气管插管的操作流程(修订版)

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（三）在解剖标志引导下用 喉镜暴露声门裂 4、保护口唇： 随手将右手拇指伸入病人口腔， 同时用食、中指提起下颌，更好 地开放气道；然后用拇指和食指 交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇 牙齿。
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5、喉镜置入口腔： 术者左手持弯形喉镜 (握持手 势须正确)，沿右侧口角垂直进入 口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜 移至口腔正中线上。喉镜必须居中， 否则将导致声门裂暴露得不好。 喉镜进入口腔后，术者右手不 需再保护口唇，应及时将右手移至 病人前额，用虎口往下压额头。
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气管插管术是建立通畅呼吸道 的简捷有效方法，除全身麻醉外， 在许多危重病人的抢救中，为有效 进行机械通气，清除气管内痰液或 血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道 梗阻创造了先决条件。气管插管所 建立的人工气道，成为病人身上最 重要的一条“生命线”。
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根据CPR`2000国际指南，气 管插管术是建立人工气道的“金 标准”；但不是唯一的金标准， 还有其他方法可以临时代替，如 无创性氧气面罩、喉罩通气道、 紧急环甲膜穿刺等；然而气管插 管仍旧是唯一最可靠的方法。
（一）经口或经鼻插管法：
经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受 性较好。
（二）明视或盲探插管法：
弯型喉镜 1.明视 直型喉镜 纤支镜引导
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导管盲探 2.盲探 手指探触 逆行引导
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五、有关的解剖学知识
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1、喉 头
1、摆好体位： 病人仅需取“去枕平卧位”， 简单方便，不用采取传统的“经典 式”或“修正式”体位； 而术者站立于病人的头顶部， 两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往 下沉，视线与喉轴线平行。
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2、开放气道： 术者用双手托病人双下颌（大拇 指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔 检查并清除口腔内异物；插管全程应 始终保持病人头后仰，显露喉结。 3、必要时(指病人有心跳时)，采用面 罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱 发病人心搏骤停。
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（二）缺点
1、需要专业的解剖、生理学知识和 专门的培训； 2、气管导管存在折屈不通、插管过 深或导管脱出的危险； 3、插管可引起较多的并发症，如因 操作不当即刻引起的并发症、导管 存留期间的并发症，以及拔管后即 刻或延迟性发生的并发症等
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四、气管插管方法学分类
（七）保持呼吸道畅通
13、气管插管成功后，应随时吸 痰、湿化和护理，始终保持人 工气道畅通；吸痰和湿化的方 法要正确，注意无菌操作。
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14、最后连接好人工正压通气装 置，主张先用复苏球囊手动捏皮 球，而不要急于接人工呼吸机； 待使用复苏球囊抑制掉病人自主 呼吸，并调节好呼吸机参数试运 行无误以后，再过渡到人工呼吸 机进行机械通气
1、喉头水肿； 2、急性喉炎； 3、升主动脉瘤； 4、在心肺复苏时没有绝对禁忌 症。
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三、气管插管的优缺点
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（一）优点
1、保持呼吸道通畅，防止误吸； 2、保证人工气道密闭不漏气，便于 人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式 管理，顺利并有效地行正压通气； 3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。
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2、气 管
相当于颈7~胸5椎体前面，全长 约为10~14cm，上连环状软骨、下止 隆突；前壁由16~20个气管软骨环组 成，后壁为肌肉层，迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤 其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷 走心脏反射而致心搏骤停。
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表1. 气管各部位的长度和内径（cm）
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（一）插管前物品准备
1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯） 2、气管导管（检查套囊是否完好） 3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）
把导管管芯插入气管导管，保持导管正常的曲 度。必要时，管芯还起类似“曲棍球”的方法 来重塑气管导管，使其易于进入上咽喉部。
4、10ml注射器（用于套囊充气） 5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）
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7、上提喉镜暴露声门裂： 待喉镜尖端抵达会厌谷后，即须 向前上方用力提喉镜 (沿45°角的 合力），此时决不能以病人的牙齿 为支点去撬门牙(可下压喉结)。 用力上提喉镜即可使会厌随之 而抬起，暴露其下方的声门，立马 见到左、右声带及其之间的裂隙。
12、确定导管在气管内以后再进行固 定，顺序为先内再外而固定：
（1）内固定——往套囊内充气5~10ml左 右，具体充气量可观察小气囊的张力； （2）外固定——然后用两条胶布十字交 叉，将导管固定于病人面颊部；第一条 胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后， 再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。
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3、左右支气管
右支气管总长2cm，与气管构 成20~25°角，内径较粗，易误入 左支气管总长5cm，与气管构 成40~50°角，异物相对不易进入
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4、上呼吸道三轴线
①口轴线 —— 去枕平卧，头低位 （直角） ②咽轴线 —— 头部抬高（抵消） （锐角） ③喉轴线 —— 头部后仰（必须）
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插管过程可能遇到的问题
• 如果在调整好喉镜镜身位置后，不能观察到声带 或会厌，可能是由于镜身插入太深或未能将其精 确地放置于正中线所致。慢慢地在正中线退出镜 身，经常可以使声带或会厌跃然出现于视野中； • 用你的右手处理好喉头，或者让助手给喉头施加 一个稳定的向后、向上、向右的压力（此称之为 BURP动作），这样也可以更便于观察声带；此 外，也能更好的探索咽喉管道，同时感受一下自 己进喉镜的深度，做到心中有数。
11、尽管是在明视下插入导管，为确 保万无一失，仍必须同时采用两种 方法确定导管是否在气管内：
（1）出气法——按压病人双侧胸部，听 和看导管开口是否有温热气流呼出； （2）进气法——挤压复苏球囊，观察两 侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼 吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。
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Fra Baidu bibliotek （六）确定后妥善固定导管
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9、拨出管芯后再前进到位： 待导管通过声门裂1cm后，拨出 管芯再前进，不允许带着管芯插到 位。准确的插管深度为：成人再送 入5cm（小孩2~3cm），即声门裂 下6cm；此时套囊已完全通过声门 裂，而导管顶端距离气管隆突至少 有2cm（经X光胸片证实）。 10、调整好插管深度后，先放入牙垫 再退出喉镜，顺序不能颠倒。
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6、牙垫与胶布（用于外固定导管） 7、吸引装置及吸痰管（随时可启动） 8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气) 9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念） 10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好） 11、插管钳和喷雾器（必要时） 12、纤支镜（必要时）
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（二）摆放体位与开放气道
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上提喉镜的三个前提条件： 只有同时满足下列三个条件， 才能做“上提喉镜”的动作—— （1）喉镜必须居中； （2）喉镜必须在会厌的上方； （3）喉镜尖端必须抵达会厌谷。
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（四）直视下插管并调整深度
8、直视下插入气管导管： 右手以握毛笔手式持气管导管 (握持部位在导管的中后1/3段交界 处），斜口端朝左对准声门裂，沿 着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导 管；轻柔旋转导管，使其顺利地一 次通过声门裂进入气管内。
（一）喉镜
1、弯型喉镜：
放在会厌的上方抬会厌，暴露声门 裂时不会损伤到会厌；
2、直型喉镜：
放在会厌的下方挑会厌，暴露声门 裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。
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（二）气管导管：
①Portey导管 ★ ②Parol导管 ③Murphy导管 ④ Tovell导管 ⑤支气管导管 ⑥气管切开导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透X光 塑胶化的聚氯乙烯制成 有侧孔 内含螺旋金属丝 仅用于肺手术时单肺通气 银制（无套囊） 聚氯乙烯（带有套囊）
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喉头位于颈4 ~ 5椎体前面，为 气管的入口，起调节和维持呼吸及 胸腔内压力作用，也是发音的主要 器官；由9块软骨及其附连的韧带 和9条肌肉组成。 喉头的重要结构包括会厌、声 门裂和环甲膜三部分：
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（1）会厌—— 位于喉头上方的半月 形软骨盖，覆盖气管入口，平时处 于半开合状态以便随时呼吸，但正 好遮挡住其下方声门裂的视线，直 视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气 管入口防止呛水。
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表2. 成人气管插管的实用数据(mm)
管径与深度
男
女
平均
导管管径（内径） 7.5~9.5 6.5~8.0 8.0±1 导管管号（英制） 32~40# 28~34# 34±4# 插管深度(距门 齿)
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180~23 160~21 200±2 0 0 0
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七、经口明视下的 插管方法与步骤
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• 助手可以轻轻地牵拉患者唇及颊的右侧缘，增加 声门的可视度。 • 如果你仍不能清晰地看到声带，助手应轻轻地缓 解环状软骨的压力，因为此压迫有时会影响到观 察。 • 总之，在尝试气管插管前，你应当总是尽可能使 声带调节到最佳的观察视野。
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（五）确定导管是否在气管内?!
气 管 插 管 操作流程
经口明视下插管法(修正版)
临沂市沂水中心医院
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只有呼吸道畅通(即开放气道)， 才有可能进行有效的人工辅助通气。 无论是抢救重度外伤还是内科危重病 人，首要措施就是保持呼吸道畅通； 尤其在心肺复苏的过程中，无论是基 础生命支持（第一个ABCD）还是高 级生命支持（第二个ABCD），排在 第一位“A”的始终是开放气道。
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（2）声门裂—— 左右声带之间的裂 隙，为气管开口的标志；借助喉镜 抬起会厌后，即可在明视下显露， 声门裂暴露得越好则插管越顺利。 声门裂的前2/3由膜性真声带构成， 后1/3由杓状软骨声带突构成。
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（3）环甲膜—— 甲状软骨前下缘与 环状软骨之间的膜状韧带，结构十 分薄弱。其重要解剖意义在于，如 果病人因异物卡喉或喉头水肿造成 严重窒息，来不及气管插管或无法 气管插管时，可立即实施紧急环甲 膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困 难，取得立竿见影的神奇效果。
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一、气管插管的适应症
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1、各种全麻手术；
2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如 腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、 压迫气管、极度肥胖等；
3、呼吸功能不全，呼吸衰竭、呼吸肌 麻痹、需接人工呼吸机； 4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。
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二、相对禁忌症
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（八）特别提示
1、气管插管要求动作熟练、 快速紧凑，时间在60秒钟内 完成（不包括插管前的物品 准备）。如果是参加比赛或 操作考核，需要用秒表计时， 在60秒的基础上每提早或延 迟1秒钟，给予相应的分值 （如0.2分）加分或减分。
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2、如果气管插管失败或不顺利， 应立即停止插管、退出喉镜和 导管，不要再盲目地去乱捅； 必须马上改为面罩给氧，一分 钟后再次尝试；以免因插管时 间过长，造成病人心搏骤停， 或者喉头被捅水肿。第二次插 管则重新开始计时计分，不受 第一次插管时间延迟的影响。
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6、以解剖标志为引导深入喉镜： 喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第 一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉 镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在 原位上翘喉镜。 待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见 会厌 (第二标志)，喉镜始终在会厌的 上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌 谷（也就是会厌与舌根部之间的位置， 不用刻意寻找会厌根部，只要寻找到能 把会厌挑起的位置就好了，以免进喉镜 过深压住会厌，影响观察)。
三轴线平行得越好，则插管越顺利。
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上呼吸道三轴线
口轴线 咽轴线 喉轴线
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如图：
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5、气管插管的解剖标志
门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂
（第一标志） （第二标志）
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六、气管插管的必备器械