病例表格范本 - 360文档中心

完整版病例报告表(CRF表)

XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位： XX医院正式填表前，请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。

2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。

3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。

例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。

选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。

为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。

5.患者姓名拼音缩写需填满四格，两字姓名分填两字前两个字母，三字姓名填前两字首字母与第三字青山6.所有检查项目因故未查或漏查请填写ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。

7.严格观察和如实填写不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。

临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。

严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）□是□否#：1=辅助治疗，2=新辅助治疗，3=系统治疗史①：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪 5=美司钠；6=恩度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。

中西医科病例表格

鹤岗市红十字医院中西医科住院记录（一）病案号：姓名：职业：工作单位及地址：户口地址：供史者：入院时间：主诉：现病史：年：月在本院第日时性别：出生地：出生：省（市）年月日年龄：国籍：婚姻状况：身份证号: 邮政编码：邮政编码：次住院入院时情况：记录时间：年危月急日一般时县民族：电话：装订线既往史：平素健康状况良好、一般、较差传染病史：无、有（））年）年外伤史：无、有（输血史：无、有（糖尿病史：无、有（约平均血压 / mmHg）））年））手术史：无、有（过敏史：无、有（过敏原：既往疾病：心脏病史：无、有（约高血压史：无、有（约个人史：出生地嗜烟：有、无嗜酒：无、月经史：初潮：到过疫区否、是（约偶有年，平均经常岁周期：岁患病（病名患病（病名患病（病名约支/日年，平均）冶游史：无、有（戒烟：有、无两/日月日约年其它：）末次月经：年配偶健康情况：）））与患者关系：绝经年龄：））））婚姻史：结婚年龄家庭史：父健康：是、否母健康：是、否子女健康：是、否已故（死因已故（死因已故（签字时间家族传染、遗传性病史（无、有：注：病史记录经陈述者确认无误并签字：医疗表格统一编号×-××鹤岗市红十字医院中西医科住院记录（二）姓名：病案号：体生命体征：体温 ℃ 脉搏次／分格检呼吸查次／分血压／ mmHg 恶病质淡漠）合作不合作）））一般状况：发育：正常不良超常面容：无病容急性病容慢性病容体位：自主半卧位其他（）营养：良好中等不良表情：自如痛苦焦虑步态：正常不正常（配合检查：其他（神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白紫泔黄染色素沉着皮疹：无、有（部红毛发分布：正常）皮下出血：无、有（类型及分布多毛稀疏脱落（部位皮肤弹性：正常减退）肝掌：无、有（装温度与湿度：正常冷干湿水肿：无有（部位与程度）））订淋巴结：周身浅表淋巴结肿大：无、有（部位及特征头部：头颅大小：（正常眼：眼睑：正常大小）畸形：无、有（水肿下垂结膜：正常充血水肿出血角膜：正常浑浊（左右） mm，右）右 mm ）消失（左右）溃疡（左右）线巩膜：黄染（无、有）瞳孔：等大等圆不等（左对光反射：正常迟钝（左其他：耳：耳廓：正常异常（右）性质右）））外耳道异常分泌物：无、有（左乳突压痛：无、有（左鼻：鼻翼扇动：无、有（鼻窦压痛：无、有（口腔：唇：（红润右））听力障碍：无、有（左异常分泌物：无、有（）粘膜：正常异常（偏右发绀苍白疱疹皲裂））舌运动：自如不自如咽充血、水肿：无、有（其他：舌伸出：居中偏左）扁导体肿大：无、有（）医疗表格统一编号×-××鹤岗市红十字医院中西医科住院记录（三）姓名：病案号：颈部：颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：阴性阳性甲状腺：正常中大（左右）颈动脉搏动：正常增强减弱（左气管：居中偏左偏右震颤：无、有右）血管杂音：无、有（部位心前区））胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆凹陷（左右肺脏：视诊：呼吸运动：正常异常左右（增强减弱）肋间隙: 正常增宽变窄触诊：语颤：正常异常左右（增强减弱）胸膜摩擦感：无、有（部位皮下捻发音：无叩诊：正常清音肺下界听诊：呼吸：规整啰音：无有胸膜摩擦感：无有（部位异常扣诊音浊音肩胛线：右不规整实音（部位肋间左肋间）小）水泡音）移动（）））不齐过早搏动：无、有（）））））过清音鼓音呼吸音：正常异常（部位及性质干性：鼾音有（部位哨笛音湿音：（大中心：视诊：心尖搏动：正常异常心尖搏动位置：正常装触诊：震颤：无、有（）心包摩擦音：（无、有叩诊：相对浊音界：正常异常（订腹听诊：心率次/分异常心律：整齐心音：正常部：视诊：外形：正常膨隆额外心音：无、有（线装触诊：柔软肌紧张（无、有肝脾：未触及（）压痛反跳痛：无、有（部位））胆囊：Murphy 征：阴性阳性叩诊：肝浊音界：（存在缩小消失）其他移动性浊音（无、有消失））））订听诊：肠鸣音：（正常亢进气过水音：（无、有血管杂音：（无、有减弱线直肠肛门：未查外生殖器：未查正常正常异常异常异常异常（畸形（畸形））医疗表格统一编号×-××脊柱和四肢：脊柱：正常四肢：正常鹤岗市红十字医院外中西医药科住院记录（四）姓名：病案号：神经系统：肌萎缩：无、有（部位肌张力：正常异常（腹壁反射：（正常减弱消失））肢体瘫痪：无、有（左右）肌力（0-5）：上下）肱二头肌反射：左（正常 ↑ ○ ↓）右（正常 ↑ ○ ↓）肌腱反射：左（正常 ↑ ○ ↓）右（正常 ↑ ○ ↓）跟腱反射：左（正常 ↑ ○ ↓）右（正常 ↑ ○ ↓） Hoffman 征：左（阳性 Babinski 征：左（阳性 Kernig 征：左（阳性阴性）阴性）阴性）右（阳性右（阳性右（阳性阴性）阴性）阴性）装其他：中医主证：舌象：舌质：其他：脉象：舌苔订辩证分型：线治疗原则：方药：辅血常规：RBC：血型：尿常规：乙肝九项：助 WBC：出凝血时：检查医疗表格统一编号×-××鹤岗市红十字医院中西医科住院记录（五）姓名：病案号：心 B 其电：超：它：病历小结装订临床确定诊断：中医诊断：临床初步诊断：中医诊断：线西医诊断：西医诊断：医师：（签名）年月日医师：（签名）年月日注：医师签字前添加职称，右侧由经治医师签名，左侧由上级医师签名。

CRF病历记录表格模板

-下次随访日期：__________________
-随访内容：____________________
以上是一个简单的CRF病历记录表格模板，根据实际需要可以进行修改和补充。确保所有信息填写准确和完整，以便医疗工作者能够更好地了解病人的情况和做出合适的治疗决策。
CRF病历记录表格模板
个人信息
姓名
性别
年龄
住院号
就诊日期
主诉和现病史
主诉：_________________________
现病史：_____பைடு நூலகம்_________________
体格检查
-体温：______℃
-血压：______/______ mmHg
-心率：______ bpm
-呼吸频率：______次/分钟
-体重：______ kg
-身高：______ cm
其他体格检查：___________________
实验室检查
类别
检查项目
检查结果
参考范围
血常规
血红蛋白
白细胞计数
血小板计数
生化指标
血糖
肝功能指标
肾功能指标
血脂指标
电解质
影像学检查
类型：_______________________________
结果：_______________________________
诊断
_______________________________
治疗方案
-药物治疗：____________________
-手术治疗：____________________
-其他治疗：____________________
随访计划

完整版流行病学调查表格

附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。

标准表格病例模板

表格式住院病历门诊号住院号姓名性别年龄职业民族婚姻出生地工作单位现住址电话入院日期年月日记录日期年日时病史叙述者可靠程度病史主诉现病史既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史输血史食物药物过敏史无有过敏原：临床表现；外伤史手术史系统回顾(有打√无打0。

阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) 呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地从事何种工作地方病地区居住情况冶游史嗜烟(无有)约----年，平均----支／日。

戒烟(未已)约----年嗜酒(无偶有经常) 约----年，平均----两／日其他：婚姻史结婚年龄配偶情况月经史和生育史初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则) 妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情：(有／无)子个女个家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查生命体征体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压／mmHg 体重kg 一般状况发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫( ) 步态：正常不正常( )神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布)皮下出血：无有(类型及分布)毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度) 肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目) 其他：淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)头部头颅大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)其他异常：压痛包块凹陷(部位)眼眉毛：稀疏(无有) 脱落(无有) 倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)瞳孔：等圆等大不等左——mm，右——mm对光反射:正常迟钝(左右) 消失(左右)近视力：视力表阅读视力(左右)其他：耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)乳突压痛：无有(左右) 听力粗试障碍：无有(左右) 鼻外形：正常异常( ) 其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀分泌物)舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中向左右偏斜)齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿十龋齿十义齿十扁桃体：无肿大肿大(左I。

病例表格

CT 检查号：佳木斯市东方医院CT 检查报告单病案号：姓名：性别：年龄：科别：病室：检查部位：检查日期：年月日造影方式：碘过敏试验：扫描次数：层面：层面厚度：照片数目：CT 所见：诊断印象：报告医师签名报告日期年月日医疗表格统一编号科别：姓名：临床诊断：佳木斯市东方医院心电图报告单病案号：性别：年龄：病房：床号：门诊号：心电图号：检查摘要：脉搏：次/分血压：mmHg 电解质：最近 2 周曾用洋地黄总量及其他主要药物：心律：心房率：心室率：心电轴：心动周期：（R-R）次/分 R-R 间期：次/分 Q-T 间期：心电位：秒检查时体位：秒 QRS 时限：秒秒 Q-U 时限：时钟转位：心电图特征：心电图诊断：医师签字：报告日期：年月日第页医疗表格统一编号佳木斯市东方医院病情危重通知书科别：病案号：尊敬的患者亲属（被委托人）：您好！您的家人（委托人）现在我院科住院治疗，诊断为目前病情，处于状态，病情随时可能恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，特此告知，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减少到最低，病危期间如果患者出现紧急情况，医疗将采取抢救所必需的治疗手段，使用抢救所必需的仪器设备，药品等情况，不能事先征得您的同意，如您有特殊要求请在接到通知后 24 小时内尽快向我院提出书面告知。

您对上述告知情况充分了解并无疑义时请予以签字。

主管医生签字：被告知人签字：与患者关系：病危告知时间：年月日时分医疗表格统一编号科别：佳木斯市东方医院麻醉同意协议书病案号：姓名：性别：年龄：病室：床号：术前主要诊断及合并症诊断：拟行术式：拟行麻醉：预定手术日期：年月日手术麻醉过程中可能发生的麻醉意外及并发症1、病人对麻醉药的特异反应和过敏（或高敏）反应，可导致病人发生休克，急性肝肾功能衰竭，甚至呼吸心跳停止。

2、麻醉药可引起支气管痉挛，呼吸恢复延迟，心脑血管意外等。

医院感染病例登记表

凤庆县人民医院
医院感染病例登记表
一、基本情况
住院号：科室：姓名：床号：床
性别：男女年龄：岁月日主要疾病诊断：
入院日期：年月日出院日期：年月日住院天数：天
手术日期：年月日切口类型：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ
疾病转归：治愈/好转/未愈/死亡
二、医院感染情况
感染日期：年月日
感染部位：
上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔、心脏瓣膜的心内膜炎（包括人工心瓣膜）、心肌炎或心包炎、血管相关性感染、败血症、输血相关感染、感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹（盆）腔内组织感染、腹水感染、细菌性脑膜炎、脑室炎颅内脓肿（包括脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等）、椎管内感染、泌尿系统、表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染、皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、烧伤感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、婴儿脓胞病、关节或关节囊、骨髓炎、椎间盘感染、外阴切口、阴道穹窿部、急性盆腔炎、子宫内膜炎、男女性生殖道及其它感染、口腔、其它部位：
感染与原发病的关系:无影响/加重疾病/直接死亡/间接死亡
医院感染危险因素：
中心静脉插管有（相关性：有/无）无泌尿道插管有（相关性：有/无）无
使用呼吸机有（相关性：有/无）无气管插管有（相关性：有/无）无
气管切开有（相关性：有/无）无免疫抑制剂有（相关性：有/无）无
抗肿瘤化学治疗有（相关性：有/无）无放射治疗有（相关性：有/无）无
使用肾上腺皮质激素有（相关性：有/无）无
医院感染培养标本：
注：对照化验单结果，只需在耐药（R）抗菌药物名称下打“√”
调查者：调查日期：年月日。

标准表格病例模板

住院病历门诊号住院号姓名性别年龄职业民族婚姻出生地工作单位现住址电话入院日期年月日记录日期年日时病史叙述者可靠程度病史主诉现病史既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史输血史食物药物过敏史无有过敏原：临床表现；外伤史手术史系统回顾(有打√无打0。

阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过) 呼吸系统咳嗽咳痰咯血喘息胸痛呼吸困难循环系统心悸活动后气促下肢水肿心前区痛血压增高晕厥消化系统食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸泌尿生殖系统腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿阴部瘙痒阴部溃烂造血系统乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛内分泌与代谢系统食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地从事何种工作地方病地区居住情况冶游史嗜烟(无有)约----年，平均----支／日。

戒烟(未已)约----年嗜酒(无偶有经常) 约----年，平均----两／日其他：婚姻史结婚年龄配偶情况月经史和生育史初潮岁每次持续天末次月经日期绝经年龄岁周期天经量(少一般多) 痛经(无有) 经期(规则不规则) 妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情：(有／无)子个女个家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查生命体征体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压／mmHg 体重kg 一般状况发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫( ) 步态：正常不正常( )神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布)皮下出血：无有(类型及分布)毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度) 肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目) 其他：淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)头部头颅大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)其他异常：压痛包块凹陷(部位)眼眉毛：稀疏(无有) 脱落(无有) 倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)瞳孔：等圆等大不等左——mm，右——mm对光反射:正常迟钝(左右) 消失(左右)近视力：视力表阅读视力(左右)其他：耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)乳突压痛：无有(左右) 听力粗试障碍：无有(左右) 鼻外形：正常异常( ) 其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀分泌物)舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中向左右偏斜)齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿十龋齿十义齿十扁桃体：无肿大肿大(左I。

完整版病例报告表(CRF表)

XXXX临床研究病例报告表受试者姓名拼音缩写：|__|__|__|__|受试者编号：|__|__|__|__|__|研究者签名：________________主要研究者：XX 教授申办单位：XX医院正式填表前，请认真阅读以下说明填表说明1.参加本研究的人员均需经过GCP培训，并充分阅读了解本试验方案及相关资料，严格按方案执行，并如实填写。

2.已入选的受试者，不论是否剔除或淘汰，都需要填写病例报告表。

3.填写务必认真.准确.清晰.如实，不能随意涂改，如填写确有错误，修改时不能涂黑或使用涂改液，应将填写错误的数据用横线居中划出，在旁边写上正确的数据，并由临床试验负责医师在修改处签名.注明日期。

例如：10 20 刘明请在各选择项□内划“×”，在|_|填写相应的数字，所有栏目内应填写，在____填写文字。

选用钢笔或签字笔用力填写表格，以便第三份亦能看清。

为防止复写至一下页，请在填写时用垫板衬在下一页前。

5.患者姓名拼音缩写需填满四格，ND，具体用药剂量和时间不明请填写NK。

7.严格观察和如实填写不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间.严重程度.持续时间.采取的措施和转归。

临床研究过程中发生的任何严重不良事件，必须立即报告协办单位.临床研究负责单位主要研究者和伦理委员会。

严重不良事件报告单位报告单位联系人联系电话XX医院伦理委员会XXXX国家食品药品监督管理局注册司-0/32/42/20筛选期签署知情同意书知情同意书签署日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日访视日期：20|__|__|年|__|__|月|__|__|日人口学资料肿瘤诊断肿瘤手术史是否有肿瘤手术史□是□否化疗史是否有化疗史（包括新辅助治疗和辅助治疗）□是□否#：1=辅助治疗，2=新辅助治疗，3=系统治疗史：1=阿霉素；2=表阿霉素；3=异环磷酰胺；4=达卡巴嗪5=美司钠；6=恩度；9=其它*：若因疾病进展而换药，需记录进展影像学依据；若不耐受，需记录发生的不良反应和严重程度。

[CaseReportForm]CRF表格范本

□受试者编号：人体生物等效性试验病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写：□□□□试验结束：□完成□退出研究医师：试验开始日期：年月日试验结束日期：年月日试验单位：申办单位：填表说明在正式填表前，请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明1.筛选合格者填写正式病例报告表。

2.病例报告表应用圆珠笔用力填写（由申办单位统一提供）。

3病例填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。

举例：58.6 56.8 LGW05－02－12。

4.患者姓名拼音缩写四格需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每一个字的首字母。

举例：张红5.所有选择项目的□内用√标注。

如：√。

表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。

6.因故未查或漏查，请填写“ND”；具体用药剂量和时间不明，请填写“NK”；不适用请选“NA”。

7.期间应如实填写不良事件记录表。

记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

如有严重不良事件发生（包括临床试验过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位南京市鼓楼医院国家药物临床试验机构伦理委员会及申办者。

临床试验流程表筛选期记录研究医师（签名）：日期:200□年□□月□□日复核人（签名）：日期:200□年□□月□□日筛选期记录研究医师（签名）：日期:200□年□□月□□日复核人（签名）：日期:200□年□□月□□日实验室检查研究医师（签名）：日期:200□年□□月□□日复核人（签名）：日期:200□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第一阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ：□参比品R ：□生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation研究医师（签名）：日期: 200□年□□月□□日复核人（签名）：日期: 200□年□□月□□日开始禁食时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分第二阶段记录□□□□年□□月□□日供试制剂：受试品T ：□参比品R ：□生命体征Vital Signs临床观察记录Clinical Observation研究医师（签名）：日期: 200□年□□月□□日复核人（签名）：日期: 200□年□□月□□日合并用药（CONCOMITANT MEDICATION）无有如有请填写下表注：*如试验结束后继续用药，请在□内划√实验室复查注：实测值判定：1正常，2异常但无临床意义，3异常且有临床意义，4未查研究医师（签名）：日期:200□年□□月□□日复核人（签名）：日期:200□年□□月□□日不良事件记录表不良事件与试验用药的相关性评价标准表肯定有关很可能有关可能有关可能无关肯定无关与药物有合理时间顺序＋＋＋＋—为已知的药物反应类型＋＋＋——停药后反应减轻或消失＋＋±±—再次给药后反应复出现＋？？？—无法用其他原因来解释＋＋±±—研究医师（签名）：日期:200□年□□月□□日复核人（签名）：日期:200□年□□月□□日严重不良事件（Severe Adverse Event）记录表严重不良事件□有□无研究医师（签名）：日期:200□年□□月□□日复核人（签名）：日期:200□年□□月□□日试验完成情况总结下列两项中，仅选一项□受试者完成本项研究（完成日期：200□年□□月□□日）□受试者从本研究中退出（退出日期：200□年□□月□□日）如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因：退出试验的原因（选择一个）：□不良事件（请记录于不良事件页）□不符合入选/排除标准请注明：_________________________________________________ □体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页）□违背方案请注明：_________________________________________________ □撤回知情同意□其它请注明：研究医师（签名）：日期:200□年□□月□□日复核人（签名）：日期:200□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明主要研究者审核CRF声明临床试验监查员审核CRF声明。

医院病例记录表

医院病例记录表病例编号：____________________患者信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________联系电话：____________________地址：____________________主诉：患者主诉：____________________现病史：患者目前的症状和疾病情况：____________________既往史：1. 过去的疾病史：____________________2. 手术史：____________________3. 过敏史：____________________家族史：与患者有关的家族疾病史：____________________个人史：2. 吸烟史：____________________3. 饮酒史：____________________4. 药物使用史：____________________体格检查：1. 一般情况：____________________2. 体温：____________________3. 血压：____________________4. 心率：____________________5. 呼吸频率：____________________6. 体重：____________________7. 身高：____________________辅助检查：1. 实验室检查：____________________2. 影像学检查：____________________初步诊断：基于患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史以及体格检查和辅助检查结果，初步诊断为：____________________治疗计划：1. 药物治疗：____________________3. 物理治疗：____________________4. 康复计划：____________________随访计划：1. 随访时间：____________________2. 随访内容：____________________医生签名：____________________日期：____________________注意事项：1. 本病例记录表仅供医务人员参考，不得用于其他非医疗目的。