TGC安全事故汇总

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最新特种设备典型事故案例分析资料

最新特种设备典型事故案例分析资料

案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故(一)事故概况2013年6月21日12时30分左右,江苏省常州市武进区嬉戏谷,环形过山车游乐项目。

载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时,未按正常流程回站、滞留在刹车段,同时主控面板报356号故障。

在此情况下,操作人员立即按下急停开关,并启动了应急救援措施。

第一套救援方案为采用链条放车,由于在操作台尝试进入特殊模式失败,进行了第二套救援方案:采用绞车放车,但尝试下来绞车也未能提起列车,第二套救援方案也失败,于是园方正式请求消防支援。

在等待消防支援的过程中,操作人员尝试切断设备电源后重新上电,并采用手动模式提升列车,可以上提但不能下降;再试,在提升一段距离,仍不能下降,此时列车位置已经接近螺旋段,由于担心再提会进入螺旋段更难于救援,于是只有放弃尝试等待消防到来。

接事故报告后,武进区立即启动突发事件应急救援预案,公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置,紧急调来大型云梯车和救护车。

14时55分,第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面,至16时53分,乘客全部安全返回地面。

(二)事故原因分析经查,造成列车滞留的直接原因是:传感器故障导致控制系统无法判断车行方向,系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。

而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案,平时也进行了应急演练,但是预案中对紧急情况预估不足,紧急救援操作不当造成自救不能正常进行,致使乘客滞留时间过长,也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。

(三)预防同类事故的措施1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因,并评估今后发生故障的概率,根据评估结果制定相应对策。

对于特别重要的几个传感器(尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的)应增设传感器自诊断模块,主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。

天车事故及案例

天车事故及案例

天车事故及案例天车事故是指在装卸工程中,天车作业时发生的意外事故。

天车事故常常由于操作不当、设备损坏、人员疏忽等原因引起。

下面将介绍一起天车事故案例,以便从中吸取教训,提高工作安全水平。

案例:天车事故引发火灾工厂为了进行重型机械的装卸作业,使用了一辆起重能力为100吨的天车。

在一次装卸过程中,由于操作员没有正确使用操作杆,使得天车滑轮出现滑动现象,导致起重物品失去平衡,并发生掉落的情况。

起重物品在掉落的过程中,击中了一个储油罐,并撞开油罐的盖子。

由于与此同时未操作员也没有及时切断天车的供电,导致天车继续向前移动,而且滑轮与地面的摩擦生成了大量的火花。

火花接触到了泄漏出来的燃油,导致爆炸和火灾发生。

由于现场没有灭火器或其他灭火设备,火势很快蔓延,直到整个工厂都被烧毁。

此次事故造成多人死亡和重大财产损失。

对于这起事故,可以得出以下教训和启示:1.操作员必须接受专业培训和持证上岗。

这包括操作天车的技能培训、安全操作规程的学习以及紧急情况处理的训练。

2.操作员必须正确使用操作杆,以保证起重物品的平衡和稳定。

3.天车设备必须定期检修和维护,以确保其正常工作。

任何设备损坏或异常都需要及时修理或更换。

4.严禁将天车用于超过其标准负荷的作业,这样可以确保设备的使用安全。

5.应该配备灭火器和其他灭火设备,并定期检查其可用性和有效性。

6.在进行装卸作业前,应该对周围环境进行检查,确保没有可燃物或可燃气体存在,以防止火灾的发生。

7.在发生事故后,应立即切断天车的供电,以避免事故的蔓延和危害的扩大。

同时,应立即报警并进行紧急疏散。

总之,天车事故是在装卸工程中很常见的事故,但它们可以通过合理的操作和预防措施来避免。

只有掌握了正确的操作技巧,坚持安全第一的原则,并对设备进行定期检修,才能够更好地保障工作人员的安全和生产的顺利进行。

2024年汽轮机运行所遇事故总结

2024年汽轮机运行所遇事故总结

2024年汽轮机运行所遇事故总结2024年,汽轮机运行过程中发生了多起事故,给生命财产安全和环境带来了严重的威胁。

事故的发生主要与设备故障、人为疏忽、管理不善等因素有关。

下面将对这些事故进行总结和分析。

1. XX火电厂6号汽轮机失效事故2024年1月,XX火电厂6号汽轮机发生失效事故,造成了数百万的经济损失。

经调查,事故原因是由于设备老化和维护不善导致的故障。

此次事故提示我们,应加强对设备的定期检修和维护,确保设备的正常运行。

2. XX电厂汽轮机爆炸事故2024年5月,XX电厂汽轮机因操作人员的错误操作,导致机组内部压力不平衡,最终导致汽轮机爆炸。

此次事故造成了多人死亡,严重损害了环境。

避免类似事故的发生,应加强对操作人员的培训和安全意识教育,健全安全管理制度,严格执行操作规程。

3. XX热电厂汽轮机事故2024年9月,XX热电厂汽轮机在正常运行过程中突然停机,经过调查,发现是由于电力供应不稳定导致的。

这次事故显示了电力供应的稳定性对汽轮机运行的重要性。

为了避免类似事故,应加强对电力供应的监测和维护,确保电力供应的稳定性。

4. XX化工厂汽轮机事故2024年12月,XX化工厂的汽轮机发生事故,造成了严重的爆炸。

初步调查发现,事故可能是由于管道泄漏引起了火灾,最终导致爆炸。

这次事故提示我们,应加强对管道的监测和维护,确保管道的完整性,防止泄漏事故的发生。

总的来说,2024年汽轮机运行所遇事故主要与设备老化、维护不善、操作人员疏忽以及电力供应不稳定等因素有关。

为了减少类似事故的发生,需要加强对设备的定期检修和维护,提高操作人员的安全意识和技术水平,确保电力供应的稳定性,加强对管道和设备的监测和维护。

只有这样,才能确保汽轮机的安全运行,保护生命财产安全和环境的安全。

起重吊装施工事故案例

起重吊装施工事故案例

起重吊装施工事故案例目录一、通用安全事故案例 (2)1.1 吊装过程中物体打击事故 (3)1.2 吊装过程中钢丝绳断裂事故 (4)1.3 吊装过程中起重机故障事故 (4)1.4 吊装过程中操作不当事故 (6)二、特定类型起重吊装事故案例 (7)2.1 桥梁吊装事故 (8)2.1.1 在建桥梁吊装时支撑体系失稳事故 (9)2.1.2 桥梁吊装过程中构件变形事故 (10)2.2 建筑物吊装事故 (11)2.2.1 高层建筑物吊装时基础不稳事故 (12)2.2.2 建筑物吊装过程中结构失稳事故 (13)2.3 设备吊装事故 (14)2.3.1 大型设备吊装过程中吊装带断裂事故 (15)2.3.2 设备吊装过程中安装不当事故 (16)三、典型案例分析 (17)3.1 案例一 (18)3.1.1 事故经过 (19)3.1.2 事故原因分析 (20)3.1.3 防范措施 (21)3.2 案例二 (22)3.2.1 事故经过 (23)3.2.2 事故原因分析 (24)3.2.3 防范措施 (26)3.3 案例三 (27)3.3.1 事故经过 (28)3.3.2 事故原因分析 (29)3.3.3 防范措施 (30)四、起重吊装事故预防与应急处理 (31)4.1 预防措施 (33)4.1.1 合理规划吊装路线 (34)4.1.2 严格设备检查与维护 (35)4.1.3 提高操作人员技能水平 (37)4.2 应急处理 (38)4.2.1 及时启动应急预案 (39)4.2.2 积极组织救援行动 (39)4.2.3 完善事故调查与报告机制 (41)一、通用安全事故案例某建筑工地,一台起重机在进行钢结构吊装作业时,由于吊装物品超载,导致起重机钢索断裂,钢结构构件坠落。

事故造成地面作业人员一名死亡,两人受伤。

操作人员在吊装前未对吊装物品的重量进行准确评估,且起重机的安全监控系统存在故障未能及时报警。

在另一建筑工地,一台塔吊在进行材料吊装时,由于吊索固定不牢,导致吊装物品在空中发生摇晃,操作人员为避免碰撞而操作失误,造成吊索断裂,吊装物品从高空坠落。

P8000 电力自动化计算机监控系统-说明书V1.10-20100104

P8000 电力自动化计算机监控系统-说明书V1.10-20100104
p8000电力自动化计算机监控系统后台软件操作说明书v110重庆新世纪电气有限公司11软件特有功能12程序的安装第一部分组态程序第一章硬件组态11系统及网络结构的建立
P8000 电力自动化计算机监控系统 后台软件操作说明书
V1.10 重庆新世纪电气有限公司
目录
1 概述......................................................................... 1 1.1 软件特有功能 ................................................................. 1 1.2 程序的安装 ................................................................... 1 第一部分 组态程序 ................................................................. 4 第一章 硬件组态 ................................................................. 4 1 系统组态..................................................................... 4 1.1 系统及网络结构的建立......................................................... 4 1.2 单元的建立................................................................... 4 1.3 总信息的建立................................................................. 6 1.4 语音文件拷贝................................................................. 7 1.5 计算模拟量................................................................... 7 1.6 事故追忆..................................................................... 8 1.7 外部通讯管理................................................................. 8 2 模拟量....................................................................... 9 3 开关量组态.................................................................. 10 3.1 开关量参数.................................................................. 10 3.2 修改开关量定义.............................................................. 12 3.3 拷贝开关信息................................................................ 12 4 电度组态.................................................................... 12 5 控制组态.................................................................... 13 6 通讯转接单元组态............................................................ 15 6.1 通讯转接单元地址设定........................................................ 15 6.2 通讯转接单元电度量.......................................................... 16 6.3 通讯转接单元模拟量.......................................................... 16 6.4 通讯转接单元开关量.......................................................... 17 6.5 对模拟量定值方式和开关量定值方式进行设置 .................................... 17 6.6 建立控制命令................................................................ 17 6.7 建立事件.................................................................... 17 7 录波插件、模拟量、开关量采集单元组态 ........................................ 18 第二章 画面组态 ................................................................ 18 1 概述........................................................................ 18 1.1 概述........................................................................ 18 2 画面操作.................................................................... 18 2.1 建立新画面.................................................................. 18 2.2 修改画面特性................................................................ 19 2.3 打开画面.................................................................... 20

有机过氧化物安全管理规定

有机过氧化物安全管理规定

有机过氧化物安全管理规定一、目的为了公司的引发剂(低温系有机过氧化物,以下简称:CA)处于安全受控状态,提高公司的安全生产管理水平,特制定此规定。

二、范围本规定适用于东曹化工(简称:TGC)工厂范围内的CA安全使用管理。

◎:特殊说明:本规定为东曹化工内部管理规定,本公司外引用及作为参考资料而产生的问题及异常、事故和本公司无关,本公司不负任何责任,同时,本规定的解释权归本公司所有。

三、规定内容4.1 库温管理4.1.1 CA的储存温度按照MSDS确定。

CA冷库和CA加料间都分别设置了2台冷冻机(并设置有应急柴油发电机组,定期试运行),正常温度范围:-15°C ~-20°C,冷冻机启停温度分别为 -16°C /-20°C(库温与冷冻机组联锁,库温高于-16°C时冷冻机自动启动,低于-20°C时自动停止);4.1.2 CA冷库、CA加料间温度高高报设定-10°C,高报温度-15°C,低报温度-25°C,并设置远传温度计和现场温度计,实现24小时温度监控并专人落实温度管理:远传温度计信号传输到控制室,在DCS系统显示冷库的温度值(超过报警设定值时DCS系统发出报警,紧急停车系统(辅助控制盘)发出声光报警)。

4.1.3 进行CA卸货(即入库)前,确认CA冷库库温低于-16°C;卸货过程中CA冷库高于-11°C时,停止卸货,关闭库门,至库温低于-16°C时再继续卸货;4.1.4 冷冻机组蒸发器有结冰时,影响其制冷效果,接清水进行融冰处理。

4.1.5 冷冻机组每天定时确认除霜排水效果并记录。

4.1.6 冷冻机组的运行每天、每周定期巡查,发现异常及时处置。

4.1.7 确保冷冻机的消耗品及维修备件,定期进行预防性维保,确保机组完好并稳定运行。

4.1.8 储存CA的冷柜或冷库,设置双制冷压缩机,实现一用一备。

机械行业事故案例

机械行业事故案例

行车事故案例:2019年11月28日,四川普格县一家钢铁厂内发生一起行车坠落事故,一名工人在作业时被行车吊具掉落致死。

2019年10月12日,江苏扬州某工艺品厂内发生行车事故,一名工人在作业时被行车吊具砸中头部,当场身亡。

2018年7月17日,山东青岛某码头内发生行车事故,一名工人在作业时被行车吊具夹住身体,后因伤势过重死亡。

数控机床事故案例:2019年8月12日,浙江温州市某汽车零部件厂内发生数控机床事故,一名工人在操作数控机床时,因机床某部件故障导致手臂受伤。

2018年10月19日,江苏南京某机械厂内发生数控机床事故,一名工人在操作数控机床时,被机床刀柄刺入腹部。

2017年3月4日,广州某电子厂内发生数控机床事故,一名工人在操作数控机床时,被机床转轴卡住手臂,致手臂骨折。

半自动车床事故案例:2020年2月22日,江苏苏州某压力容器厂内发生半自动车床事故,一名工人在作业时手臂被切割,导致手臂严重受伤。

2019年5月7日,广东东莞某五金厂内发生半自动车床事故,一名工人在操作半自动车床时被切剂弹片击中面部,导致面部淤血。

2018年8月15日,山东济南一家制冷厂内发生半自动车床事故,一名工人在操作半自动车床时,被车刀切割胸部致死亡。

砂轮机事故案例:2019年10月28日,上海某钢铁厂内发生砂轮机事故,一名工人在使用砂轮机时,砂轮突然爆裂导致眼部重伤。

2018年11月6日,安徽芜湖一家钢结构厂内发生砂轮机事故,一名工人在使用砂轮机时,砂轮突然脱落导致面部受伤。

2017年5月16日,江苏常州某电器厂内发生砂轮机事故,一名工人在使用砂轮机时不慎碰触到砂轮,导致手部严重受伤。

安全生产勿侥幸,违章违规要人命。

人人牢记。

安全生产,齐抓共管。

生产大上,安全不忘。

安全生产勿侥幸,违章蛮干出人命。

珍爱生命莫轻心,安全生产牢记心。

安全生产日日好,员工生活步步高。

生产在忙,安全不忘;人命关天,安全为先;安全生产、人人有责,遵章守纪、保障安全。

iPACS-5700变电站综合自动化系统与装置说明书(上册)V1.04

iPACS-5700变电站综合自动化系统与装置说明书(上册)V1.04

iPACS-5000 变电站综合自动化系统


版本:V2.02
江苏金智科技股份有限公司
0 变电站综合自动化系统综述(V2.02)


1. 概述 .............................................................................................................................................................. 1 1.1. 适用范围 ................................................................................................................................................ 1 1.2. 系统特点 ................................................................................................................................................ 1 2. 系统组成....................................................................................................................................................... 2 2.1. 变电站综合自动化系统典型结构 ..............................................

《南昌铁路局事故案》课件

《南昌铁路局事故案》课件
每个人都应该意识到维护安全生产环境的重提高工作人员的安全意识和风险识别能力,培养良好的安全习惯。
严格管理规定,加强培训
制定更严格的管理规定,并加强培训,提升工作人员的专业素养。
结语
1 加强安全教育和管理是任重而道远的工作
我们迫切需要加强安全教育和管理工作,以保障员工和公众的安全。
2 共同维护安全生产环境是我们每个人的责任
3
死者误操作
事故中,死者发生了误操作,导致不幸发生。
事故分析
设备故障原因分析
对设备故障的原因进行深入分析,找出问题的根源。
作业现场安全措施不足
对作业现场的安全措施进行评估,提出改进建议。
误操作的教育和管理不到位
加强对工作人员的误操作教育和管理,预防类似事故再次发生。
教训总结
强化设备检修
加强设备的定期检修和维护,确保其正常运行。
《南昌铁路局事故案》 PPT课件
# 南昌铁路局事故案
2017年8月11日,江西南昌铁路局金鹰机车段发生事故,造成1人死亡,2人 受伤。
背景介绍
时间
2017年8月11日
地点
江西南昌铁路局金鹰机车段
人员伤亡
1死2伤
事故经过
1
事故前设备故障
事故发生前设备出现故障,影响了正常作业。
2
事故现场作业
事故发生时,工作人员正在进行现场作业。

全国大型钢铁企业安全事故案例汇编

全国大型钢铁企业安全事故案例汇编

2006大钢企业事故案例汇编2006年全国大钢安全协作会事故案例汇编,共收录死亡事故案例37个,重伤事故案例31个,分成死亡事故和重伤事故两部分。

事故案例的编写按事故发生的时间先后顺序排列,案例的内容根据各成员单位提供的事故调查报告书,主要分成事故时间、事故类别、事故经过、事故原因、事故责任分析、整改措施等六个部分,编者为每个事故案例加上了小标题,事故案例中涉及的相关人员均隐去了真实姓名。

2006年事故案例的汇编得到了各成员单位的大力支持,有宝钢、首钢、本钢、马钢、攀钢、唐钢、邯钢、太钢、济钢、安钢、莱钢、酒钢、天铁、武钢、邢钢、杭钢、八钢、南钢、涟钢等单位提供了事故调查报告书,在此表示感谢。

还有一些成员单位2006年度没有发生死亡、重伤事故,在此对他们在2006年度安全管理工作取得的成绩表示祝贺。

因编写时间仓促,本汇编一定存有不少疏漏,请大家指正,并期望获得谅解。

全国大钢安全协作会秘书处2007年5月9日目录2006大钢企业事故案例汇编 (1)目录 (1)1 死亡事故案例 (9)1.1 未签安全协议开孔板作业珠光砂涌出掩埋七名民工 (9)1.1.1 事故经过 (9)1.1.2 事故原因初步判断 (9)1.2 浇注管上观察浇注站位不当失足坠落 (10)1.2.1 事故经过 (10)1.2.2 事故原因 (10)1.2.3事故责任划分及处理意见 (11)1.2.4 防范措施 (11)1.3 进入煤仓中毒冒险施救死亡 (12)1.3.1 事故经过 (12)1.3.2 事故性质及原因分析 (12)1.3.3整改措施 (13)1.4 忽视劳保用品穿戴停送电作业遭电击 (13)1.4.1 事故经过 (13)1.4.2 事故原因及性质 (14)1.4.3事故责任及处理意见 (14)1.4.4 防范措施 (14)1.5 清扫皮带不停机伤害苦果自身酿 (15)1.5.1 事故经过 (15)1.5.2 事故原因分析 (15)1.5.3事故责任划分及处理意见 (16)1.5.4 防范措施 (16)2 进入设备本体不加防范焊接小车撞击颈部死亡 (17)2.1.2 事故原因 (17)2.1.3 事故责任分析和对责任者的处理建议 (17)2.1.4 防范措施建议 (18)2.2 管道漏水急需抢险应急排污泵漏电伤人 (18)2.2.1 事故经过 (18)2.2.2 事故原因及性质 (19)2.2.3 责任认定及处理建议 (19)2.2.4 防范措施及建议 (20)2.3 炉况失常应急差发生爆炸损失重 (20)2.3.1 事故经过 (20)2.3.2 抢险和善后工作 (20)2.3.3 抢险救灾指挥组 (21)2.3.4 善后处理组 (21)2.3.5 事故原因和性质 (21)2.3.6 对事故相关责任人的处理建议 (22)2.3.7 事故防范措施 (23)3 自制吊索具未考虑安全挂钩脱落盖板撞人头部 (25)3.1.1 事故经过 (25)3.1.2 原因分析 (25)3.1.3整改措施 (26)3.1.4事故的责任分析和对责任者的处理意见 (26)3.2 不闻吊运警铃继续作业现场拥挤钢坯掉落伤人 (27)3.2.1 事故经过及抢救情况 (27)3.2.2 事故原因及性质 (27)3.2.3 责任认定及处理建议 (28)3.2.4 防范措施及建议 (29)3.1 安全标识不清楚误开人孔,应急措施不完善窒息死亡 (29)3.1.1 事故经过 (29)3.1.2 事故原因 (29)3.1.3事故责任分析及对责任人的处理意见 (30)3.1.4整改措施 (30)3.2 管道盲板没有固定氮气泄露,进罐检修通风不畅缺氧窒息 (31)3.2.1 事故经过 (31)3.2.2 现场勘验分析 (31)3.2.3 事故原因分析 (31)3.2.4 事故责任分析 (31)3.2.1 防范措施 (32)3.3 吊运包装箱断裂毛刺辊散落撞人 (32)3.3.1 事故经过 (32)3.3.2 事故原因 (33)3.3.3 事故责任分析及对事故责任者的处理建议 (33)3.3.4整改措施建议 (34)3.4 落包摘钩包梁倾倒躲避不及被砸死亡 (34)3.4.2 事故原因 (34)3.4.3事故责任分析和对事故有关责任者的处理意见 (35)3.4.4 整改防范措施 (35)3.5 沙坝未打牢致铁水渗漏出铁口下方停车遭灼烫 (36)3.5.1 事故经过 (36)3.5.2 事故原因分析 (36)3.5.3整改措施 (36)3.5.4事故责任分析和对责任者处理意见 (37)3.6 安全防护有缺陷酒后上岗受伤害 (37)3.6.1 事故经过 (37)3.6.2 事故原因分析 (38)3.6.3整改措施 (38)3.6.4事故责任分析和对责任者处理意见 (38)3.7 习惯性错误操作埋隐患制度执行不力酿事故 (39)3.7.1 事故经过 (39)3.7.2 事故原因分析 (39)3.7.3责任分析及对责任者的处理意见 (41)3.7.4预防及整改措施 (42)3.8 狭窄空间穿行捡手套料斗斜放滑倒出事故 (44)3.8.1 事故经过 (44)3.8.2 事故原因及性质 (44)3.8.3责任认定及处理意见 (45)3.8.4 防范措施 (45)3.9 安全不达标盲目引煤气缺乏施救经验事故扩大 (45)3.9.1 事故经过及抢救情况 (45)3.9.2 事故原因分析及性质认定 (46)3.9.3 防范措施 (48)3.10 检查水泵掉入井底盲目救人事故扩大 (48)3.10.1 事故经过 (48)3.10.2整改措施 (49)3.11 安全操作应记牢皮带事故不算少 (50)3.11.1 事故经过 (50)3.11.2 事故原因分析 (50)3.11.3事故责任划分及处理意见 (51)3.11.4 防范措施 (51)3.12 抽取钢丝绳致吊物翻滚指挥行车站位不当挨砸 (52)3.12.1 事故经过 (52)3.12.2 事故原因 (52)3.12.3事故责任分析划分和对责任者的处理意见 (53)3.12.4整改措施 (54)3.13 选用吊钳安全未确认钢梁坠落砸死电焊工 (54)3.13.1 事故经过 (54)3.13.2 事故原因分析 (55)3.13.3事故责任分析及对责任者的处理意见 (55)3.14 清矿槽作业有危险安全防范不可马虎 (55)3.14.1 事故经过 (55)3.14.2 事故原因 (56)3.14.3 防范措施 (56)3.14.4对事故责任人的处理意见 (57)3.15 煤气窜入净化系统维检焊工中毒身亡 (57)3.15.1 事故经过 (57)3.15.2 事故原因 (58)3.15.3 事故责任分析 (58)3.16 安全确认要落实交叉作业需防范 (58)3.16.1 事故经过 (58)3.16.2 事故原因 (59)3.16.3 事故责任 (59)3.17 编制袋碰擦铭牌破损,吊带断裂料包坠落砸人 (60)3.17.1 事故经过 (60)3.17.2 事故原因 (60)3.17.3 事故责任分析及责任者的处理建议 (60)3.17.4事故整改措施建议 (61)3.18 施工分包方无资质承揽工程 (61)3.18.1 事故经过 (61)3.18.2 事故原因 (62)3.18.3 事故责任分析 (62)3.18.4 事故防范措施和整改要求 (63)3.19 冒险进入料仓底部清料,仓壁粘料塌落埋压人 (64)3.19.1 事故经过 (64)3.19.2 事故原因坍塌 (64)3.19.3 事故原因分析 (64)3.19.4事故责任分析和对责任者的处理意见 (65)3.20 安全防护抢救措施不当清理料仓杂物煤气中毒 (65)3.20.1 事故经过 (65)3.20.2 事故原因 (66)3.20.3 事故责任和处理 (66)3.20.4 防范措施 (66)3.21 违规进入开卷机行程挤伤头部生命难挽回 (67)3.21.1 事故经过及抢救情况 (67)3.21.2 事故原因及性质 (67)3.21.3 防范措施及建议 (68)3.22 疏通精炼炉下料套堵料不系安全带高处坠落 (68)3.22.1 事故经过 (68)3.22.2 事故原因分析 (68)3.22.3事故责任分析和对责任者的处理意见 (69)3.23 引锭杆钩头脱落砸向维修工胸部 (69)3.23.1 事故经过 (69)3.23.2 事故原因及性质 (70)3.23.3 防范措施 (70)3.24 未有效切断煤气电滤器检修爆炸 (71)3.24.1 事故经过 (71)3.24.2 事故原因及性质 (71)3.24.3 防范措施 (73)3.25 处理流嘴堵渣站位不牢落入水冲渣沟淹溺死亡 (73)3.25.1 事故经过 (73)3.25.2 事故原因分析 (74)3.25.3事故责任分析及对责任人的处理意见 (74)3.25.4整改措施 (75)3.26 违规进入危险生产场所指挥失稳倒在辊道上被钢板挤伤 (75)3.26.1 事故经过 (75)3.26.2 事故原因 (75)3.26.3 事故责任 (76)3.26.4处理意见 (76)3.27 擅接断线藏隐患,链条飞出打伤人 (77)3.27.1 事故经过 (77)4 重伤事故案例 (77)4.1 炮孔打水降温引起爆炸 (77)4.1.1 事故经过 (77)4.1.2 事故原因及性质 (78)4.1.3 责任认定及处理意见 (79)4.1.4 防范措施 (79)4.2 起高工栓挂钢丝绳,拦焦车行驶压双臂 (80)4.2.1 事故经过 (80)4.2.2 事故原因 (81)4.2.3整改措施 (81)4.2.4 事故责任分析及对责任者的处理建议 (81)4.3 过跳板不慎坠入渣罐坑 (82)4.3.1 事故经过 (82)4.3.2 事故原因分析及性质认定 (82)4.3.3 事故责任认定 (83)4.3.4 处理意见 (83)4.3.5 防范措施 (83)4.4 伸手拉异物手指绞入皮带内 (84)4.4.1 事故经过 (84)4.4.2 事故原因 (84)4.4.3 防范措施 (84)4.4.4处理意见 (84)4.5 货厢下落避让不及腰椎损伤 (85)4.5.1 事故经过 (85)4.5.2 原因分析 (85)4.5.3整改措施建议: (85)4.6 破碎机内捡残样绞伤手指 (86)4.6.1 事故经过 (86)4.6.2 事故原因 (86)4.6.3 事故责任分析 (87)4.6.4事故处理意见 (87)4.6.5 防范措施 (87)4.7 脚蹬卸料车封仓皮带压辊被绞 (87)4.7.1 事故经过 (87)4.7.2 事故原因分析 (88)4.7.3整改措施 (88)4.7.4事故责任分析和对责任者处理意见 (88)4.8 平台边沿作业身体失衡摔落受伤 (89)4.8.1 事故经过 (89)4.8.2 事故原因 (89)4.8.3事故责任及处理意见 (90)4.8.4 防范措施 (90)4.9 工作衣被镗铣机缠绕肢体受伤 (90)4.9.1 事故经过 (90)4.9.2 事故责任分析和对责任者的处理建议 (91)4.10 踩破石棉板高空坠落 (91)4.10.1 事故经过 (91)4.10.2 事故原因 (91)4.10.3 防范措施 (92)4.10.4 防范措施。

电石炉事故三十案例

电石炉事故三十案例

电石炉事故三十案例目录电石炉事故案例___________________________________________________________________________1 1.新电极焙烧时爆炸______________________________________________________________________4 1.1.事故经过 (4)1.2.事故原因 (4)1.3.防范措施 (5)2.电极软断______________________________________________________________________________5 2.1.事故经过 (5)2.2.事故原因 (6)2.3.防范措施 (7)3.电石锅倾覆____________________________________________________________________________7 3.1.事故经过 (7)3.2.事故原因 (7)3.3.防范措施 (8)4.加料系统发生火灾______________________________________________________________________8 4.1.事故经过 (8)4.2.事故原因 (9)4.3.防范措施 (9)5.电极下滑_____________________________________________________________________________10 5.1.事故经过 (10)5.2.事故原因 (11)5.3.整改措施 (11)6.电极漏糊_____________________________________________________________________________11 6.1.事故经过 (11)6.2.事故原因 (12)6.3.整改措施 (12)7.炉气灼伤_____________________________________________________________________________12 7.1.事故经过 (12)7.2.事故原因 (13)7.3.防范措施 (13)8.电石烫伤_____________________________________________________________________________13 8.1.事故经过 (13)8.2.事故原因 (14)8.3.防范措施 (14)9.CO中毒______________________________________________________________________________15 9.1.事故经过 (15)9.2.事故原因 (15)10.乙炔气爆炸__________________________________________________________________________17 10.1.事故经过 (17)10.2.事故原因 (17)10.3.防范措施 (18)11.上料小车伤人________________________________________________________________________19 11.1.事故经过 (19)11.2.事故原因 (19)11.3.防范措施 (20)12.电石烧伤____________________________________________________________________________20 12.1.事故经过 (20)12.2.事故原因 (20)12.3.防范措施 (21)13.机械伤害____________________________________________________________________________21 13.1.事故经过 (21)13.2.事故原因 (21)13.3.防范措施 (22)14.设备漏水引起爆炸____________________________________________________________________22 14.1.事故经过 (22)14.2.事故原因 (22)14.3.防范措施 (23)15.电石喷水发生爆炸____________________________________________________________________23 15.1.事故经过 (23)15.2.事故原因 (23)15.3.预防措施 (24)16.电极刺火发生爆炸____________________________________________________________________24 16.1.事故经过 (24)16.2.事故原因 (25)16.3.防范措施 (25)17.蒸汽烫伤____________________________________________________________________________25 17.1.事故经过 (25)17.2.事故原因 (25)17.3.防范措施 (26)18.风机失水致轴套烧毁设备事故__________________________________________________________26 18.1.事故经过 (26)18.2.事故原因 (26)18.3.防范措施 (26)19.机械伤害____________________________________________________________________________27 19.1.事故经过 (27)19.2.事故原因 (27)19.3.防范措施 (27)20.机械伤害____________________________________________________________________________28 20.1.事故经过 (28)20.2.事故原因 (28)20.3.防范措施 (28)21.CO中毒_____________________________________________________________________________2821.2.事故原因 (29)21.3.防范措施 (29)22.盲目吹氧致人员烧伤__________________________________________________________________29 22.1.事故经过 (29)22.2.事故原因 (30)22.3.防范措施 (30)23.油系统泄漏引起火灾__________________________________________________________________30 23.1.事故经过 (30)23.2.事故原因 (31)23.3.防范措施 (31)24.乙炔气体聚集致燃烧爆炸______________________________________________________________31 24.1.事故经过 (31)24.2.事故原因 (32)24.3.防范措施 (32)25.受潮电石渣遇热电石发生爆炸__________________________________________________________32 25.1.事故经过 (32)25.2.事故原因 (32)25.3.防范措施 (33)26.操作不精心致设备损坏________________________________________________________________33 26.1.事故经过 (33)26.2.事故原因 (33)26.3.防范措施 (34)27.CO泄漏中毒_________________________________________________________________________34 27.1.事故经过 (34)27.2.事故原因 (34)27.2.1.直接原因 (34)27.2.2.间接原因 (34)27.3.防范措施 (35)28.置换不合格致爆炸____________________________________________________________________35 28.1.事故经过 (35)28.2.事故原因 (35)28.2.1.直接原因 (35)28.2.2.间接原因 (35)28.3.防范措施 (35)29.循环水断水致炉盖烧坏发生爆炸________________________________________________________36 29.1.事故经过 (36)29.2.事故原因 (36)29.3.防范措施 (36)30.循环水溺水事故______________________________________________________________________37 30.1.事故经过 (37)30.2.事故原因 (37)30.3.防范措施 (37)1.新电极焙烧时爆炸1.1.事故经过2005年12⽉24⽇9时10分,宁夏某电⽯⼚发⽣重⼤电极爆炸事故,造成⼀⼈死亡⼀⼈重伤。

近期全国电梯安全事故盘点及应急知识

近期全国电梯安全事故盘点及应急知识
近期全国电梯安全事 故盘点及应急知识
近期全国电梯安全事故盘点 2
7月10日 7月15日 7月26日 7月26日 7月27日 7月27日 7月27日 7月28日 7月30日
广州一娱乐场所1名男子坠入电梯井死亡 辽宁沈阳华阳国际大厦电梯运行中发生滑落致12人受伤 湖北省荆州市“7·26”电梯安全事故致1名女子死亡 青岛市首创工地1名工人从5层电梯口跌落至坑底死亡 青岛市青岛国新食品有限公司发生电梯安全事故致1人死亡 广西梧州太阳广场内一名1岁男童左臂卷入自动扶梯致残 江苏无锡1名女子被电梯卡楼板间不幸身亡 河南信阳市潢川县光州国际酒店发生电梯事故致1死1重伤 杭州新华坊电梯事故致1名女大学生死亡
7月10日:广州一娱乐场所1名男子坠入电梯井死亡
3
7月10日,广州一娱乐场所,一名53岁男子在去上厕所时推开了电梯 旁的一扇小门,结果坠入电梯井。第二天被发现时已没有生命迹象。
7月15日:辽宁沈阳华阳国际大厦电梯运行中发生
滑落致12人受伤
4
7月15日18时许,沈阳华阳国际大厦的6号电梯 由27层向1层运行过程中发生滑落。事发后,12 人被送往医院检查。其中,5人因骨折等原因留 院治疗,7人受轻伤。事发后质监部门告知了初 步检测情况,电梯制动器制动力不足。初步分 析,维保单位没有及时消除电梯制动器隐患。
7月27日:江苏无锡1名女子被电梯卡楼板间不幸 身亡
10
事发前,这名女子想要去二楼一个房间拿东西,楼梯离得有点远,升 降货梯离得近,就想坐货梯过去。不过电梯旁边有个小门,中间有一 条缝,跨过去就行。本以为电梯运行较慢能够安全跨过。可没想到, 女子在跨过缝隙时脚底踩空,此时升降梯仍然处于上升状态,导致这 名女子被卡于楼板之间,最终身亡。
7月28日:河南信阳市潢川县光州国际酒店发生

2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016(本站推荐)

2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016(本站推荐)

2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016(本站推荐)第一篇:2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例2000-2016(本站推荐)2000-2016年中国石油炼化企业典型事故案例汇编2017年12月前言中国石油辽阳石化公司(以下简称“辽阳石化”)一直以来都非常重视对事故事件的管理,特别是中国石油炼化企业的典型事故,值得汲取事故教训,防患于未然。

为使广大基层员工能对这些典型事故有广泛深入的了解,从中汲取教训,警钟长鸣,避免同类事故重复发生,本书编写组从2000-2016年中国石油炼化企业发生的事故中筛选出96起典型事故案例进行了汇编,作为基层员工的培训教材。

本书在编写过程中,以尊重事故报告为原则,尽量使用正式的事故报告,着重描述事故经过、原因分析、防范措施等要素,并配以事故现场的照片,隐去了当事人的真实姓名,删去了对事故责任者追究的部分。

本书的编制与印发将为辽阳石化专业技术人员提供学习素材,也希望能为中国石油炼化企业基层班组教育提供实用、有效的培训素材。

忠心希望大家能够仔细地阅读和学习书中的每一个事故案例,将自身置于事故的背景中思考一下:当您身处于事故当事者的情况下,您会怎么做,会不会犯同样的错误。

忠心希望您可以从每一起事故中汲取教训,纠正自身的一些不安全行为或习惯,使自己在今后的工作中自觉遵守公司的规章制度,并且主动关注、关心身边同事的安全。

这是我们编写本书的目的。

本书在编写过程中得到了辽阳石化安全环保处、环保监督中心、烯烃厂等单位的大力支持,在此表示衷心感谢!由于时间关系,有些事故案例未被收录其中,有些案例的内容也经过编写组重新处理难免有误,还请广大读者批评指正。

2017年12月编者目录2000年事故案例 (1)“4.27”反应釜紧急泄料阀脱开物体打击事故...............................................................2 “9.21”碳四罐罐底阀门排出物爆炸着火事故...............................................................7 “12.12”空分装置冷箱设备爆炸事故.. (8)“12.22”无防护作业氰化物中毒事故...........................................................................10 2001年事故案例.. (11)“8.3”消防泵房内吸烟闪爆事故...................................................................................12 “8.28”检修氨调节阀中毒事故.....................................................................................13 “9.5”检修氨调节阀中毒事故.......................................................................................16 “9.26”吊装口坠落事故. (19)“10.12”劣质阀门法兰断裂事故...................................................................................21 “11.5”违规使用螺栓泵盖崩开事故.............................................................................23 2002年事故案例.. (25)“2.23”设计、施工留隐患干燥器爆炸事故.................................................................26 “5.24”带电操作触电事故.............................................................................................30 “6.12”违章操作触电事故 (32)“8.27”违规排放硫化氢中毒事故.................................................................................34 “9.2”污水排放工艺不合理硫化氢中毒事故...............................................................38 “10.2”设计隐患消音器爆裂着火事故.........................................................................39 “10.26”清理原油储罐火灾事故...................................................................................42 “11.27”违章处理放空阀氰化物中毒事故...................................................................44 2003年事故案例.. (47)“2.7”叉车车辆伤害事故...............................................................................................48 “4.18”翻越天桥栏杆高处坠落事故.. (49)-I-“4.20”刹车失灵油罐车脱轨颠覆.................................................................................50 “5.7”私用油、电火灾事故...........................................................................................52 “9.11”加热炉闪爆事故.................................................................................................53 “9.12”减压炉爆炸事故. (55)“10.3”锅炉制粉系统爆炸事故.....................................................................................57 “12.29”处理缠丝机械伤害事故...................................................................................59 2004年事故案例.. (60)“7.8”管线破裂油品泄漏着火事故...............................................................................61 “8.1”拆卸冷却器残留油气爆燃着火事故...................................................................63 “9.6”垫片呲裂氢气泄漏着火事故...............................................................................65 “10.27”罐顶违章动火爆炸事故.. (67)“12.30”气化炉超温爆炸事故.......................................................................................69 2005年事故案例.. (71)“2.16”气化炉超温爆炸事故.........................................................................................72 “3.3”喷溅卸油污油罐爆燃事故.. (74)“3.7”不停机处理包装线机械伤害事故.......................................................................76 “6.24”违章清洗烷基铝换热器爆炸事故.....................................................................77 “9.15”违章进罐窒息事故 (78)“11.13”违章操作装置爆炸事故...................................................................................79 2006年事故案例.. (81)“1.16”误入皮带内机械伤害事故.................................................................................82 “5.9”不停机处理落地料机械伤害事故.......................................................................84 “5.29”违章操作火灾事故.............................................................................................88 “6.28”检修质量缺陷火灾事故. (91)“7.7”清釜作业闪爆事故...............................................................................................93 “8.14”系统超压爆炸着火事故. (97)-II-“12.11”凝结水罐爆炸事故...........................................................................................99 2007年事故案例 (101)“2.6”再沸器憋压泄漏火灾事故.................................................................................102 “6.12”压缩机闪爆事故...............................................................................................105 “9.7”高压水冲洗设备物体打击事故.........................................................................108 “12.28”打包机机械伤害事故.....................................................................................110 2008年事故案例 (112)“1.7”空冷器检修着火事故.........................................................................................113 “1.19”采暖泵站CO中毒事故. (116)“9.12”设计缺陷闪爆事故。

《天车事故及案例》课件

《天车事故及案例》课件
预防措施
加强天车操作员培训,确保其熟练 掌握安全操作规程;货物装卸时需 遵循规范,保持重心稳定。
案例三:某化工厂天车火灾事故
事故描述
某化工厂天车在检修过程中发生火灾 ,造成严重的人员伤亡和环境污染。
原因分析
预防措施
加强检修作业安全管理,确保作业中 不产生电火花;定期对天车设备进行 检查和维护,及时维修更换老化部件 。
定期演练
对应急预案进行定期演练,以提高应 急响应速度和救援效果,确保在事故 发生时能够迅速、有效地开展救援工 作。
事故现场的应急处置
现场警戒与疏散
在事故发生后,迅速设置警戒区域,疏散现场人员,确保救援通道畅通无阻。
紧急救援措施
根据事故类型和伤员情况,采取相应的紧急救援措施,如止血、心肺复苏等, 以降低伤亡程度。
检修作业中产生电火花,引燃了油污 ;天车设备老化,未及时维修更换。
03 天车事故预防措施
定期检查与维护
定期对天车进行全面检查,确保设备运行正常,及时发现并处理潜在的安全隐患。
制定详细的维护计划,包括日常保养和定期大修,确保设备始终处于良好的工作状 态。
建立设备维修档案,记录设备的维修历史和更换部件,方便追踪和管理。
事故后的调查与总结
事故原因调查
对事故发生的原因进行调查和分析,找出事故的直接和间接原因,为预防类似事 故再次发生提供依据。
经验教训总结
对事故处理过程中的经验和教训进行总结,完善应急预案和操作规程,提高天车 作业的安全水平。
05 结论与建议
重视天车安全,加强安全管理
建立完善的天车安全 管理体系,明确各级 安全管理职责。
完善安全制度,严格执行安全规定
制定详细的天车安全操作规程和 安全管理制度。

2024年汽轮机运行所遇事故总结范本

2024年汽轮机运行所遇事故总结范本

2024年汽轮机运行所遇事故总结范本一、引言汽轮机是一种重要的能源转换设备,在各种工业领域中广泛应用。

然而,由于各种原因,汽轮机在运行过程中可能发生事故,导致设备损坏、人员伤亡甚至环境污染等严重后果。

为了避免类似事故发生,我对2024年汽轮机运行所遇事故进行了总结,并对事故原因、后果及改进措施进行了分析和总结。

二、事故概述2024年,我所所负责的一家发电厂发生了一起汽轮机运行事故。

事故发生在7月18日晚上9点左右,事故涉及的汽轮机为一台容量为120MW的汽轮机。

事故原因初步判断为供气系统故障导致燃烧不充分,引发了一次爆燃。

事故导致汽轮机损坏严重,机组停机维修时间预计为两个月。

另外,两名操作人员在事故中受伤,并被立即送往医院进行治疗。

三、事故原因分析1. 供气系统故障通过对事故现场进行勘察和与相关人员的交流,初步确定事故原因为供气系统故障。

该系统由多个关键部件组成,包括燃气调压器、燃气管道和燃气喷嘴等。

初步分析表明,供气系统中的某个关键部件可能存在故障,导致燃气流量异常,燃烧不充分,进而引发了爆燃。

2. 操作人员失误除了供气系统故障外,操作人员的误操作也是导致事故发生的重要原因。

根据事故现场的监控录像和操作记录,操作人员在检修前未仔细检查供气系统的运行状态,也未按照操作规程进行操作。

这导致了对供气系统问题的忽视,进而引发了事故。

四、事故后果分析1. 设备损坏事故导致汽轮机损坏严重,需要进行停机维修。

由于停机维修时间较长,导致发电量下降,经济损失较大。

2. 人员伤亡事故中有两名操作人员受伤,立即送往医院进行治疗。

尽管伤势不严重,但这给操作人员和厂方带来了巨大的安全压力和负担。

3. 环境污染事故导致一次爆燃,释放了大量的烟尘、废气等有害物质,对周围环境造成了一定污染。

五、事故改进措施1. 定期维护和检修供气系统是汽轮机运行的重要保障,应定期对其进行维护和检修,确保各个部件的正常状态和工作性能。

此外,运行人员应加强对供气系统的监控和操作,发现问题及时处理。

城市轨道交通运营阶段事故案例统计、汇编-2019【范本模板】

城市轨道交通运营阶段事故案例统计、汇编-2019【范本模板】

近年来我国城市轨道交通安全事故统计及分析根据建设工程施工安全事故快报信息系统统计,结果表明城市轨道交通工程试运营及正式运营过程中坍塌事故所占比例较大,往往造成群死群伤和重大经济损失,社会影响严重,必须重点防范。

城市轨道交通系统的运营安全不仅涉及到人、车辆、轨道、列车运行相关设备(信号系统、供电系统)等主要因素,还受到社会、环境、地质条件等因素的影响。

我们将按照通过事故产生的主要因素进行分类统计,回顾一下世界城市轨道交通主要的事故。

见下表。

典型事故统计1、近二十年国外地铁运营事故统计情况:(1)火灾事故1971 年12 月加拿大蒙特尔火车与隧道端头相撞引起电路短路,造成座椅起火,36 辆车被毁,司机死亡.1972 年10 月德国东柏林车站和4 辆车被毁.1973 年3 月法国巴黎人为纵火,车辆被毁,2 人死亡。

1975 年7 月美国波士顿隧道照明线路被拉断,引发大火。

1976 年5 月葡萄牙里斯本火车头牵引失败,引发火灾,毁车4 辆。

1976 年10 月加拿大多伦多人为纵火,4 辆车被毁。

1977 年3 月法国巴黎天花板坠落引发火灾。

1978 年10 月德国科隆丢弃的未熄灭烟头引起火灾,8 人伤.1979 年1 月美国旧金山电路短路引发大火,1 人死亡,56 人伤。

1979 年3 月法国巴黎车厢电路短路引发大火,26 人伤。

1979 年9 月美国费城变压器火灾引起爆炸,178 人伤。

1979 年9 月美国纽约烟头引燃油箱,2 辆车燃烧,4 名乘客受伤.1980 年4 月德国汉堡车箱座位着火,2 辆车被毁,4 人伤。

1980 年6 月英国伦敦烟头引发大火,1 人死亡.1980~1981 年美国纽约共发生8 次火灾,50 人重伤,53 人死亡。

1981 年6 月俄罗斯莫斯科电路引起火灾,7 人死亡。

1981 年9 月德国波恩操作失误火灾,无人员伤亡,但车辆报废.1982 年3 月美国纽约传动装置故障引发火灾,86 人伤.1982 年6 月美国纽约大火燃烧了6 小时,4 辆车被毁。

“6.29”甲醇合成塔超温内漏事故

“6.29”甲醇合成塔超温内漏事故

Dreaming in the memory is not as good as waiting for the paradise in the hell.整合汇编简单易用(页眉可删)“6.29”甲醇合成塔超温内漏事故一、事故经过2008年6月29日17时43分,热电车间在启动循环水冷却塔C#冷却风机时,因电动机故障造成302变电所低压I段进线越级跳闸,引起循环水泵2#、3#泵跳车,导致循环水系统停车。

17时45分合成联合压缩机的汽轮机排气压力高,压缩机跳车。

合成车间操作工对合成系统进行了紧急停车,关闭净化工序进出口手动闸阀,停止溶液循环,进行系统保压。

手动关闭合成系统压缩机新鲜合成气入口阀XSV2683,打开合成系统放空阀PV2001,对合成系统进行卸压,打开汽包现场放空阀对汽包进行卸压。

卸压过程中,控制室人员发现合成塔绝热层温度点TE2011-1、TE2014-1温度上升,18时27分,TE2011-1点温度为250℃。

18时50分,TE2011-1点温度为290℃,TE2014-1点温度为270℃,操作人员分别向调度室和车间管理人员进行了汇报。

19时24分,操作人员向调度室申请中压氮气,因两套空分均跳车,没有氮气。

19时34分联系电仪车间对热电偶进行校验,经确认热电偶正常。

20时2分,B#合成塔TE2014-1点温度为761℃,21时30分,A#合成塔TE2011-1点温度为813℃。

22时10分,贮槽内的液氮经预冷后的液氮泵加压蒸发后,开始提供中压氮气,甲醇操作工开合成塔入口中压氮气阀充压降温,合成塔温度TE2011-1、TE2014-1开始下降,24:00,温度降至230℃。

6月30日17时,合成车间对甲醇合成塔进行升温准备接气,升温过程中,发现甲醇分离器液位上涨,从合成塔出口导淋排气发现A#塔有水蒸汽,B#塔为干燥气体,判断为A#塔内漏。

7月1日,公司开始对合成塔进行检修处理。

二、事故原因1、甲醇联合压缩机跳车后,新鲜合成气在没有循环气的情况下进入合成塔,发生剧烈反应,产生的反应热不能被循环气及时稀释带走,导致合成塔催化剂绝热层超温内漏,是事故发生的直接原因。

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