儿科合理用药8

• 半岁以内婴儿发热一般不使用退热药选用物理 降温，如松开包被，洗温水澡等。 • 患儿拒绝口服药物时，退热栓剂用来塞肛门， 由肠道吸收，退热效果迅速，非常方便，但要 注意要小剂量给药，切忌反复多次使用退热过 度，引起体温陡降或腹泻。
2、选择适当给药途径
（1）口服给药：最方便、最经济、最安全，口 服给药的吸收可受许多因素的影响，刺激性药 物可引起恶心、呕吐；易被胃酸或消化道酶破 坏的药物不能口服给药；食物可影响药物吸收； 受pH与肝首过作用的影响
（2）口腔给药：口腔粘膜由脂质构成，能允许脂 溶性药物通过。口腔粘膜血管丰富，药物吸收 通过颈内静脉到达心脏，不存在首过作用。有 舌下给药与颊粘膜给药 （3）直肠给药：剂型为栓剂与部分灌肠剂。药物 从直肠下部吸收后，不经过肝脏直接进入体循 环
5、药物与哺乳
• 长期应用甾体化合物激素、避孕药、利尿剂、水 杨酸盐对婴儿有害 • 而青霉素类、头孢菌素类等Ｂ内酰胺类等在乳汁 中含量较低 • 无论乳汁中药物浓度如何均存在对乳儿潜在的影 响，并可能出现不良反应 • 哺乳期应用上述药物时，均宜暂停母乳喂养
儿童生理特点和用药关系
• 儿童期新陈代谢旺盛，代谢产物排泄快 • 对水、电解质调节能力差，易受外界或疾 病影响引起平衡失调 • 利尿剂可能引起低钠、低钾现象 • 低氧血症、酸中毒时可以增加异丙基肾上 腺素的毒性反应，发生室性心动过速
小儿药物代谢动力学
1、药物吸收 婴幼儿期还易发生消化功能紊 乱，注意与急慢性胃肠炎、药 物引起腹泻区别
对危重病儿，为及时达到有效 血药浓度，宜用注射方法给药
2.药物分布 • 影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙 比例、药物与蛋白质结合程度等。 • 婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能充分 与之结合，血浆中游离药物浓度增高。 • 新生儿、婴儿的血浆蛋白浓度及药物的亲和力低 于成人，在相同血药浓度时游离药物浓度增加， 作用增强，对具有高血浆蛋白结合率的药物尤应 注意，例如苯妥英钠等。
• 药物的多种作用
药物的选择
• 相互作用：药物与药物、食物、添加剂之间。同 服2～5种发生率约19％，6种以上可达80％以上 • 药物风险分析：对药物的有效性与安全性，特别 是缺乏儿科用药资料的新药要作风险分析
• 药源性疾病：发病率约占常规疾病的8％，药疗
事故约占医疗事故的30％
什么算是好药？
高效、低毒 经济、方便
5、药物与哺乳
• 乳汁中分泌量较高的药物有喹诺酮类、四环素 类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等。 • 卡那霉素、异烟肼有可能引起婴儿中毒。 • 巴比妥类、苯妥英钠、扑痫酮、溴化物、地西 泮、水合氯醛等长期应用对婴儿有害。 • 抗甲状腺激素药物、抗凝剂、放射性药物、麦角 制剂、锂制剂、抗癌药、汞剂等，在乳汁中浓度 高，哺乳期应禁用。
3、药物代谢 • 新生儿和婴儿肝脏葡萄糖醛酸含量少，氯霉素引 起灰婴综合征是血中原形氯霉素浓度升高。 • 新生儿、婴儿体内含有较多的胎儿血红蛋白易被 氧化成高铁血红蛋白，而在新生儿、幼儿高铁血 红蛋白还原酶活性低，使用具有氧化作用的药物 如硝基化合物、氯丙嗪、磺胺等，均可能引起高 铁血红蛋白血症。 • 酶活性婴幼儿期达成人水平。
（7）呼吸道给药：经肺泡毛细血管吸收，吸收面 积大、速度快，麻醉药与哮喘治疗
（8）其他：椎管内注射，动脉注射，透皮给药
3、严格掌握用药剂量
• 以经验用药为主 • 儿童机体发育不够成熟，个体差异大 • 儿童用量=儿童剂量×体重
• 体重的估算：1～6月（g）=3000g（出生时体重） +月龄×600g；7～12月=3000g（出生时体重）+月 龄×500g；1岁以上=年龄×2+8
儿科合理用药
湖南省儿童医院 钟 燕 E-mail:zhongyan@
开院时
医院外景
讲座者简介
• • • • • • • 钟燕教授，主任医师，研究生导师 湖南省儿童医院儿童保健所所长 享受国务院政府特殊津贴专家 中华预防医学会儿童保健专业委员会委员 中国心理卫生协会儿童健康专业委员会委员 中国实用儿科杂志编委 湖南省医学会常务理事、微量元素与健康专业委员 会主委 • 湖南省妇幼保健与优生优育协会发育行为儿科专业 委员会主委
5、药物与哺乳 • 母乳是新生儿的理想食物 • 大多数药物均能从母亲血浆转移到乳汁中 • 虽然母乳中药物浓度不高，但新生儿肝、肾功 能相对不健全，有可能发生药物蓄积 • 新生儿血浆中蛋白浓度较低，没有足够的血浆 蛋白与药物结合，游离药物浓度相对较高
• 给哺乳母亲用药前，必须考虑药物对婴儿安全 的影响 • 母亲用药期间最好考虑暂时人工喂养
选出经济高效的药 物和治疗方案，指 导合理用药，某一 治疗方案可有四种 结果：
①疗效提高、成本降低 ②疗效降低成本增加 ③疗效降低成本也降低 ④疗效最高成本也增加
显然①应采纳，②应放弃，③与④要权衡所得与 所失决定取舍。还应考虑患者意愿和伦理道德
• 成人资料不一定适用于婴幼儿，新生儿，早 产儿，国外儿童资料不一定适用于中国儿童
小儿药物代谢动力学
1、药物吸收 吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体 情况和用药途径。 • 新生儿胃酸较成人低，能影响对酸不稳定的药物。 • 胃容积1岁时达40mL/kg左右，但仍小于成人 • 6～8个月胃肠蠕动活跃，胃排空时间较新生儿缩短 在十二指肠吸收的药物吸收时间快于新生儿，但仍 比年长儿和成人慢
药物治疗是儿科治疗学的基本方法，根据患 儿情况与病情选药用药
合理用药是药物治疗的关键，随着循证医学 （Evidence-besed Medicin）和循证药学 （Evidence-besed Pafmacy）概念的引入， 合理用药正在不断提高
儿科临床合理用药的三个方面 （1）获得最佳临床治疗效果 （2）最低的药物不良反应 （3）最经济的药物利用
4、药物消除 • 排泄器官有肾、肺、肝脏及某些腺体,主要 经肝肾排泄 • 儿童尤其是新生儿，肾血流量较低，滤过 率仅为成人的20%～30%， 3～5 个月才达 成人水平 • 肾小管分泌及重吸收差，需7个月达到成人 水平 • 肾小管泌酸能力低，尿ph高，影响了碱性 药物排泄
4、药物消除 • 新生儿由于肾小管载体分布密度不及成人，消除 速率较慢，如速尿，血浓度比成人高。 • 地高辛、庆大霉素主要经肾小球滤过排泄，新生 儿清除减慢，易发生肾毒性。 • 婴幼儿期肾小球滤过率、肾血流量和肾小管排泌 功能6～12个月可达成人水平。 • 肾脏重量婴幼儿期为0.7%，1～2岁0.74%，略高于 成人的0.42%。消除速率较成人快，使不少药物 t1/2短于新生儿，如茶碱新生儿t1/2为13～26h， 幼儿为4.6h，成人为5～10h
（4）静脉注射：药物直接进入体循环，可 准确调节剂量，适用于急救，但较易发生 不良反应。油剂或不溶性药物不能静脉注 射
（5）肌肉注射：水溶性药物很快吸收，其 吸收与局部血流量有关，可注射中等容量 药物，但不宜注射矿物油剂
（6）皮下注射：水溶液易吸收，也可用混悬液。 不宜用大容量药液，吸收与局部血流量有关
儿童生理特点和用药关系
• 注意药物是否影响儿童听力、 注意力、营养吸收 • 长期用药是否影响生长发育， 如含激素的药物 • 易产生各种误入气管或误用药 品等意外中毒，必须注意用药 安全
1、严格掌握适应症
• 儿童组织器官尚不成熟，生理功能尚不完善， 抵御外界侵袭的能力极弱
• 精心挑选疗效确切、安全、不良反应小、服用 方便、价格低廉的药物 • 特别注意对中枢神经系统、肝、肾功能有损害 的药物，尽可能少用或不用
儿科用药的一般原则
1.必须根据病因有针对性，对症用药，少而精
2.小儿药物剂量的计算方法，根据年龄、体 重、体表面积及成人剂量按比例换算 3.抗菌药物一般不用于预防 4.儿科剂量视年龄甚至日龄而定
5.严密观察药物的疗效与不良反应，随时调整
药物的选择
• 常规用药：掌握适应症、常规用量与用法
• 老药新用：某些用途用法发生变化，要有能 力判断
3、药物代谢 • 新生儿肝药酶系统不成熟，直到出生后8周，此酶 系统活性才达正常成人水平。 • 新生儿（特别是早产儿）在出生后8周内，对于靠 微粒体代谢酶系统灭活的药物特点敏感。 • 新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行葡萄糖醛 酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力很低，对 依靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感。
概 述
• 卫生部部长陈竺：实施基本药物制度，不仅降低 了药品费用，还能确保农村居民获得安全、低廉 的药品 • 自2009年8月正式启动国家基本药物制度以来，卫 生部先后印发了《国家基本药物临床应用指南》 等有关文件 • 国家基本药物制度相关政策逐步充实完善，出台 了国家基本药物定价、报销、采购、质量、监测 评价及乡村医生队伍建设等配套文件
2、药物分布
• 婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶 性药物在细胞外液被稀释，血浆中游 离药物浓度较成人低，而细胞内液浓 度较高。 • 体液总量：新生儿80%，1岁70%，成人 55%～60%
• 细胞外液：新生儿的45%，6个月42%， 1岁35%，成人：20%
• 水溶性药物在细胞外液浓度被稀释
2、药物分布
• 超常量或超疗程用药可引起小儿药物中毒
• 药物滥用：医生与家长都存在滥用，不仅浪 费还引发药源性疾病。最多见的有抗生素、 解热镇痛药、激素、补药、中药，还有联合 用药的滥用
剂量选择
根据用药目的，如阿斯匹林退热10mg/ （kg·次），抗风湿80-100mg（kg·d） 有范围者一般选中间值，年长儿多用下 限，年幼儿多用上限，但总剂量不得超过 成人 患儿情况，营养不良者I度减少15%-25%， II度减少25%-40%，肥胖儿酌增 不同文献剂量不同者，按照说明书或权威 性文献 新生儿剂量据日龄计算
• 新生儿脂肪含量随年龄增长而增加，幼儿脂 溶性药物分布容积较新生儿大 • 婴幼儿体液调节功能较差，注意脱水时药物 分布和血药浓度的变化 • 婴幼儿血脑屏障功能差，药物可进入脑脊液 对各类药物表现出不同反应，如吗啡类对新 生儿、婴幼儿呼吸中枢的抑制作用特别明显
3、药物代谢
• 大多数药物主要在肝脏中被肝脏内的微粒体系 统又称（肝药酶）代谢，因此肝脏是药物代谢 的主要器官 • 新生儿肝占体重2%~3%（60~80g),3个月肝约占 体重3.6%.6个月肝约占体重3.9%. 1岁4%，2岁 3.6%，约为成人的2倍 ，10岁2.6% • 幼儿药物的肝脏代谢速率高于新生儿和成人， 以肝脏代谢为主要消除途径的药物半衰期短于 成人
•
1、药物吸收
• 口服药物的吸收与胃肠道生理特点有关，婴幼儿 胃内酸度仍低于成人，3岁左右才达成人胃液pH • 新生儿肌肉部位血流量不稳定，吸收不可靠，故 新生儿多采用静脉给药途径。 • 儿童皮肤、黏膜相对较薄，吸收较成人好，尚可 经皮给药或黏膜（鼻腔、口腔、直肠等）给药， 尤其是经直肠给药较方便，依从性好。
5、注意事项
• 注意色、香、味，减少或避免婴 幼儿服药不合作 • 喂药时要耐心、仔细，防止药物 的溅洒、量取误差等引起的给药 剂量不准 • 口服给药要防止呕吐，切不能硬 灌等粗暴方法
退热药的使用
• 发热是儿童常见的症状和就医原因 • 持续高热使机体耗氧量和各种营养素代谢增加 • 可促发高热惊厥，使人体消化功能及防御感染的 能力降低 • 退热药作用：降低体温，缓解高热引起的并发症 为对症治疗，药效仅能维持数小时 • 用药原则：依据疗效及副作用。 • 最普遍使用的是布洛芬，短期使用常规剂量副作 用轻微,可作为首选退热药。
• 营养不良对药物敏感性增加，应酌情减量，Ⅰ度 减15%～25%,Ⅱ减25%～40%
4、严密观察儿童用药反应
• 防止药物不良事件发生
• 儿童应激能力较差，对药物较敏感，极易发 生药物不良事件 • 用药期间应密切观察患儿用药后的变化，以 免由于药物不良反应造成严重后果
5、注意事项
• 有些药物剂量适应幅度较大，如复方甘草合 剂；有些仅分婴儿与儿童剂量；有些与成人 一样，如甲苯咪唑 • 新生儿、婴幼儿吞咽较差，吞服片剂有困难， 可误入气管，最好给予滴剂。幼儿可给予糖 浆剂、合剂、混悬剂等液体制剂