-CM-3 ：）（二）诊断依据。

1.临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。

在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。

可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。

2. 辅助检查：（1）X线平片：可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;（2）MRI 和CT：MRI 最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。

（三）选择治疗方案的依据。

1.临床诊断为椎管内占位性病变，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。

根据肿瘤的具体部位，行后正中入路椎管内肿瘤切除术。

2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病及长期口服抗血小板或抗凝药者），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四）标准住院日为W 14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合椎管内肿瘤2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备3 天。

1.必需的检查项目：（ 1 ）血常规、尿常规，血型；（2 ）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X 线平片；（4）MRI 检查，包括增强扫描；（5 ）肌电图、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。

2.根据患者病情，行术前X 线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT 检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）选择用药。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

颈段椎管内肿瘤的诊断与显微手术

颈段椎管内肿瘤的诊断与显微手术徐善水;江晓春;李真保;戴易;朱明峰;方兴根;邵雪菲;徐宗华【期刊名称】《中国临床神经外科杂志》【年(卷),期】2007(12)10【摘要】目的探讨颈段椎管内肿瘤的诊断和显微外科技术。

方法回顾性分析我院1998年3月至2006年3月间收治的经手术和病理证实的38例颈段椎管内肿瘤患者的临床资料。

结果病理诊断为神经鞘膜瘤16例,神经纤维瘤5例,脊膜瘤7例,室管膜瘤4例,胶质瘤2例,血管网状细胞瘤、转移瘤、脂肪瘤、肠源性囊肿各1例。

除2例哑铃形神经鞘瘤因椎管外部分体积巨大采取分期手术外,其余病例均一期切除肿瘤,全切率89.5%(34/38),次全或大部切除10.5%(4/38)。

结论MRI可提供较全面的颈段椎管内肿瘤诊断信息,是其最佳的诊断方法;显微外科技术可提高肿瘤全切除率,减少手术并发症。

【总页数】3页(P590-591)【关键词】颈段椎管内肿瘤;MRI;诊断;显微外科【作者】徐善水;江晓春;李真保;戴易;朱明峰;方兴根;邵雪菲;徐宗华【作者单位】皖南医学院弋矶山医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R739.43;R616.2【相关文献】1.显微手术切除颈段椎管内外沟通性肿瘤15例疗效分析 [J], 韩易;郑夏林;李磊;姜之全;娄飞云;张少军2.显微手术治疗颈段椎管内肿瘤预后的影响因素分析 [J], 李道龙;杨振时;沈正东;陈永翱;张玉忠3.高颈段椎管内肿瘤患者显微外科手术治疗效果研究 [J], 刘姗姗;刘刚4.神经电生理监测辅助下显微手术治疗高颈段椎管内肿瘤 [J], 陈彬;陈治标5.显微手术治疗颈段椎管内肿瘤预后的相关影响因素分析 [J], 游海霞;李凯璐;林芬因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2014)

神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。

然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。

术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。

除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。

我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。

目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。

一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。

SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。

（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。

神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2014)

然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。

除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。

我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。

SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。

神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识

除了哌替啶，椎管内使用阿片类药物对 SSEP 没有影响[1,13,25]。 4. 苯二氮卓类苯二氮卓类药物轻微抑制皮层 SSEP[1,9,13]。单独使用咪达唑仑对皮层 SSEP外周 SSEP 影响轻微或无影响[9,13]。间断给予或持续静脉输注 50～90μg·kg-1·h-1 咪达唑仑可以增强全凭静脉麻醉期间的遗忘作用并可改善氯胺酮引起的致幻作用，从而利于术中 SSEP 监测[25]。
5. 卒中和胸腹主动脉瘤修补术预后的评估但这并不意味着进行 MEP 监测就不必采取其他监测技术，对于不同患者，其他监测技术是 MEP 监测必要补充。（二）术中 MEP 监测的预警制定 CAMP 变化标准很困难，因为即使是在清醒状态下也有大量的变量需要考虑[33]，全麻时需要考虑的变量更多[34]。最常用的评估 MEP 反应标准是在固定刺激参数的（刺激数量和强度）情况下诱发相似的肌肉反应。一般认为需要增加刺激强度超过 50V，增加刺激次数，或与初始波形比较波幅下降大于 80%是显著性改变 [35]。有关变化范围的研究是目前的热点问题，无论如何，当 CAMP 反应消失时需要提醒外科和麻醉医师纠正影响 MEP 变化的生理学因素。（三）MEP 监测的并发症 MEP 监测并非没有风险，并发症包括：皮层灼伤[36] ，舌裂伤，心律失常，颌骨骨折和术中知晓 [37]。放置牙垫可以减少舌裂伤的发生。（四）MEP 监测的相对禁忌症 MEP 监测的相对禁忌症包括癫痫，皮层损伤，颅骨缺损，高颅压，颅内装置（电极，血管夹和分流管），心脏起搏器或其他植入泵。肌肉酸痛是最易被发现，也是最普通的并发症[36]。放置针状电极可能会引起出血和插入点的擦伤，也有可能感染。这些轻微并发症的发生率非常低[38]。实施运动诱发电位监测时会引起患者的体动，因此诱发 MEP 前需要与外科医师进行紧密的沟通。目前采用的多脉冲刺激减少了体动的发生，并且有可能在不干扰手术操作的情况下进行 MEP 监测。（五）影响 MEP 监测的生理学因素 1. 体温体温的降低可以引起 MEP 潜伏期延长，刺激阈值增加，但是其对振幅的影响呈双向性，随着体温下降，振幅增加，在 29℃使达到峰值，随后开始下降，在 22℃ 时消失[39]。中度低温（31~34℃）时会出现 MEP 波形的改变，32℃以下会出现潜伏期延长，复温至正常体温后 MEP 恢复正常。 2.缺氧吸入氧浓度降至 10%时，27%MEP 波形消失，潜伏期延长，波幅下降。吸入氧浓度降至 5.25%时 MEP 波形消失[40]。 3.低血压轻度和中度的低血压对 MEP 没有影响，对于行控制性降压的患者平均动脉压降至 50mmHg 时 MEP 波幅降低[41]。 4.缺血

外科手术中的术中电生理监测技巧

外科手术中的术中电生理监测技巧外科手术是一项高度复杂的医疗程序，术者需要具备丰富的经验和技能。

为了确保手术的安全性和成功率，术中电生理监测技术被广泛应用于外科手术中。

本文将介绍外科手术中的术中电生理监测技巧。

一、术中电生理监测的概述术中电生理监测是通过使用电信号监测设备，对手术中的神经和肌肉功能进行监测和评估的过程。

术中电生理监测技术可以帮助术者实时了解神经和肌肉的活动情况，从而及时做出相应的干预措施，减少手术风险。

二、术中电生理监测的适应症术中电生理监测适用于需要保护周围重要神经和肌肉功能的手术。

常见的适应症包括脑外科手术、脊柱手术、神经外科手术等。

这些手术涉及到神经和肌肉的損伤风险较高，而术中电生理监测可以提供实时的神经功能状态，帮助术者调整手术策略。

三、术中电生理监测的技术1. 神经电生理监测技术神经电生理监测技术主要用于监测和评估神经的功能状态。

常用的技术包括经皮电刺激和传导速度测定。

通过经皮电刺激，可以激活神经纤维，产生电信号，从而监测神经的传导情况。

传导速度测定可以通过测量电信号在神经纤维中传播所需的时间来评估神经功能的状态。

2. 肌肉电生理监测技术肌肉电生理监测技术用于监测和评估肌肉的运动功能。

术中常用的监测方法包括肌电图和运动电位检测。

肌电图可以记录肌肉的电活动，通过观察电活动的变化，可以评估肌肉的功能状态。

运动电位检测可以通过刺激神经，观察肌肉运动的反应，评估肌肉的运动功能。

四、术中电生理监测的注意事项1. 选择适当的监测技术：根据手术类型和需要监测的神经或肌肉，选择合适的监测技术，确保能够准确地获取监测信息。

2. 设定适当的刺激参数：对于神经或肌肉的电刺激，需要明确设定适当的刺激参数，包括刺激强度和刺激频率，以确保能够有效地激活神经或肌肉，获得可靠的监测结果。

3. 仔细分析监测结果：在术中电生理监测过程中，术者需要仔细分析监测结果，及时发现异常情况，并与手术团队共同讨论，制定合理的干预措施。

外科手术中的术中神经监测仪器使用

外科手术中的术中神经监测仪器使用手术过程中，神经损伤可能是一种严重的副作用。

这种损伤可能会导致患者经历肌肉无力、感觉丧失以及其他功能障碍。

为了提高手术结果的可预测性和安全性，外科手术中使用术中神经监测仪器已经成为常见的做法。

本文将介绍术中神经监测仪器的几种类型和其在外科手术中的应用。

一、电生理监测仪器电生理监测仪器是一种通过记录神经系统电信号变化来评估神经功能的设备。

这些仪器利用电极和放大器来测量神经冲动的传导速度和幅度。

具体应用于外科手术的电生理监测仪器有以下几种：1. 神经电刺激仪神经电刺激仪是一种用于神经监测的常见设备。

它通过向神经发送电刺激来检测神经的传导速度和功能。

外科医生可在手术期间使用这种仪器来确定神经是否受损或处于危险状态。

通过监测神经电刺激的反应，外科医生可以及时采取措施以保护神经的完整性。

2. 肌电图监测仪肌电图监测仪是一种用于测量肌肉电活动的仪器。

在外科手术中，肌电图监测仪可以用来监测神经与肌肉之间的连接情况。

通过分析肌电图监测结果，外科医生可以了解神经与肌肉之间的通讯是否正常，及时发现潜在的神经损伤。

3. 脑电图监测仪在一些脑部手术中，脑电图监测仪被广泛应用。

通过监测患者的脑电活动，外科医生可以及时发现脑损伤的迹象。

这种仪器可以帮助外科医生调整手术策略，并在手术过程中保护神经系统的安全。

二、神经刺激监测仪器神经刺激监测仪器是一种通过刺激神经来评估其功能的设备。

它可以帮助外科医生检测和保护患者的神经系统。

以下是一些常见的神经刺激监测仪器：1. 自发神经活动监测自发神经活动监测是一种通过监测神经电活动来评估神经功能的方法。

外科医生可以使用放置在患者身上的电极来检测自发神经活动的变化。

通过分析监测结果，外科医生可以判断神经是否受到损伤，并及时采取措施以降低神经风险。

2. 脊柱神经监测在脊柱手术中，脊柱神经监测仪器是必不可少的。

通过刺激脊髓神经，医生可以检测脊髓神经传导速度和稳定性。

脊髓栓系综合征手术中应用神经电生理监测的作用和意义

脊髓栓系综合征手术中应用神经电生理监测的作用和意义目的：探讨在脊髓栓系综合征（tethered cord syndrome，TCS）显微手术中应用神经电生理监测的作用以及临床意义。

方法：选取2014年1月-2016年12月在本院购买神经电生理监测仪前后被确诊为TCS行显微手术治疗并完成随访的连续患者132例，根据是否应用电生理监测分为试验组（术中应用电生理监测）和参照组（术中未应用电生理监测），各66例。

比较两组膀胱功能及下肢运动功能改善情况。

结果：术后6个月，试验组膀胱功能改善率为63.6%，高于参照组的37.9%，比较差异有统计学意义（字2=8.760，P=0.003）；试验组术后下肢运动功能改善率为72.7%，高于参照组的65.2%，但比较差异无统计学意义（字2=0.884，P=0.347）。

结论：在TCS显微手术中使用神经电生理监测，能有效提高患者膀胱改善率，有助于防止术中对神经的副损伤，有助于对终丝判定从而获得最大程度的松解，值得临床应用与推广。

脊髓栓系综合征（tethered cord syndrome，TCS）是指脊髓的末端由于各类原因受限于椎管内的异常结构从而导致无法正常上升[1]，导致脊髓末端、马尾神经以及终丝长期受到牵拉损伤，最终引发一系列相关的神经功能性障碍的一种临床综合征[2]。

这些临床综合征主要包括大小便失禁、下肢运动功能障碍以及双脚生长畸形等[3]。

TCS致残率高，诊断治疗越早，疗效越好，一经确诊需要进行手术治疗[4]。

张林等[5]研究报道，患有TCS的患者，进行终丝切断手术后有明显的改善。

在手术治疗TCS过程中解除栓系因素是关键所在，如何提高辨别正常神经和栓系因素的准确率，以及如何确认繁多的马尾神经中的终丝成为医学界的关注焦点[6]。

相关资料显示，神经电生理监测技术具有保护神经组织、准确地断定终丝的功能[7]。

因此，本研究在脊髓栓系综合征显微镜手术中运用神经电生理监测，以探讨其作用以及臨床意义，现报道如下。

体感诱发电位监护在胸椎管肿瘤手术中的应用价值

的完整程度＿ｌ］。能够较全面反映脊髓的功能状态，并
好＿４］，故我们在麻醉后切皮前及暴露到椎板时各测ＣＳＥＰ值，以暴露到椎旁组织检测到的波幅及潜伏期
为基准值进行术中监测。判断ＣＳＥＰ异常的标准以暴
主题词脊髓肿瘤外科手术诱发电位，躯体感觉
【中图分类号１Ｒ７３９．４２【文献标识码】Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００ — ７３７７．２０１４．０２．０３１
患者，男１３例，女２１例，年龄２～７１岁，均为胸椎管肿瘤，其中髓外肿瘤２７例，髓内肿瘤７例。上胸段１３例，中胸段１０例，下胸段１１例。２检测方法应用美国产ＡｘＯＮｅｐｏｃｈＸＰ型便携式神经电生理术中监护仪进行＂ＣＳＥＰ的监测。选用鞍状刺激电极或贴片电极，刺激电极置两侧内踝后侧
痛温觉及浅触觉较术前改善；潜伏期缩短１例，术后肌
力和皮肤痛温觉及浅触觉较术前改善改善；取瘤后无
波侧出现可辨认波２例，术后肌力和皮肤痛温觉及浅

的稳定性、麻醉与手术操作对ＣＳＥＰ的影响进行了讨
警。结果：３４例患者中７例改善，波幅升高或潜伏期缩短；１６例术中予以报警，１例术后症状加重。报警率为５３．３，术后随访临床符合率为９６．７。结论：ＣＳＥＰ监护在胸椎管肿瘤术中起到重要作用，可依据术中ＣＳＥＰ变化程度，指导术者在保证安全的情况下，达到最大程度地取出肿瘤。

后正中入路显微手术治疗椎管内肿瘤24例的临床效果

㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀研究后正中入路显微治疗椎管内肿瘤的临床效果及随访结果㊂方法㊀选取南京医科大学附属南京医院２０１６年１月至２０１８年１２月收治的椎管内肿瘤２４例，包括颈椎４例，胸椎１１例，腰椎７例，胸腰椎２例㊂其中髓外硬膜下肿瘤２１例，髓内肿瘤３例㊂术前ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分Ⅰ级７例，Ⅱ级１２例，Ⅲ级３例，Ⅳ级２例㊂均采取后正中入路显微手术，根据肿瘤生长特点，１１例采用半椎板入路，１３例采用全椎板入路手术㊂术中借助电生理监测皮质脊髓束电位变化，所有肿瘤均在显微镜下切除㊂结果㊀术后全切除２１例，其中髓外１９例，髓内２例；次全切除３例，其中髓外２例，髓内１例㊂２４例患者术后症状均得到不同程度缓解㊂术后２周（出院时），２４例患者的ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分：Ⅰ级１５例，Ⅱ级２例，Ⅲ级３例，Ⅳ级４例，与术前评分比较无明显差异（Ｚ＝０７９１，Ｐ＝０４２９）㊂但有３例症状加重㊂末次随访时（平均术后６个月），２４例患者的ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分Ⅰ级１６例，Ⅱ级７例，Ⅲ级１例，Ⅳ级０例，优于术前，差异有统计学意义（Ｚ＝３４１９，Ｐ＝０００１）㊂３例症状加重患者的症状均有不同程度缓解㊂１例髓外肿瘤随访１年余复发，予以再次手术切除㊂结论㊀后正中入路切除椎管内肿瘤时，采用正确的显微切除技巧，合适的椎板暴露及电生理监测，必要时行椎弓根内固定等，有助于提高术中对脊髓和神经根功能的保护，维持术后脊柱稳定性，从而保证手术疗效㊂ʌ关键词ɔ㊀椎管内肿瘤；㊀后正中入路；㊀电生理监测；㊀半椎板切除；㊀脊柱重建ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４１３６．２０２０．０６．０１９文章编号：１６７４－４１３６（２０２０）０６－０５７６－０５Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｉｄｌｉｎｅａｐｐｒｏａｃｈｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ２４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｉｎｔｒａｓｐｉｎａｌｔｕｍｏｒｓ㊀ＷＵＷｅｉｎｉｎｇ１，ＲＵＩＸｉａｎｇｙｕ３，ＴＩＡＮＷｅｉ３，ＷＡＮＧＧａｎｇｒｕｉ２，ＷＵＹｏｕｚｈｉ１．（１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＮｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏ⁃ｐｅｄｉｃｓ，ＮａｎｊｉｎｇＦｉｒｓｔｈｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００６，Ｃｈｉｎａ；３．ＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉ⁃ｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１００１６，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＷＵＹｏｕｚｈｉ，Ｅｍａｉｌ：６４６４７６７１０＠ｑｑ．ｃｏｍʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｆｏｌｌｏｗ⁃ｕｐｏｕｔｃｏｍｅｓａｎｄｏｐｅｒａｔｉｏｎａｌｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｉｄｌｉｎｅａｐｐｒｏａｃｈｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｕｍｏｒｉｎｓｐｉｎａｌｃａｎａｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ａｔｏｔａｌｏｆ２４ｃａｓｅｓｗｉｔｈｔｕｍｏｒｉｎｓｐｉｎａｌｃａｎａｌｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１６ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１８ｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅｓｔｕｄｉｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ４ｔｕｍｏｒｓｌｏｃａｔｅｄｉｎｃｅｒｖｉｃａｌｓｐｉｎｅ，１１ｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｏｒａｃｉｃｓｐｉｎｅ，７ｔｕｍｏｒｓｉｎｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ，ａｎｄ２ｔｕｍｏｒｓｉｎｔｈｏ⁃ｒａｃｏｌｕｍｂａｒｓｐｉｎｅ．Ｔｈｅｓｅｗｅｒｅａｌｓｏ２１ｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｒａｄｕｒａｌｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒａｎｄ３ｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒ．ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅＭｃＣｏｒｍｉｃｋｓｃｏｒｅｓ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ７ｃａｓｅｓｏｆｇｒａｄｅⅠ，１２ｃａｓｅｓｏｆｇｒａｄｅⅡ，３ｃａｓｅｓｏｆｇｒａｄｅⅢ，ａｎｄ２ｃａｓｅｓｏｆｇｒａｄｅⅣｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｂｙｏｐｅｎｉｎｇｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｂａｃｋｅｎ⁃ｔｒｙａｎｄｒｅｍｏｖｉｎｇｈａｌｆ（１１ｃａｓｅｓ）ｏｒｗｈｏｌｅｌａｍｉｎａ（１３ｃａｓｅｓ）ｏｆｖｅｒｔｅｂｒａｌａｒｃｈｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｔｕｍｏｒｇｒｏｗｉｎｇ．Ｕｓｉｎｇｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｔｏｒｅｃｏｒｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｃｈａｎｇｅｓｏｆｃｏｒｔｉｃｏｓｐｉｎａｌｔｒａｃｔｉｎｉｎｔｒａｏｐ⁃ｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄ．Ａｌｌｔｕｍｏｒｓｗｅｒｅｒｅｓｅｃｔｅｄｕｎｄｅｒｍｉｃｒｏｓｃｏｐｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ２１ｃａｓｅｓｏｆｔｏｔａｌｔｕｍｏｒｒｅｓｅｃ⁃ｔｉｏｎｉｎｃｌｕｄｉｎｇ１９ｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｒａｄｕｒａｌｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒａｎｄ２ｃａｓｅｓｏｆｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒ，ａｎｄ３ｃａｓｅｓｏｆｓｕｂｔｏｔａｌｔｕｍｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｗｉｔｈ２ｉｎｔｒａｄｕｒａｌｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒｓａｎｄ１ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒ．Ｔｈｅｓｅ２４ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄＭｃＣｏｒｍｉｃｋｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｆｕｎｃｔｉｏｎｓｃｏｒｅ２ｗｅｅｋｓａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｇｒａｄｅⅠｉｎ１５ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｇｒａｄｅⅡｉｎ２，ｇｒａｄｅⅢｉｎ３ａｎｄｇｒａｄｅⅣｉｎ４，ｗｈｉｃｈｗａｓｎｏｔｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈｅｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｓｃｏｒｅ（Ｚ＝０７９１，Ｐ＝０４２９），ｂｕｔａｃｃｏｍｐａｎｉｅｄｂｙ３ａｇｇｒａｖａｔｉｏｎｓｏｆｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｓｙｍｐｔｏｍｓ．Ｂｕｔａｔｌａｔｅｓｔｆｏｌｌｏｗｕｐ，ｔｈｅｓｃｏｒｅ２４ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｔｈａｔｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ（Ｚ＝３４１９，Ｐ＝０００１），ｗｉｔｈｇｒａｄｅⅠｉｎ１６，ｇｒａｄｅⅡｉｎ７，ｇｒａｄｅⅢｉｎ１ａｎｄｇｒａｄｅⅣｉｎ０．Ｔｈｅｓｅ３ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｗｏｒｓｅｓｙｍｐｔｏｍｓｒｅｓｔｏｒｅｄｉｎｖａｒｙｉｎｇｄｅ⁃ｇｒｅｅ．Ｏｎｅｉｎｔｒａｄｕｒａｌｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｔｕｍｏｒｗａｓｒｅｓｅｃｔｅｄｂｅｃａｕｓｅｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｆｔｅｒ１ｙｅａｒ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀Ｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｉｄｌｉｎｅａｐｐｒｏａｃｈｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｉｎｔｒａｓｐｉｎａｌｃａｎａｌｔｕｍｏｒｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．Ｉｔｉｓｂｅｎｅｆｉｔｆｏｒｐｒｏｔｅｃｔｉｎｇｉｎｔｒａｏｐｅｒ⁃ａｔｉｖｅｓｐｉｎａｌｃｏｒｄａｎｄｎｅｒｖｅｒｏｏｔｆｕｎｃｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｍａｉｎｔａｉｎｉｎｇｓｐｉｎａｌｓｔａｂｉｌｉｔｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，ａｎｄｒｅ⁃ｄｕｃｉｎｇｏｃｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｓｐｉｎａｌｄｅｆｏｒｍｉｔｙａｎｄｓｃａｒａｄｈｅｓｉｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，ｗｉｔｈｃｈｏｏｓｉｎｇｔｈｅｒｉｇｈｔｌａｍｉｎｅｃｔｏｍｙ，ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ｐｅｄｉｃｌｅｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｉｆｎｅｃｅｓｓａｒｙａｎｄｓｏｏｎ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅｃｏｒｒｅｃｔｓｋｉｌｌｅｄｍｉ⁃ｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙｒｅｓｅｃｔｉｏｎｉｓｔｈｅｋｅｙｆａｃｔｏｒｆｏｒａｓｓｕｒｉｎｇｇｏｏｄｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀Ｉｎｔｒａｓｐｉｎａｌｔｕｍｏｒ；㊀Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｍｉｄｌｉｎｅａｐｐｒｏａｃｈ；㊀Ｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ；㊀Ｈｅｍｉｌａｍｉｎｅｃｔｏｍｙ；㊀Ｓｐｉｎａｌｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ㊀㊀椎管内肿瘤占中枢神经系统肿瘤的１３％１６％，其可发生在椎管内的任何位置，根据生长部位的不同，可将椎管内肿瘤分为硬膜外肿瘤㊁髓外硬膜内肿瘤及髓内肿瘤㊂椎管内肿瘤常进展缓慢，病程较长，一般以压迫脊髓和神经根引起疼痛为首发症状，其次是感觉和运动障碍，大小便功能障碍㊂尽可能的手术全切是提高椎管内肿瘤预后的关键方案［１］㊂手术方式常规行后正中入路，包括全椎板开放入路和半椎板开放入路㊂随着显微外科手术的理念更新和术中电生理监测手段的发展，手术从追求全切逐渐转为保证功能同时尽可能多切，降低术后并发症㊂总结归纳椎管内显微手术的经验技巧有助于提高椎管内肿瘤的手术质量㊂我院神经外科近两年已采取后正中入路显微手术治疗椎管内肿瘤患者２４例，效果较好，报道如下㊂１　资料与方法１１㊀临床资料㊀选取南京医科大学附属南京医院神经外科２０１６年１月至２０１８年１２月收治的椎管内肿瘤患者２４例㊂纳入标准：腰椎磁共振检查提示椎管内占位，无手术禁忌的患者㊂排除标准：存有脑部病灶引起的肌力下降㊁感觉麻木等神经功能障碍者㊂２４例中男６例，女１８例；年龄１７８６（５６０ʃ１４６）岁㊂病程２个月４年，平均病程１１８个月㊂临床表现：神经根痛１８例，感觉异常１１例，运动障碍１６例，排尿障碍５例㊂病灶部位：颈椎４例，胸椎１１例，腰椎７例，胸腰椎２例㊂其中髓外硬膜下肿瘤２１例，髓内肿瘤３例㊂单发肿瘤２２例，多发肿瘤２例㊂所有患者术前均行增强磁共振检查，明确肿瘤累及部位㊁脊髓受压移位㊁椎间孔扩大㊁骨质侵蚀及椎体破坏等征象㊂１２㊀手术方法㊀２４例全部采用后正中入路，术前采用Ｘ线定位，将美蓝注射于病灶所在椎体棘突，便于术中辨识㊂１１例监测运动诱发电位（ＭＥＰ），将电极置于合适位置，按照说明书设置刺激频率㊁强度和持续时间，麻醉尽量减少肌松剂的使用㊂诱发电位波幅下降超５０％以上报警㊂以病灶为中心作后正中直切口㊂根据病灶大小及部位，选择合适的暴露范围㊂当病灶较小㊁偏于一侧时，可分离一侧椎旁肌肉，半侧椎板牵开暴露，关节突内侧骨质用金刚钻开槽，向内侧铣除至棘突根部分骨质㊂清理黄韧带及硬膜外脂肪，形成手术骨窗㊂当病灶瘤体较大，单侧显露较为困难，为完整切除则行全椎板暴露，铣除范围为双侧关节突内侧，轻撬离断椎板，切除上下节段的棘上及棘间韧带，完整取下椎板㊂本组中１１例行半椎板暴露，１３例行全椎板暴露㊂正中切开硬脊膜并向两侧悬吊，缓慢释放脑脊液后即可完成暴露㊂病灶切除后连续严密缝合硬脊膜，硬膜外予以脊柱膜贴敷㊂查无脑脊液渗出后行椎板复位，全椎板暴露超过３个节段者，需行椎弓根螺钉内固定㊂严密缝合椎旁肌㊁皮下组织和皮肤，不留死腔㊂若缝合严密，止血彻底，无需放置引流管㊂术后常规行激素及扩血管药物治疗以改善脊髓微循环等，早期下床活动，戴颈托或胸腰束带制动２３个月㊂１３㊀随访及脊髓功能评估方法㊀采用门诊复诊㊁电话随访等方式获得患者ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分㊂ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分共分为４级［２］：Ⅰ级：神经功能正常，轻度局灶功能异常，但不影响患肢肢体功能，轻度痉挛或反射异常，步态正常；Ⅱ级：感觉运动损害的表现影响患肢肢体功能，轻度到重度步态费力，严重的疼痛或感觉迟钝影响患者的生活质量，但仍然能独立行走；Ⅲ级：比较严重的神经功能损害，需要手杖支持辅助行走，或明显的双上肢功能损害，可以或者不能自理；Ⅳ级：十分严重的神经功能损害，无法行走，需要轮椅，或者手杖助行合并双上肢功能损害，不能独立活动，需要依靠他人辅助㊂术后症状根据ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分分为缓解（级别降低）㊁无变化（级别无改变）及加重（级别升高）㊂１４㊀统计学方法㊀采用ＳＰＳＳ２２０软件对术前术后ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分进行Ｗｉｌｃｏｘｏｎ符号秩和检验，Ｐ＜００５为差异有统计学意义㊂２　结果２４例患者的肿瘤均于显微镜下切除，肿瘤横截面若占据超半个椎管以上，选择全椎板暴露；反之则半椎板暴露㊂若肿瘤纵截面超过３个椎体节段以上，则需要暴露多个节段椎板，切除完成后行椎弓根螺钉内固定（见图１）㊂手术时间９０２４０ｍｉｎ，平均（１４３６ʃ３１７）ｍｉｎ㊂行全切除２１例（８７５％），其中髓外１９例，髓内２例；次全切除３例（１２５％），其中髓外２例，髓内１例㊂髓外肿瘤与脊髓粘连较紧，肿瘤质地偏硬，无法全切；髓内肿瘤分界欠清，切除过程中出现电生理监测变化故残留部分㊂术后病理显示：神经鞘瘤１２例，脊膜瘤６例，室管膜瘤２例，星形细胞瘤１例，脂肪血管瘤１例，副神经节瘤１例，神经纤维瘤１例㊂术后２周（出院时），２４例患者的ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能分级：Ⅰ级１５例，Ⅱ级２例，Ⅲ级３例，Ⅳ级４例，与术前评分比较，可见Ⅱ级患者明显减少，Ⅰ级患者增多，常见于肌力和神经根痛的改善，但有３例症状加重，故影响整体效果，Ｗｉｌｃ⁃ｏｘｏｎ符号秩和检验未见明显差异（Ｚ＝０７９１，Ｐ＝０４２９，表１）㊂术后伤口延迟愈合３例，无硬膜内出血和感染患者㊂２４例患者均完成术后随访，随访时间３４８个月，平均６个月㊂末次随访ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能分级：Ⅰ级１６例，Ⅱ级７例，Ⅲ级１例，Ⅳ级０例，与术前差异有统计学意义（Ｚ＝３４１９，Ｐ＝０００１，表１）㊂３例症状加重患者均有不同程度缓解㊂１Ａ：矢状面显示椎管内长度涉及４个半椎体的巨大神经鞘瘤（红色箭头所指高度信号影为肿瘤）；１Ｂ：冠状面显影巨大神经鞘瘤占据全椎管，病灶占据整个椎板下的空间，单侧椎板暴露较困难（红色箭头所指高度信号影为肿瘤）；１Ｃ：横截面上显示脊髓被肿瘤推挤到一侧几乎被压扁（红色箭头所指高度信号影为肿瘤）；１Ｄ：矢状面显示椎管内长度涉及４个半椎体的巨大神经鞘瘤切除完全（红色箭头所指为原肿瘤所在位置，上下椎体行椎弓根螺钉内固定）；１Ｅ：冠状面显示巨大神经鞘瘤完全切除后表现（红色箭头所指为肿瘤所在位置，未见肿瘤残余强化，脊髓受压恢复）；１Ｆ：横截面显示巨大神经鞘瘤完全切除后表现（红色箭头所指全椎板暴露切除）㊂图１㊀典型病例（３８岁，女性，Ｔ８Ｔ１２胸段神经鞘瘤）的术前（１Ａ１Ｃ）和术后（１Ｄ１Ｆ）磁共振增强影像表１㊀患者手术前后ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能分级（ｎ＝２４）时间ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级术前７１２３２术后２周１５２３４末次随访１６７１０３例症状加重患者中１例是Ｔ４节段神经鞘瘤，脊髓长期受压，术中减压后有缺血再灌注损伤及术中牵拉㊂切除后出现较长时间的双下肢活动不能，随访８月余肌力恢复正常；１例是Ｃ７椎管内外沟通性神经鞘瘤，因与脊髓粘连较紧，术后出现一侧肢体活动不能，随访１２个月肌力恢复至术前３级；１例Ｌ３马尾神经鞘瘤因肿瘤较硬且与周围神经根粘连较紧，未能全切，术后出现感觉括约肌障碍伴大小便失禁，随访１２个月大小便失禁症状缓解，但神经痛症状未见明显改善（表２）㊂所有患者远期均无脑脊液漏㊁脊柱后凸畸形及脊髓栓系等并发症㊂１例未全切的髓外肿瘤术后随访１年余发现复发并予以再次手术切除㊂表２㊀３例症状加重患者的临床资料患者序号年龄（岁）部位脊髓与肿瘤位置肿瘤纵长（ｃｍ）肿瘤质地切除程度术前评分∗术后２周评分∗随访时间末次随访评分∗疗效评价１７１Ｔ４５腹位３０韧全切Ⅱ级Ⅳ级８个月Ⅰ级缓解２６６Ｃ７８侧位３５韧全切Ⅱ级Ⅳ级１２个月Ⅱ级无变化３５７Ｌ３５侧腹位６０硬次全切Ⅱ级Ⅲ级１２个月Ⅱ级无变化注：∗评分为ＭｃＣｏｒｍｉｃｋ脊髓功能评分３　讨论椎管内肿瘤通常包绕或毗邻脊髓和神经根，手术时需要在这些重要结构内和边缘操作，笔者结合近年工作经验，总结出下述手术技巧：①分离椎旁肌肉应保护关节囊，卸下椎板时避免波及关节突，避免术后脊柱畸形㊂②切开硬脊膜后注意保护蛛网膜完整，防止脑脊液过快流出造成脊髓疝出和下腔出血㊂③最大限度降低吸引器的吸力，减少双极电凝热量至６８焦耳㊂④避免过度牵拉脊髓和神经根，出血时予以棉片轻压，尽量减少电凝烧灼次数㊂尤其胸髓Ｔ４Ｔ６节段，因血供较差，灼烧此节段的微小血管常导致术后较长时间的截瘫［３］，本组１例Ｔ４节段神经鞘瘤患者术后出现双下肢瘫痪，可能与术中此部位止血过度有关㊂⑤松解肿瘤周围的蛛网膜，小的肿瘤予以整块切除，大的肿瘤分块切除，质韧病灶予以激光刀辅助切除㊂⑥肿瘤切除后予以温生理盐水冲洗残留物和出血，松解受压脊髓部位的蛛网膜粘连部分，能有效降低术后发生脊髓栓系及脊髓空洞等并发症㊂⑦用５⁃０的ｐｏｌｙ线严密缝合硬脊膜，使用人工脊柱膜补片覆盖于硬脊膜上，逐层关闭肌肉㊁皮下软组织及皮肤，可减少术后脑脊液渗漏及脊髓栓系并发症㊂神经鞘瘤的神经根可贯穿或毗邻肿瘤㊂贯穿型载瘤神经基本瘤化，切除后并无功能损伤㊂毗邻过路神经原则上尽量保留，应锐性分离，避免过度牵拉［４］㊂尤其注意颈膨大和腰膨大支配四肢活动的神经根，应仔细剥离肿瘤与神经根，不可盲目全切而破坏神经根［５］㊂肿瘤生长于脊髓背侧或马尾部，硬脊膜剪开即可暴露㊂而生长于脊髓腹侧，需剪断部分齿状韧带暴露，必要时磨除部分椎弓根及关节突，从侧方充分暴露病灶，予以分块切除㊂关节突磨除应慎重，如果必须磨除，应于术后行内固定㊂脊膜瘤的血供源于硬脊膜，对硬脊膜的正确处理可以有效降低术中出血和术后肿瘤复发，对于基底位于脊髓背侧，环状切开肿瘤边缘的硬脊膜可降低肿瘤血供，再予以人工硬膜修补；对于基底位于脊髓腹侧，因暴露困难，应选择灼烧肿瘤促其缩小，再从硬脊膜上剥离，最后灼烧附着点硬脊膜［６］㊂髓外肿瘤因与脊髓分界清，若肿瘤残留极容易复发，应做到全切㊂当然若术中因肿瘤包绕血管或神经无法做到全切者，应行磁共振成像严密监测肿瘤生长情况，必要时行放射治疗㊂本组２例未能全切的髓外肿瘤，１例术后复发，予以再次手术㊂术中运用体感诱发电位（ＳＥＰ）监测脊髓后束的感觉传入功能，ＭＥＰ监测皮质脊髓束功能，能够提高脊髓手术操作的安全性，但单一使用ＳＥＰ不能反映运动功能，对单个脊神经刺激反应较差；单一使用ＭＥＰ则存在受麻醉时神经肌肉阻滞影响较大的缺点［７⁃８］㊂有研究建议综合使用ＳＥＰ和ＭＥＰ可提高脊髓手术全切率和功能保护［９］㊂本组髓外肿瘤患者中有９例采用ＭＥＰ监测，术后均未出现功能障碍，而未采用ＭＥＰ监测的１２例患者中有２例神经鞘瘤，因肿瘤偏硬，与脊髓存在明显粘连以及牵拉时力度偏大，造成术后脊髓较长时间内的功能障碍㊂髓内肿瘤最常见的为室管膜瘤，其次为星形细胞瘤［１］㊂手术切除仍是治疗髓内肿瘤的主要手段㊂手术切除的难易度取决于肿瘤与脊髓之间是否有明确的分界面㊂通常从脊髓后正中髓沟进入，术后一般只造成深感觉功能障碍，后续行康复锻炼均能短期内恢复功能［１０］㊂若肿瘤已经突出脊髓表面，应从肿瘤最接近脊髓表面的无血管处进入㊂若肿瘤位置较深，脊髓切开后查找困难，可以借助术中超声辅助定位㊂切除原则从瘤体中心分块切除，向四周及底部接近正常脊髓界面，囊变仅做引流处理，而不切除囊壁［１１］㊂星形细胞瘤常分界不清，颜色与正常脊髓接近，需要术者根据经验判断是否到界㊂电生理监测下行髓内肿瘤切除具有更高的安全性㊂因后正中髓沟的切开操作，干扰脊髓后束传导，ＳＥＰ往往假阳性率较高，ＭＥＰ更能直接反映脊髓运动束的功能㊂同时比起传统的电极置入效应肌群的ＭＥＰ，将电极放置入硬脊膜下（外）所显示的Ｄ波ＭＥＰ，不受全身麻醉或肌松药的影响，常常与肌肉ＭＥＰ联用［１２］㊂研究表明术中的肌肉ＭＥＰ完全消失且Ｄ波幅度下降达到５０％，术后将会有较长时间的运动功能缺损［１３］㊂故术中发生肿瘤组织辨识不清或监测运动电位改变，建议立即停止手术，做部分切除，术后行放化疗㊂肿瘤切除后脊髓内严密止血㊂本组中３例髓内肿瘤有２例行ＭＥＰ监测，１例未行，术后运动功能均良好，本体感觉障碍在３个月内均得到不同程度缓解㊂术后必须重视脊柱稳定性重建，研究显示全椎板切除会影响腰椎的稳定性［１４］，故对于脊髓一侧的髓外肿瘤，笔者采用半椎板入路切除，仅分离椎旁肌，棘突予以保留㊂优势在于术后对脊柱稳定性的影响小，无需内固定，也可降低手术区周围瘢痕增生所致的医源性椎管狭窄的发生概率㊂当病灶位置居中或较大时，盲目追求半椎管入路切除会导致操作视野受限，过度牵拉脊髓造成术后严重的功能障碍，仍应采用传统全椎板切除入路进行手术㊂术后根据暴露椎体节段来决定重建方式，一般当ȡ３个椎体的全椎板暴露，术中使用椎弓根螺钉内固定，＜３个椎体的全椎板暴露，可使用连接片和钛钉行椎板复位，其主要目的是降低医源性椎管狭窄的发生率［１５］；本组患者中有２例因节段较多，术中行内固定；其余均行半（全）椎板暴露＋椎板复位，术后随访均无脊神经牵拉痛和脊柱后凸畸形表现㊂综上所述，对于椎管内肿瘤，在追求全切的同时，应重视对术中脊髓和神经根功能的保护，以及术后脊柱稳定性的维持㊂采用合适的椎板暴露，正确的显微切除方式，术中电生理监测，以及术后椎体重建方法等均可提高手术切除的精准度和安全性，减少脊髓神经损伤，降低术后并发症㊂参考文献：［１］㊀ＧｒｉｍｍＳ，ＣｈａｍｂｅｒｌａｉｎＭＣ．Ａｄｕｌｔｐｒｉｍａｒｙｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＥｘｐｅｒｔＲｅｖＮｅｕｒｏｔｈｅｒ，２００９，９（１０）：１４８７⁃１４９５．［２］㊀ＭｃＣｏｒｍｉｃｋＰＣ，ＴｏｒｒｅｓＲ，ＰｏｓｔＫＤ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｅｐｅｎｄｙ⁃ｍｏｍａｏｆｔｈｅｓｐｉｎａｌｃｏｒｄ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９０，７２（４）：５２３⁃５３２．［３］㊀ＣｏｌｍａｎＭＷ，ＨｏｒｎｉｃｅｋＦＪ，ＳｃｈｗａｂＪＨ．Ｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｂｌｏｏｄｓｕｐｐｌｙａｎｄｉｔｓｓｕｒｇｉｃａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＡｍＡｃａｄＯｒｔｈｏｐＳｕｒｇ，２０１５，２３（１０）：５８１⁃５９１．［４］㊀宋德勇，刘毅，禤天航，等．手术治疗椎管内神经鞘瘤５８例［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２０１７，２２（８）：５７１⁃５７２．［５］㊀ＳａｆａｅｅＭ，ＰａｒｓａＡＴ，ＢａｒｂａｒｏＮＭ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｔｕｍｏｒｌｏ⁃ｃａｔｉｏｎ，ｅｘｔｅｎｔｏｆｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄｎｅｕｒｏｆｉｂｒｏｍａｔｏｓｉｓｓｔａｔｕｓｗｉｔｈｃｌｉｎｉ⁃ｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓｆｏｒ２２１ｓｐｉｎａｌｎｅｒｖｅｓｈｅａｔｈｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．ＮｅｕｒｏｓｕｒｇＦｏ⁃ｃｕｓ，２０１５，３９（２）：Ｅ５．［６］㊀桂松柏，李储忠，朴明学，等．脊膜瘤的显微手术治疗［Ｊ］．中国微侵袭神经外科杂志，２０１０，１５（３）：１０９⁃１１１．［７］㊀ＷａｎｇＹＺ，ＬｉＧＳ，ＬｕｋＫＤＫ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐｏｎｅｎｔａｎａｌｙｓｉｓｏｆｓｏｍａｔｏ⁃ｓｅｎｓｏｒｙｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｓｆｏｒｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｉｎｊｕｒｙｌｏｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＳｃｉＲｅｐ，２０１７，７（１）：２３５１．［８］㊀ＬａｋｏｍｋｉｎＮ，ＭｉｓｔｒｙＡＭ，ＺｕｃｋｅｒｍａｎＳＬ，ｅｔａｌ．Ｕｔｉｌｉｔｙｏｆｉｎｔｒａｏｐ⁃ｅｒａｔｉｖｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｉｎｔｈｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｔｕｍｏｒｓ：ａｎａｎａｌｙｓｉｓｂｙｔｕｍｏｒｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄａｎａｔｏｍｉｃａｌｒｅｇｉｏｎ［Ｊ］．Ｓｐｉｎｅ，２０１８，４３（４）：２８７⁃２９４．［９］㊀陈艺，叶劲，林志雄，等．多模式神经电生理监测在椎管内占位手术中的应用［Ｊ］．中国临床解剖学杂志，２０１７，３５（３）：３３１⁃３３５．［１０］㊀Ｐｏｊｓｋｉｃ＇Ｍ，Ａｒｎａｕｔｏｖｉｃ＇ＫＩ．Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｌｏｗ⁃ｇｒａｄｅｓｐｉｎａｌｃｏｒｄａｓｔｒｏｃｙｔｏｍａ：２⁃ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｏｐｅｒａｔｉｖｅｖｉｄｅｏ［Ｊ］．ＯｐｅｒＮｅｕｒｏｓｕｒｇ（Ｈａｇｅｒｓｔｏｗｎ），２０１９，１７（３）：Ｅ１０７⁃Ｅ１０８．［１１］㊀ＬａｎｄｉＡ，ＰｉｅｔｒａｎｔｏｎｉｏＡ，ＭａｒｏｔｔａＮ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａ⁃ｅｘｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｄｒａｉｎａｇｅａｓａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｏｐｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｅｐ⁃ｅｎｄｙｍａｌｃｙｓｔｏｆｔｈｏｒａｃｉｃｓｐｉｎｅ：ｔｅｃｈｎｉｃａｌｎｏｔｅ［Ｊ］．ＪＮｅｕｒｏｌＳｕｒｇＡＣｅｎｔＥｕｒＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２０１４，７５（２）：１４６⁃１５０．［１２］㊀ＰａｒｋＪＨ，ＬｅｅＳＨ，ＫｉｍＥＳ，ｅｔａｌ．Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｍｕｌｔｉｍｏｄａｌｉｎｔｒａｏ⁃ｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｄｕｒｉｎｇｉｎｔｒａｍｅｄｕｌｌａｒｙｓｐｉｎａｌｅｐｅｎｄｙｍｏｍａｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２０１８，１２０：ｅ１６９⁃ｅ１８０．［１３］㊀ＶｅｌａｙｕｔｈａｍＰ，ＲａｊｓｈｅｋｈａｒＶ，ＣｈａｃｋｏＡＧ，ｅｔａｌ．Ｉｎｆｌｕｅｎｃｅｏｆｔｕｍｏｒｌｏｃａｔｉｏｎａｎｄｏｔｈｅｒｖａｒｉａｂｌｅｓｏｎｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅｖａｌｕｅｏｆｉｎｔｒａｏｐ⁃ｅｒａｔｉｖｅｍｙｏｇｅｎｉｃｍｏｔｏｒ⁃ｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｓｉｎｓｐｉｎａｌｃｏｒｄｔｕｍｏｒｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．ＷｏｒｌｄＮｅｕｒｏｓｕｒｇ，２０１６，９２：２６４⁃２７２．［１４］㊀ＭｃＧｉｒｔＭＪ，Ｇａｒｃｓ⁃ＡｍｂｒｏｓｓｉＧＬ，ＰａｒｋｅｒＳＬ，ｅｔａｌ．Ｓｈｏｒｔ⁃ｔｅｒｍｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｓｐｉｎａｌｄｅｆｏｒｍｉｔｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｌａｍｉｎｏｐｌａｓｔｙｖｅｒｓｕｓｌａｍｉ⁃ｎｅｃｔｏｍｙｆｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｉｎｔｒａｄｕｒａｌｓｐｉｎａｌｔｕｍｏｒｓ：ａｎａｌｙｓｉｓｏｆ２３８ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，２０１０，６６（５）：１００５⁃１０１２．［１５］㊀刘盛泽，林健，陈实．椎管内肿瘤的手术治疗体会及疗效观察［Ｊ］．中华神经外科杂志，２０１４，３０（８）：８２４⁃８２７．［收稿日期：２０１９⁃１１⁃２０］［本文编辑：凌云］。

外科手术中的术中电生理监测技巧

外科手术中的术中电生理监测技巧外科手术中的术中电生理监测技巧在现代医学领域扮演着至关重要的角色。

术中电生理监测技术是一种利用电生理学原理，通过监测和记录患者在手术过程中的神经系统功能，指导外科医生进行精确的手术操作，最大限度地保护患者的神经系统功能不受损害的一种技术手段。

本文将从术中电生理监测技巧的定义、意义、应用范围、操作流程以及注意事项等方面进行详细介绍。

一、术中电生理监测技巧的定义术中电生理监测技巧是指在外科手术过程中利用电生理学原理进行神经系统功能监测和记录的技术手段。

通过监测大脑、脊髓等神经组织的电生理信号，及时了解患者的神经功能状态，帮助外科医生调整手术策略，减少手术对神经系统的损害，提高手术的安全性和成功率。

二、术中电生理监测技巧的意义术中电生理监测技巧在外科手术中具有重要的意义。

首先，它可以帮助外科医生准确地定位神经组织的位置，避免误伤神经结构。

其次，通过术中电生理监测，外科医生可以及时了解患者神经功能的变化，及时调整手术方案，保护神经系统功能的完整性。

最后，术中电生理监测技巧可以减少手术的并发症发生率，提高手术的成功率和患者的生存质量。

三、术中电生理监测技巧的应用范围术中电生理监测技巧广泛应用于各类外科手术中，尤其适用于脑部、脊髓、脊柱等神经系统手术。

比如脑肿瘤切除、脊髓损伤修复、脊柱手术等各类手术均可采用术中电生理监测技巧。

此外，术中电生理监测技巧还可用于周围神经系统手术、神经介入治疗等领域，为医生提供更精准的术中神经监测信息。

四、术中电生理监测技巧的操作流程术中电生理监测技巧的操作流程一般包括准备工作、监测导联放置、信号采集、数据分析等环节。

在手术前，需准备好相关设备和监测导联，确保设备运转正常。

术中，在医生指导下将监测导联放置于患者神经系统相关部位，开始信号采集和记录。

术中根据信号变化分析数据，指导外科医生进行手术操作。

术后对监测数据进行分析和整理，形成报告，为患者的术后恢复和治疗提供指导。

神经电生理监测对颈椎管内肿瘤手术的影响

·经验交流·收稿日期：2018-01-26；修订日期：2018-02-13作者简介：耿玮峥(1992-),男,辽宁籍，在读硕士研究方向：脊柱肿瘤通讯作者：许则民电子邮箱：1905181839@颈椎管内肿瘤是脊髓肿瘤的一种[1]，其临床治疗以手术为主。

如何在最大限度切除肿瘤及病变组织的同时，避免手术引起椎管内肿瘤患者的神经功能缺损，是目前治疗本病的最大难题。

为了证实神经电生理监测在颈椎管内肿瘤患者行手术治疗的临床应用价值，本课题选取部分案例进行了分组对比研究。

1 资料与方法1.1一般资料收集本院2014-12-2017-01行颈椎管内肿瘤手术的92例患者资料，其中45例术中行神经电生理监测者设为观察组，47例术中未进行神经电生理监测者设为对照组。

对照组男26例，女21例；年龄19~68岁，平均(43.6±6.4)岁；MoCormick 脊髓临床分级：I 级13例，II 级20例，III 级9例，IV 级5例；神经纤维瘤13例，神经鞘瘤11例，脊膜瘤8例，神经胶质瘤9例，其他6例。

观察组男27例，女18例；年龄18~66岁，平均(42.8±6.2)岁；MoCormick 脊髓临床分级：I 级14例，II 级18例，III 级10例，IV 级3例；神经纤维瘤14例，神经鞘瘤10例，脊膜瘤7例，神经胶质瘤9例，其他5例。

研究对象一般资料无显著差异(P >0.05)，可分组对比。

1.2方法(1)对照组：根据术前检查结果安排颈椎管内肿瘤手术，行静脉麻醉，手术前后严密监测血氧饱和度、血压、呼吸等；对于高位截瘫、呼吸功能不全、长期卧床者，注意预防和控制肺部感染、防止压疮。

(2)观察组：在对照组基础上，术中尽量避免肌肉松弛剂，并由神经科专业人员使用神经电生理检测仪(NeuroCare-T,批准文号:沪食药监械(准)字2012第2210115号)进行体感诱发电位(somatosensory evoked potential,SEP)、肌电图(electromyography,EMG)监测，记录相关数据。

神经电生理监测在脊柱外科手术中的应用与进展

神经电生理监测在脊柱外科手术中的应用与进展黄圣斌;谭海涛;谢兆林【期刊名称】《广西医科大学学报》【年(卷),期】2016(033)004【总页数】4页(P742-745)【关键词】神经电生理监测;脊柱外科手术;神经损伤【作者】黄圣斌;谭海涛;谢兆林【作者单位】广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000;广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000;广西医科大学第八附属医院骨科贵港537000【正文语种】中文【中图分类】R741.044脊柱外科手术是治疗各种脊柱、脊髓疾病的有效方法，随着内固定器械日新月异发展，脊柱外科已取得了很大进步，正朝着脊柱微创方向继续发展。

脊柱外科手术对脊髓、神经损伤的风险较高，随着脊柱内固定器械的广泛应用,术后神经并发症发生率逐年增加，一旦损伤，将对患者带来严重的并发症。

因此，有效的术中脊髓、神经监护十分有必要。

术中神经电生理监测(IONM)经常被用来实时评估脊髓、神经结构的状态，提高脊柱手术的安全性，降低手术的风险。

1973年，法国医师Vauzelle等率先报道应用唤醒实验监测脊髓功能，该技术被认为是最可靠的监护办法、“金标准”，但唤醒实验有着其局限性，需要中断手术，增加了患者的痛苦，且小儿患者不能配合。

1977年Nash等[1]率先应用体感诱发电位监护脊髓功能获得成功，为脊柱外科手术应用IONM开创了先河。

目前这项技术主要运用在神经外科，脊柱骨科，在发达国家的运用已20多年，并且逐渐完善，形成一个完整的神经监测体系。

常用的IONM包括体感诱发电位(somatosensory evoked potentials，SEP)、运动诱发电位(motor evoked potentials，MEP)、自发肌电图(s-EMG)、触发肌电图(t-EMG)、椎弓根螺钉测试等。

鉴于每种监测方法都有着各自的适用范围、敏感性及特异性。

因此，术中需要灵活地组合各种监测方法才能有效地对脊髓、神经根有效保驾护航，IONM技术在脊柱外科手术的应用正由单模式逐步向多模式监测转变。